Bilateral Ear Swelling and Erythema after Chemotherapy: A Case Report of Ara-C Ears

Abstract

Cytarabina este un antimetabolit utilizat în mod obișnuit pentru a trata tumorile hematologice maligne, în special leucemia mieloidă acută (LMA), leucemia limfoblastică acută și limfomul non-Hodgkin. Efectele adverse cutanate induse de citarabină sunt frecvente, manifestându-se de obicei sub formă de erupții morbilliforme predominant pe zona acrală, zona intertriginoasă și, într-o măsură mai mică, pe coate, genunchi, gât și urechi. Prezentarea pe urechi se numește de obicei „urechi Ara-C”, care este considerată ca fiind un subtip rar de eritem acral. Raportăm cazul unei femei thailandeze de 53 de ani cu LMA care a dezvoltat erupții cutanate induse de citarabină. Leziunile au debutat pe urechile bilaterale simetrice, pe zonele auriculare posterioare și pe frunte, urmate de extinderea la trunchi și la extremități. Prezentările clinice și constatările histopatologice au fost compatibile cu eritemul toxic al chimioterapiei. După administrarea de cetirizină 10 mg pe cale orală de două ori pe zi și de cremă de acetonidă de triamcinolon 0,1% de două ori pe zi, leziunile s-au ameliorat treptat pe parcursul a 10 zile. În mod notabil, au fost administrate două cure suplimentare de citarabină în doze mari, fără recidivă.

© 2019 Autorul (Autorii). Publicat de S. Karger AG, Basel

Introducere

Cytarabina sau arabinosida de citosină, cunoscută și sub numele de Ara-C, este un antagonist al pirimidinei utilizat pentru tratamentul malignităților hematologice, inclusiv leucemia mieloidă acută (LMA), leucemia limfoblastică și limfomul non-Hodgkin . Este un agent antineoplazic antimetabolit care inhibă faza S a ciclului celular în timpul sintezei ADN. Cele mai multe dintre efectele adverse cutanate induse de citarabină sunt reacții de hipersensibilitate de tip întârziat care apar la 1-2 săptămâni după administrarea medicamentului . Reacțiile cutanate frecvente includ erupțiile morbilliforme și eritemul toxic – care se manifestă sub formă de pete dureroase eritematoase sau plăci edematoase pe zona acrală, zona intertriginoasă și mai rar pe cot, genunchi, gât și urechi . Prezentarea care implică pavilionul urechilor este denumită în mod obișnuit „urechi Ara-C” , care este clasificată ca un subtip rar de eritem acral. Nu există dovezi clare dacă aceasta este sau nu o reacție adversă cutanată dependentă de doză, deoarece reacția a fost raportată la pacienții tratați atât cu doze mici, cât și cu doze mari de Ara-C . Majoritatea au dispărut spontan, fără a necesita tratament. În plus, complicațiile sunt rareori raportate, iar reluarea provocării este sigură. Prin urmare, diagnosticul definitiv este esențial pentru a preveni întreruperea chimioterapiei. Noi raportăm un pacient cu LMA care a prezentat urechi de Ara-C după prima expunere și care ulterior a obținut o boală stabilă la re-provocare, fără recidivă.

Raport de caz

O femeie thailandeză în vârstă de 53 de ani s-a prezentat cu pierdere semnificativă în greutate și echimoze. Hemograma completă a arătat o bicictopenie cu prezența de promielocite și mieloblaste. Evaluarea măduvei osoase a evidențiat 30% de celule blastice care erau pozitive pentru CD34. Ulterior, a fost diagnosticată cu LMA cu mutații bialelice ale genei CCAAT/enhancer binding protein α (CEBPA). A fost administrată chimioterapie de inducție care a fost compusă din citarabină 160 mg pe zi (100 mg/m2/doză, zilele 1-7) și idarubicină 19 mg pe zi (12 mg/m2/doză, zilele 1-3). În a 6-a zi de administrare a chimioterapiei, a dezvoltat erupții cutanate pruriginoase, fără scuame, pe frunte, ambele urechi și zonele auriculare posterioare. Leziunile au progresat treptat către alte regiuni ale corpului ei (de ex, trunchi, brațe, picioare) fără afectare mucoasă sau palmoplantar (Fig. 1).

Examinarea dermatologică a evidențiat multiple papule eritematoase cu mâncărimi, parțial albibile, de culoare eritematoasă până la roșu închis, coalescente în plăci și peteșii pe frunte, ambele urechi și zona auriculară posterioară (Fig. 1). Leziuni similare au fost observate și pe trunchi și extremități. Restul examinărilor nu au fost remarcabile.

