Apendicita cu butuc

Introducere
Raport de caz
Discuție
Concluzie

INTRODUCERE

Durerea abdominală este o plângere frecventă în cadrul vizitelor de urgență pediatrice, reprezentând aproximativ 460.000 de vizite anuale pentru fetele sub 15 ani și 314.000 pentru bărbații sub 15 ani. Entități comune, cum ar fi apendicita, sunt diagnostice reținute la începutul evaluării de către medicii de urgență; cu toate acestea, acest diagnostic este adesea exclus rapid la pacienții cu antecedente de apendicectomie. Furnizorul trebuie să fie familiarizat cu complicațiile apendicectomiei, cum ar fi pietrele reținute și, după cum este ilustrat, apendicita cu butuc. Deși rară, cu o incidență raportată de 1 la 50.000 de apendicectomii,1 recunoașterea insuficientă poate cauza o întârziere semnificativă a diagnosticului și a tratamentului, ducând la complicații severe. Trecem în revistă două cazuri de copii care au prezentat dureri abdominale după apendicectomii laparoscopice anterioare. Aceste cazuri evidențiază importanța familiarizării cu această entitate neobișnuită, precum și valoarea examinărilor abdominale seriale și a utilizării imagisticii, inclusiv a ecografiei.

Raport de caz

Cazul unu

Un băiat în vârstă de 11 ani s-a prezentat la serviciul de urgență (DE) cu dureri abdominale de o noapte, provocând dificultăți de somn și deambulare. De remarcat, pacientul a negat pierderea poftei de mâncare, vărsături și febră. Anamneza chirurgicală anterioară a fost semnificativă pentru o apendicectomie cu 19 luni înainte, după ce s-a prezentat cu simptome similare și a fost diagnosticat ecografic cu apendicită. Nu au fost raportate complicații operatorii sau postoperatorii.

La prezentare, pacientul nu avusese scaune de câteva zile, iar diagnosticul diferențial inițial principal a fost constipația. Examenul fizic a fost semnificativ pentru febră și peritonită localizată. Investigațiile de laborator relevante la prezentarea curentă au inclus leucocitoză de 13.300 pe milimetru cub (interval de referință 4.500-13.000), neutrofilie de 9.870 pe milimetru cub (interval de referință 1.700-7.500) și o peptidă C reactivă crescută la 1,4 miligrame pe decilitru (interval de referință <0,5). După administrarea de antipiretice, evaluarea repetată a arătat o reducere a febrei; cu toate acestea, pacientul avea în continuare dureri abdominale severe. O ecografie punctuală a arătat o vezică biliară cu aspect normal și nicio dilatare a canalului biliar comun, dar a evidențiat o masă aperistaltică în cadranul inferior drept (RLQ).

După consultarea cu echipa de chirurgie pediatrică, a fost efectuată o tomografie computerizată cu substanță de contrast a abdomenului și pelvisului și a demonstrat modificări chirurgicale de apendicectomie cu linii de agrafă la capătul orb al butucului apendicular. Un apendicolit de mare densitate obstrucționa baza butucului apendicular, care era înconjurat de fire de grăsime mezenterică (imaginea 1). Îngroșarea peretelui apendicular și reflexia peritoneală a RLQ au fost constatări suplimentare compatibile cu apendicita acută. Nu a existat pneumoperitoneu. Pacientul a fost internat și dus pentru o intervenție chirurgicală laparoscopică în ziua următoare. Explorarea chirurgicală a evidențiat un ciot apendicular inflamat cu puroi în canalul paracolic drept. Peretele apendicular era foarte friabil, iar ciotul a necesitat o îndepărtare fragmentară, timp în care au fost descoperiți doi apendicoliți în lumen. Baza a fost capsată la același nivel cu cecul, asigurându-se că nu sunt prezenți apendiculiți reziduali. Pacientul a fost externat în ziua postoperatorie 3 și a raportat o recuperare bună la consultațiile de urmărire.

Patologia a confirmat că butucul era necrozat, în două porțiuni de 2 cm lungime, cu o porțiune conținând un apendicolitic mare.

