Blap de frunte

Introducere

Blapii de frunte au fost descriși pentru prima dată într-un tratat medical indian, Sushruta Samita, în aproximativ 700 î.Hr.1-3. Operația a fost efectuată de membrii unei caste de olari cunoscuți sub numele de Koomas. Necesitatea acestei operații a apărut ca urmare a practicii indiene comune de amputare a vârfului nasului ca pedeapsă pentru o serie de infracțiuni, de la jaf la adulter.4,5 Prima utilizare raportată a lambourilor frontale mediane în afara Indiei a fost făcută de Antonio Branca din Italia. Pe baza unei traduceri în limba arabă a Sushruta Samita, Branca a efectuat o reconstrucție nazală folosind lambou median al frunții în secolul al XV-lea.6,7 În secolul al XVI-lea și la începutul secolului al XVII-lea, s-au făcut puține progrese în utilizarea lambou median al frunții, deoarece chirurgia plastică și reconstructivă a căzut în dizgrație.4,5,7 Lamboul a cunoscut o revigorare în 1794, când J. C. Carpue a citit un editorial în Gentlemen’s Gazette din Londra în care descria utilizarea lambourilor pentru reconstrucția nazală.8-10 Inițial, Carpue a practicat operația cu lambou median al frunții pe cadavre. Au trecut douăzeci de ani până când a efectuat operația pe doi pacienți: El a raportat rezultatele sale de succes într-o monografie intitulată „An Account of Two Successful Operations for Restoring a Lost Nose From the Integuments of the Forehead”. Articolul său a fost difuzat pe scară largă în întreaga Europă și a servit la popularizarea operației.6,9 În anii 1830, Ernst Blausius, șeful secției de chirurgie oftalmologică din Berlin, Johann Friedrich Dieffenbach, șeful secției de chirurgie de la spitalul din München, și Natale Petrali din Milano au raportat simultan utilizări și variații ale lamboului median al frunții pentru reconstrucția feței și a nasului. Pe baza influenței lor în calitate de chirurgi respectați în marile spitale universitare europene, utilizarea și popularitatea lamboului frontal a crescut.6 La sfârșitul anilor 1830, utilizarea lamboului frontal median pentru reconstrucția nazală și facială a traversat Atlanticul atunci când J. M. Warren a efectuat operația în Statele Unite.4,11

Până la începutul anilor 1900, lamboul frontal a fost utilizat pentru a reconstrui pierderile de nas secundare bătăliei, scrofulozei, sifilisului și cancerului. Mulți chirurgi americani, cum ar fi Pancoast, Mutter, Buck, Davis și Fomon, au scris despre utilizarea lambourilor de frunte în reconstrucția nazală. S-au produs puține modificări în ceea ce privește proiectarea, utilizarea, recoltarea sau închiderea zonei donatoare a lambourilor până la apariția articolelor semnate de Kazanjian în literatura de chirurgie plastică din anii 1930. Acest chirurg plastician de pionierat a fost primul care a stabilit că alimentarea primară cu sânge a lambourilor provine din arterele supratrohleare și supraorbitale. Kazanjian a descris un lambou de frunte proiectat exact în linia mediană, permițând închiderea primară a zonei donatoare. Această modificare tehnică a redus la minimum cicatricea donatorului din frunte, care până în acel moment reprezenta principala morbiditate a operației. Înainte de modificarea lui Kazanjian, zona donatoare a lambourilor de frunte fusese fie grefată cu piele, fie lăsată deschisă pentru a se vindeca secundar prin granulație și contracția plăgii. Această practică lăsa de obicei pacientul mai cicatrizat și desfigurat decât înainte de operația de reconstrucție.12