Constatările histopatologice au evidențiat infiltrație celulară perivasculară și perifoliculară superficială și absența infiltrației periecrine, alterarea vacuolară a stratului celular bazal și keratinocite necrotice dispersate în epidermă. Infiltrarea celulară inflamatorie a fost compusă în principal din limfocite, cu puține eozinofile și rare keratinocite necrotice împrăștiate (Fig. 2). Aceste constatări au fost în concordanță cu diagnosticul de eritem toxic al chimioterapiei.

În urma diagnosticului, a fost tratată cu cetirizină 10 mg pe cale orală de două ori pe zi și aplicarea de cremă de acetonidă de triamcinolon 0,1% de două ori pe zi. La ziua 10 de urmărire, leziunile s-au ameliorat treptat. Erupțiile s-au rezolvat cu pete postinflamatorii eritematoase până la maronii (Fig. 3). La o lună de urmărire, toate leziunile au avut o rezoluție completă, fără formarea de cicatrici. Pacientul a fost apoi tratat cu doze mari de citarabină de 3 g pe zi (2 g/m2/doză) timp de încă două cicluri, fără recurență a reacțiilor adverse cutanate.

Discuție

Raportăm un caz rar de prezentare a urechilor cu Ara-C, care este o variantă de eritem toxic al chimioterapiei. Aceasta a dezvoltat erupții cutanate pruriginoase, fără scuame, pe frunte, ambele urechi și zonele auriculare posterioare după ce i s-a administrat citarabină. Datele clinice complete, inclusiv morfologia caracteristică, distribuția și cronologia expunerii la medicament au confirmat diagnosticul. Eritemul toxic al chimioterapiei, inclusiv urechile cu Ara-C, apare de obicei la 2 zile până la 3 săptămâni după administrarea agenților chimioterapeutici . Astfel, citarabina este considerată a fi cel mai probabil medicamentul responsabil pentru aceste erupții, deoarece este evidentă o relație temporală între caracteristicile clinice și administrarea de medicamente specifice. Mai mult, erupțiile cutanate au dispărut în mod remarcabil, în a zecea zi, după ce acest medicament vinovat nu a mai fost administrat. Constatările histopatologice au exclus alte cauze posibile – vasculită leucocitoclastică, sindrom Sweet, leucemie cutis sau infecție diseminată. Caracteristicile histopatologice ale eritemului toxic indus de citarabină relevă în mod obișnuit infiltrate limfocitare rare, spongioză, extravazare de globule roșii și dismaturație . Ruben et al. au raportat că dermatita spongioasă a fost găsită în 33%, urmată de dermatită perivasculară, dermatită neutrofilică rară și veziculație subepidermică cu necroză epidermică. Deoarece constatările histopatologice au fost nespecifice, diagnosticul de eritem toxic de chimioterapie secundar la citarabină rămâne, prin urmare, în mare parte un diagnostic clinic.

Citarabina este un analog sintetic al nucleozidelor de ctidină, care este utilizat singur sau în combinație cu alte medicamente antineoplazice pentru a trata tumorile hematologice maligne, în special LMA și leucemia limfoblastică acută . Deși este unul dintre cele mai eficiente medicamente pentru tratamentul LMA, reacțiile adverse sistemice, inclusiv mielosupresia, complicațiile sistemului nervos central, disfuncția hepatică, greața, vărsăturile și tromboflebita apar frecvent . În plus, au fost raportate mai multe reacții adverse cutanate cauzate de citarabină – în special la doze mari – variind între 39 și 55% dintre pacienți . Cele mai frecvente prezentări cutanate includ erupția morbilliformă și eritemul toxic al chimioterapiei , care include eritemul acral (cunoscut și sub numele de eritrodisestezie palmar-plantară) , anomalii ecrine (de exemplu, hidradenita ecrină neutrofilă și siringometaplazia scuamoasă ecrină) , și keratoza seboreică inflamatorie . Manifestările cutanate variabile ale toxicității cutanate induse de citarabină pot fi atribuite polimorfismelor în genele implicate în metabolismul medicamentului .