Cazul doi

O pacientă de sex feminin în vârstă de 11 ani, cu un istoric medical semnificativ pentru apendicită tratată prin apendicectomie laparoscopică cu două luni înainte, s-a prezentat la un serviciu local de urgență cu un istoric de o zi de dureri abdominale epigastrice și în partea dreaptă, aport oral deficitar și vărsături. Înainte de transferul la spitalul universitar, tomografia computerizată cu substanță de contrast a abdomenului și pelvisului a demonstrat o colecție de lichid în jgheabul pericic drept la locul modificărilor chirurgicale ale apendicectomiei. Colecția conținea pietre mici (imaginea 2) și mici focare de aer extraluminal. Exista, de asemenea, o cantitate mică de pneumoperitoneu franc, în concordanță cu ruptura butucului apendicular sau dehiscența suturilor.

La transfer, pacientul era febril și tahicardic. A fost transportată pentru apendicectomie laparoscopică, în timpul căreia a fost întâlnit un ciot inflamat, de aproximativ 5 cm lungime, cu un apendicolitic evident la baza acestuia, adiacent la cecum. Sediul perforației nu era ușor de identificat, dar existau dovezi de scurgere și contaminare peritoneală recentă. Linia de agrafă anterioară era ușor de observat la capătul butucului. Apendicectomia a fost finalizată prin trecerea unui dispozitiv de agrafare proximal față de apendicoliți și rezecarea butucului.

Patologia a confirmat un apendice inflamat, de 5 cm, care conținea doi fecoliți mari. După o ameliorare clinică treptată, a fost externată în ziua postoperatorie 4. Durerea postoperatorie reziduală a fost bine controlată cu paracetamol.

DISCUȚII

Apendicita cu butuc este o entitate neobișnuită; în consecință, este rareori luată în considerare ca diagnostic la un pacient care a suferit anterior o apendicectomie, ceea ce poate duce la o întârziere a diagnosticului. O serie de cazuri a constatat perforație la nivelul butucului apendicular în 60% din cazuri.2 Apendicita de butuc poate fi semnificativ subraportată în literatura de specialitate. Din 1945 au fost raportate doar aproximativ 60 de cazuri în literatura medicală engleză.3-10 A fost raportată atât în urma apendicectomiei laparoscopice, cât și în urma apendicectomiei deschise și poate apărea la mulți ani după operația inițială.11,12 Se crede că este mai frecventă în urma apendicectomiei laparoscopice,2 dar o comparație cu tehnica deschisă va deveni mai dificilă pe măsură ce această abordare devine mai puțin frecventă. Se crede în general că este rezultatul unei iluzii chirurgicale în ceea ce privește localizarea reală a bazei apendicelui. Aceasta poate fi îngreunată de modificările inflamatorii și este probabil mai frecventă după apendicita complicată. Unii autori sugerează o vedere critică apendiculară13 similară cu cea descrisă pentru colecistectomie14 pentru a evita această problemă.

CPC-EM Capsule

Ce știm deja despre această entitate clinică?

Apendicita cu butuc are o incidență estimată de 1 la 50.000 și poate apărea după intervenții chirurgicale deschise și laparoscopice, la luni sau ani după îndepărtarea inițială.

Ce face ca această prezentare a bolii să fie declarată?

Apendicita cu butuc nu este bine descrisă în literatura de specialitate din medicina de urgență. Acești pacienți au avut un examen abdominal în evoluție, în concordanță cu apendicita, în ciuda antecedentelor lor chirurgicale.

Care este principalul punct de învățare?

Aceste cazuri evidențiază importanța familiarizării cu această entitate neobișnuită, precum și valoarea examinărilor abdominale în serie și a utilizării imagisticii, inclusiv a ultrasunetelor.

Cum ar putea îmbunătăți practica medicinei de urgență?

Creșterea gradului de conștientizare a acestui proces patologic în rândul medicilor de urgență ar putea preveni diagnosticarea întârziată și complicațiile.

Decizia de a utiliza imagistica medicală la copii poate fi dificilă. Deși este important să se excludă în mod adecvat patologiile periculoase, este, de asemenea, important să se limiteze dozele de radiații ionizante la copii. Ecografia poate fi un instrument de screening pentru a evalua unele etiologii ale durerii abdominale,15 dar tomografia computerizată cu contrast oral și intravenos poate fi necesară pentru un diagnostic definitiv în cazuri complicate și neobișnuite, cum ar fi acestea.

Pacienții pediatrici care prezintă dureri abdominale au adesea o cauză atribuibilă, nechirurgicală, cum ar fi constipația sau gastroenterita. În primul caz, pacientul a fost inițial afebril, diminuând îngrijorarea pentru o boală bacteriană gravă. Cu toate acestea, el a dezvoltat febră pe tot parcursul evoluției sale la Urgențe, iar examenul abdominal a devenit mai îngrijorător, ilustrând importanța observației și a examinării în serie atunci când diagnosticul este incert. Ancorarea pe un diagnostic comun, cum ar fi constipația, și externarea pacientului înainte de evoluția febrei ar putea avea consecințe devastatoare.