Kazanjian a efectuat incizii de la linia părului până la un punct situat imediat deasupra nivelului unghiului nazo-frontal. Până la vremea sa, chirurgii recunoscuseră că utilizarea de lambouri frontale fără căptușeală pentru repararea defectelor nazale de grosime totală a dus în mod previzibil la contracția lambourilor și la compromiterea pasajului nazal. Conturul nasului extern s-a deformat, de asemenea, pe măsură ce căile respiratorii se contractau din cauza contracției progresive a cicatricei care se dezvolta pe suprafața inferioară a lambourilor. Ca răspuns la această situație, chirurgii au dezvoltat o serie de modificări în designul lamboului frontal pentru a obține o lungime suplimentară, astfel încât lamboul să poată fi pliat pe el însuși pentru căptușeala internă. Aceste modele au inclus lambouri orientate oblic și orizontal. Gillies13 a descris un lambou în formă de U care avea o componentă ascendentă și una descendentă, pe care a numit lambou „în sus și în jos”. Porțiunea ascendentă a lamboului a fost poziționată peste axa arterei supraorbitale pe o parte, iar porțiunea descendentă peste artera supraorbitală contralaterală. Converse14 a recoltat pielea laterală a frunții pe baza unui pedicul lung de scalp purtător de păr, care a devenit cunoscut sub numele de lambou de scalpare. Proiectele lui Gilles și Converse au evitat necesitatea de a include scalpul purtător de păr pentru a oferi o lungime suplimentară, astfel încât lamboul să poată fi pliat pe el însuși. Din nefericire, aceste modificări ale designului original al lamboului median al frunții au lăsat deformări marcate ale frunții. De asemenea, a devenit evident că plierea clapetei pe ea însăși a creat un volum mare de țesut care a dus la prăbușirea nasului. În plus, necroza parțială a porțiunii întoarse în interior era frecventă.

În anii 1960, Millard11,15 a proiectat un lambou median mare modificat al frunții, numit lambou „pescăruș”, în care extensiile laterale au fost folosite pentru a acoperi alele nazale. Inciziile pentru pediculul lamboului s-au extins sub marginea orbitală osoasă pentru a obține o lungime suplimentară a lamboului. Millard a descris, de asemenea, metode de reparare a zonei donatoare și tehnici de construire a suportului nazal, toate acestea îmbunătățind rezultatul reconstrucției nazale.

Labat7,16 a fost primul chirurg care a proiectat un lambou median al frunții cu baza centrată pe o arteră supratrohleară unilaterală. El a curbat inciziile pediculului proximal astfel încât baza lamboului să se sprijine imediat deasupra sprâncenei mediale și a canthusului pe o parte. Acest lucru a redus deformarea cutanată în picioare rezultată din pivotarea lambou și a crescut lungimea efectivă, făcând mai mult țesut disponibil pentru reconstrucție. Millard a mutat întreaga axă verticală a lamboului frontal central într-o poziție paramediană, demonstrând că lamboul poate supraviețui fără a include pielea glabelară centrală în pedicul.7 Menick a modificat designul lamboului parame-dian al lui Millard prin îngustarea pediculului.7 Acest lucru a oferit o mai mare libertate de mișcare a țesuturilor, o deformare cutanată în picioare mai mică și o lungime efectivă mai mare a lamboului.

În anii 1980, Burget și Menick17-19 au constatat că extinderea inciziilor pentru pediculul lamboului paramedian sub marginea orbitală osoasă a oferit o lungime suplimentară a lamboului. Acest lucru a evitat adesea necesitatea de a extinde lamboul până la scalpul purtător de păr pentru a obține o lungime suficientă pentru a ajunge la vârful nazal. Aceștia au observat că arteriolele terminale ale arterei supratrohleare sunt situate imediat sub derm, superficial față de mușchiul frontal. Autorii au stabilit că mușchiul frontal poate fi îndepărtat în siguranță din lamboul distal fără a afecta vascularizația pielii.1