Patogeneza clară a reacțiilor adverse dermatologice nu a fost bine stabilită; totuși, acestea pot fi asociate cu leziuni celulare ale epidermei, glandelor sudoripare ecrine și ale canalelor din cauza efectului toxic direct al agentului chimioterapeutic . În plus, reacția de hipersensibilitate este unul dintre mecanismele plauzibile care ar putea fi atribuite efectelor toxice cutanate ale citarabinei . Locurile cele mai afectate sunt zonele acrale și intertriginoase, care sunt legate de densitatea mare a glandelor ecrine și de transpirație . Grille et al. au arătat că, din 46 de pacienți cu LMA care au fost tratați cu citarabină, reacțiile adverse cutanate au apărut la 39% dintre aceste persoane. Distribuția a fost difuză (52%), localizată în zonele acrale (39,3%) și flexurale (8,7%). Reacțiile au fost observate de la 2-8 zile după chimioterapie.

Glandele ecrine nu se găsesc doar la nivelul zonelor acrale, ci și la nivelul frunții, urechilor, coatelor și genunchilor – în ciuda densității mai mici . Acest lucru ar putea explica distribuția neobișnuită a erupției cutanate la pacientul nostru, care a prezentat leziuni la nivelul frunții și urechilor bilaterale, extinzându-se ulterior la nivelul trunchiului cu menajamente palmo-plantare. Ruben et al. și Krulder et al. au raportat, de asemenea, această afectare a urechilor ca fiind o afecțiune relativ rară. În ciuda studiilor raportate, fiziopatologia sa este slab înțeleasă până în prezent. Vor trebui întreprinse studii suplimentare pentru a dezvălui acest mecanism particular. Leziunile cutanate ale pacientului nostru s-au dezvoltat în ziua 6 după prima administrare de chimioterapie. Acest lucru este în concordanță cu studiul anterior, raportat de Ruben și colab. , care a arătat că leziunile au fost documentate în medie la 8,6 zile după prima expunere la citarabină. Reacțiile cutanate s-au dezvoltat fără predilecție de vârstă sau sex . În ciuda acestui fapt, erupția cutanată apare mai frecvent în cazul regimului cu doze mari . În mod interesant, pacienții care au prezentat exantem după primul ciclu au avut recurență după expunerea repetată la citarabină de numai 27-33,3% . De asemenea, pacientul nostru nu a prezentat nicio erupție cutanată după expunerea ulterioară. Astfel, raportul nostru confirmă rezultatele studiului anterior și întărește faptul că întreruperea medicamentului sau reducerea dozei nu este necesară, iar reaplicarea este sigură.

Pentru pacientul nostru, toate erupțiile cutanate s-au ameliorat în 10 zile și s-au rezolvat complet în 30 de zile. În mod similar, Ruben et al. au arătat că timpul mediu de eliminare și descuamare este de 15 zile, iar rezoluția completă a fost observată în 30 de zile. În plus, au putut fi evitate testele și/sau tratamentele extinse . Doar tratamentul simptomatic cu compresie la rece, analgezice și antihistaminice orale este necesar pentru cazuri particulare. Cele mai multe erupții se rezolvă fără sechele .

Concluzie

Referim un pacient cu LMA cu reacție adversă cutanată indusă de citarabină care a debutat la nivelul frunții și urechilor bilaterale înainte de a se răspândi la nivelul trunchiului și extremităților cu cruțare acrală. Doar o minoritate de pacienți se confruntă cu reapariția acestei reacții cutanate adverse după reexpunere. Din cauza naturii benigne și autolimitate, nu este necesară diminuarea sau întreruperea dozei pentru pacienții cu boală limitată la nivelul pielii.

Declarație de etică

Autorii nu au conflicte etice de dezvăluit. Pacienta și-a dat consimțământul informat în scris pentru publicarea cazului său.

Declarație de dezvăluire

Autorii nu au conflicte de interese de dezvăluit. P.J. a colectat datele și a scris proiectul inițial al manuscrisului. Iar K.C. a evaluat, a revizuit manuscrisul și a acționat în calitate de autor corespondent. Toți autorii au oferit feedback critic și au contribuit la versiunea finală a manuscrisului.

Contactele autorului

Detalii articol / publicație

Licență Acces Deschis / Dozare medicamente / Disclaimer

Acest articol este licențiat sub licența Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Utilizarea și distribuirea în scopuri comerciale necesită permisiunea scrisă. Doze de medicamente: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile curente la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs de desfășurare, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și la reacțiile medicamentoase, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificări ale indicațiilor și dozelor și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar utilizat. Declinarea responsabilității: Declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație aparțin exclusiv autorilor și colaboratorilor individuali și nu editorilor și editorului (editorilor). Apariția anunțurilor publicitare sau/și a referințelor la produse în publicație nu reprezintă o garanție, o susținere sau o aprobare a produselor sau serviciilor anunțate sau a eficienței, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul (editorii) își declină răspunderea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele la care se face referire în conținut sau în reclame.

.