CONCLUZIE

Apendicita cu butuc este o complicație neobișnuită după apendicectomie. Este important ca medicii să fie conștienți de această entitate pentru a asigura diagnosticarea și tratamentul în timp util al acestei afecțiuni neobișnuite. Odată cu utilizarea crescută a laparoscopiei pentru rezecția apendicelui, este posibil să existe o incidență crescută a apendicitei de butuc după apendicectomie și este important să nu se excludă apendicita din diagnosticul diferențial pe baza antecedentelor anterioare de apendicectomie.

Consimțământul informat documentat al pacientului și/sau aprobarea Institutional Review Board a fost obținută și depusă pentru publicarea acestui raport de caz.

Notele de subsol

Editor de secțiune: Rick A. McPheeters, DO

Textul complet este disponibil prin acces liber la http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Adresa pentru corespondență: Alex C. Essenmacher, MD, University of Iowa Hospitals and Clinics, University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Radiology, 200 Hawkins Drive, Iowa City, Iowa 52242-1077. Email:[email protected]. 2:211 – 214

Ancheta de prezentare: Revizuire primită la 26 ianuarie 2018; Prezentat la 26 martie 2018; Acceptat la 28 martie 2018

Conflicte de interese: Prin acordul de trimitere a articolelor CPC-EM, toți autorii sunt obligați să dezvăluie toate afilierile, sursele de finanțare și relațiile financiare sau de management care ar putea fi percepute ca potențiale surse de părtinire. Autorii nu au dezvăluit niciunul.

1. Hendahewa R, Shekhar A, Ratnayake S. The dilemma apendicitei cu butuc – un raport de caz și o revizuire a literaturii. Int J Surg Case Rep. 2015;14:101-3.

2. Roberts KE, Starker LF, Duffy AJ, et al. Stump appendicitis: a surgeon’s dilemma. JSLS. 2011;15(3):373-8.

3. Thomas SE, Denning DA, Cummings MH. Patologia întârziată a butucului apendicular: un raport de caz de apendicită de butuc și revizuire. Am Surg. 1994;60(11):842-4.

4. Liang MK, Lo HG, Marks JL. Apendicita de butuc: o revizuire cuprinzătoare a literaturii. Am Surg. 2006;72(2):162-6.

5. Johnston J, Myers DT, Williams TR. Apendicita Stump: context chirurgical, aspect CT și mimică imagistică. Emerg Radiol. 2015;22(1):13-8.

6. Rios RE, Villanueva KM, Stirparo JJ, et al. Apendicita recurentă (stump): o serie de cazuri. Am J Emerg Med. 2015;33(3):480.e1-480.e2.

7. Geraci G, Di Carlo G, Cudia B, et al. Stump appendicitis. A case report. Int J Surg Case Rep. 2016;20:21-3.

8. Parthsarathi R, Jankar SV, Chittawadgi B, et al. Laparoscopic management of symptomatic residual appendicular tip: A rare case report. J Min Access Surg. 2017;13(2):154-6.

9. Shah T, Gupta RK, Karkee RJ, et al. Durerea recurentă a abdomenului după apendicectomie: apendicita de butuc, o dilemă a chirurgului. Clin Case Rep. 2017;5(3):215-7.

10. Giwa A, Reyes M. De trei ori un farmec… un caz de stare de apendicită repetată după două apendicectomii anterioare. Am J Emerg Med. 2018;36(3):528.e1-528.e2.

11. Maurice AP, Ibrahim H, Franz R, et al. Stump appendicitis 5 ani după apendicectomia laparoscopică. BMJ Case Rep. 2016.

12. Van Paesschen C, Haenen F, Bestman R, et al. Stump appendicitis 10 years after appendectomy, a rare but serious complication of appendectomy, a case report. Acta Chir Belg. 2017;117(1):49-51.

13. Subramanian A, Liang MK. O revizuire a literaturii de 60 de ani a apendicitei cu butuc: necesitatea unei viziuni critice. Am J Surg. 2012;203(4):503-7.

14. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1995;180(1):101-25.

15. Kim C, Kang BS, Choi HJ, et al. Aplicarea clinică a tele-ultrasonografiei în timp real în diagnosticarea apendicitei acute pediatrice în urgențe. Am J Emerg Med. 2015;33(10):1354-9.