Studiile lui Mangold, McCarthy și Shumrick au definit mai bine anatomia vasculară a frunții. În 1980, Mangold et al20 au demonstrat că alimentarea cu sânge a pielii frunții provine din artera nazală dorsală (o ramură terminală a arterei unghiulare), arterele supratrohleară, supraorbitală și temporală superficială. Fiecare dintre aceste vase asigură o alimentare primară cu sânge a unei anumite regiuni a frunții, dar toate prezintă numeroase anastomoze de interconectare. Studiile de injecție ale lui Mangold și disecțiile de cadavre au arătat că fruntea poate fi împărțită în regiuni în funcție de alimentarea vasculară predominantă a acestora (Fig. 13-1). Pe baza acestor regiuni vasculare, Mangold et al. au stabilit că lambourile frontale mediane și paramediene orientate vertical sunt alimentate în primul rând de artera supratrohleară și în al doilea rând de arterele nazală dorsală și supraorbitală. McCarthy și alții21,22 au confirmat lucrările lui Mangold în experiențe clinice cu pacienți. McCarthy și alții au injectat artera facială după ligatura arterelor supraorbitală și supratrohleară și au arătat o umplere suficientă a vasculaturii frunții pentru a alimenta lambouri orientate vertical în regiunea frunții centrale.21 Acest lucru sugerează că un lambou frontal paramedian ar putea supraviețui chiar și atunci când nu este prezentă artera supratrohleară de pe latura lambou.

În 1990, Shumrick și Smith10 au efectuat studii anatomice detaliate ale frunții, folosind tehnici de injectare cu latex, radiografie și microdisecție pentru a determina anatomia vasculară precisă a frunții centrale. Examinarea datelor radiografice a confirmat un fapt evident din punct de vedere clinic: regiunea frunții conține un sistem complicat de vase care se anastomozează între arterele unghiulare, supratrohleare, supraorbitare și temporale superficiale (Fig. 13-2). Arterele supratrohleare împerecheate se conectează între ele prin mai multe artere orizontale nenumite care traversează linia mediană. Mai mult, arterele supratrohleare au demonstrat în mod constant ramuri anastomatice cu arterele unghiulare și supraorbitare în regiunea cantalului medial. Microdisecția vasculaturii frunții a confirmat aceste constatări radiografice. S-a constatat în mod constant că artera supratrohleară iese din orbita medială superioară la aproximativ 1,7 până la 2,2 cm lateral de linia mediană și își continuă cursul vertical într-o poziție paramediană la aproximativ 2 cm lateral de linia mediană. Această poziție corespunde îndeaproape cu localizarea marginii mediale a sprâncenei. S-a constatat că artera supratrohleară iese din orbită prin străpungerea septului orbital, trecând pe sub orbicularis oculi și peste corrugator supercilii.10 Aproximativ la nivelul sprâncenelor, artera a trecut prin mușchii orbicularis și frontali și a continuat superior în țesutul subcutanat superficial. Această tranziție a arterei de la un plan tisular mai profund la unul mai superficial a fost confirmată prin examinarea histologică a secțiunilor transversale de piele a frunții la diferite niveluri. Examinările Doppler ale voluntarilor sănătoși au ajutat la confirmarea rezultatelor studiilor pe cadavre.10

Studiile anatomiei vasculare a frunții confirmă faptul că artera supratrohleară servește ca sursă de sânge axială a lambourilor frontale mediane și paramediene orientate vertical. Studiile confirmă, de asemenea, o rețea anastomotică bogată în regiunea cantalului medial. Tehnicile chirurgicale care conservă acest flux sanguin regional au permis chirurgilor să recolteze lambouri frontal paramediane bazate pe pediculi mai înguste decât cele utilizate pentru lambourile frontale mediane. Pediculul mai îngust oferă lamboului o mai mare libertate de transpoziție în jurul punctului său pivotant și o lungime efectivă mai mare. Pediculul poate fi îngust până la 1,2 cm, reducând deformarea zonei inferioare a frunții și permițând întotdeauna chirurgului să realizeze închiderea primară a jumătății inferioare a defectului donator (Fig. 13-3).7,23

.