Apendicita

Apendicita este o inflamație a apendicelui vermiform. Este o afecțiune foarte frecventă în practica de radiologie generală și reprezintă unul dintre principalele motive de intervenție chirurgicală abdominală la pacienții tineri. CT este cea mai sensibilă modalitate de detectare a apendicitei.

Epidemiologie

Apendicita acută este în mod tipic o boală a copiilor și a adulților tineri, cu o incidență maximă în deceniile 2 – 3 de viață 1.

Prezentare clinică

Prezentarea clasică constă în durere periombilicală (referită) care într-o zi sau mai târziu se localizează în punctul McBurney, cu febră, greață și vărsături asociate 2.

Prezentare clinică

Prezentarea clasică constă în durere periombilicală (referită) care într-o zi sau mai târziu se localizează în punctul McBurney cu febră, greață și vărsături asociate. Această evoluție este observată doar într-o minoritate de cazuri și nu este utilă la copii, care se prezintă adesea cu semne și simptome vagi și nespecifice. De asemenea, se bazează pe faptul că apendicele se află într-o poziție „normală”, ceea ce nu este cazul într-un număr semnificativ de cazuri (a se vedea mai jos).

Semnele și simptomele generale includ 1,2:

• febră
• durere și sensibilitate localizată
  • sensibilitate în cvadrantul inferior drept deasupra apendicelui (de ex. semnul McBurney)
  • durere pelvină, diaree, și tenesme (apendice pelvin)
  • durere la nivelul flancului (apendice retrocecal)
  • durere la nivelul gâtului – apendice în cadrul unei hernii inghinale (hernie Amyand) sau a unei hernii femurale (hernie De Garengeot)
  • >durere în cadranul superior drept (apendicită subhepatică )22
• leucocitoză
• greață și vărsături
• situație atipică:
  • în interiorul pelvisului (30%)
  • extraperitoneal (5%)
  • fosa iliacă stângă (rar), întâlnită la pacienții cu un apendice lung, malrotație intestinală, situs inversus și la cei cu un cecum mobil

Scorul Alvarado este un scor clinic care poate fi util pentru a stratifica riscul pacienților. La copii, clinicienii folosesc uneori alte scoruri, cum ar fi scorul PAS sau pARC 3, în același scop.

Patologie

Apendicita este cauzată în mod obișnuit de obstrucția lumenului apendicular, cu acumularea rezultată de lichid, inflamație supurativă, infecție secundară, congestie venoasă, ischemie și necroză. Obstrucția poate fi cauzată de 1’23:

• hiperplazie limfoidă (~60%)
• apendicolit (~33%)
• corpuri străine (~4%)
• boala Crohn sau alte cauze rare, de ex.ex. strictură, tumoare, parazit

Caracteristici radiografice

Una dintre cele mai mari provocări ale imagisticii apendicelui este găsirea acestuia. Odată identificat cu încredere, evaluarea normalității sale este relativ simplă.

Încărcarea fecală a cecului este asociată cu apendicita acută, ceea ce este neobișnuit în alte boli inflamatorii acute ale părții drepte a abdomenului.24

Localizarea bazei apendicelui este relativ constantă, situată aproximativ între valva ileocecală și vârful cecului. Această relație este menținută chiar și atunci când cecul este mobil.

Localizarea vârfului apendicelui este mult mai variabilă, mai ales că lungimea apendicelui are un interval extins (2-20 cm) 9. Distribuția pozițiilor este descrisă astfel 8,9:

• în spatele cecului (retrocecal ascendent): 65%
• inferior cecului (subcecal): 31%
• în spatele cecului (retrocecal transversal): 2%
• anterior față de ileon (paracecal ascendent preileal): 1%
• posterior față de ileon (paracecal ascendent retroileal): 0.5%

Radiografie simplă

Radiografia simplă este rareori capabilă să dea diagnosticul, totuși, este utilă pentru identificarea gazelor libere și poate arăta un apendicolitic în 7-15% din cazuri 1. În contextul clinic potrivit, găsirea unui apendicolitic face ca probabilitatea de apendicită acută să fie de până la 90%.

Dacă este prezent un flegmon inflamator, poate fi evidentă deplasarea gazului cecal cu îngroșare murală.

Planul de obstrucție a intestinului subțire cu dilatare a intestinului subțire și niveluri de aer-fluid este prezent în ~40% din perforații.

Ecografia

Ecografia, cu lipsa radiațiilor ionizante, ar trebui să fie investigația de elecție la pacienții tineri. Cu un utilizator competent, ecografia este fiabilă în identificarea apendicelor anormale, în special la pacienții subțiri. Cu toate acestea, identificarea unui apendice normal este mai problematică și, în multe cazuri, apendicita nu poate fi exclusă.

Tehnica utilizată este cunoscută sub numele de compresie gradată, folosind sonda liniară peste locul de sensibilitate maximă, cu o presiune crescândă treptat exercitată pentru a deplasa gazele intestinale normale suprapuse.

Dezvăluirile care susțin diagnosticul de apendicită includ 5:

• aperistaltică, necompresibilă, apendice dilatat (>6 mm diametru extern)
  • apare rotund când se aplică compresia
• apendicoliți hiperechoici cu umbrire acustică posterioară
• straturi distincte ale peretelui apendicular
  • implică non-stadiu necrotic (catarral sau flegmon)
  • pierderea stratificării peretelui cu stadii necrotice (gangrenoase) 18
• ecogenă proeminentă a grăsimii pericaecale și periapendicale
• structură hiperechoică periapendiculară: structură hiperechoică amorfă (de obicei >10 mm) observată în jurul unei structuri nonapendice compresibil cu un diametru >6 mm 11
• colecție de lichidperiapendicular
• aspect țintă (secțiune axială)
• proeminență/angroșare nodală reactivăperiapendiculară
• îngroșarea peretelui (3 mm sau mai mult)
  • hiperemia murală cu Doppler cu flux color crește specificitatea 17
  • fluxul vascular poate fi pierdut în cazul stadiilor necrotice
• alterarea învelișului Doppler spectral mural 16
  • poate susține diagnosticul în cazurile echivoce
  • o viteză sistolică de vârf >10 cm/s sugerată ca limită
  • un indice de rezistivitate (RI) măsurat la >0.65 poate fi mai specific

Confirmarea faptului că structura vizualizată în apendice este în mod clar esențială și necesită demonstrarea faptului că aceasta se termină în orb și provine de la baza cecului. Identificarea cu încredere a ileonului terminal este, de asemenea, utilă.

S-a demonstrat că o tehnică ecografică dinamică care utilizează un protocol secvențial de poziționare a pacientului în 3 etape a crescut rata de detectare a apendicelui 10. În cadrul studiului, pacienții au fost examinați inițial în poziția decubit dorsal convențională, urmată de poziția oblică posterioară stângă (45° LPO) și apoi de o poziție decubit dorsal „second-look”. Ratele de detecție raportate au crescut de la 30% în poziția inițială în decubit dorsal la 44% în poziția LPO și o nouă creștere la 53% cu poziția în decubit dorsal „second-look”. Ratele de detecție absolute și relative ușor mai mari au fost observate la copii. Autorii au sugerat că efectul pasului de poziționare LPO a îmbunătățit fereastra acustică prin deplasarea conținutului intestinal.

CT

CT este foarte sensibil (94-98%) și specific (până la 97%) pentru diagnosticul apendicitei acute și permite diagnosticarea și a altor cauze alternative de durere abdominală. Necesitatea utilizării contrastului (IV, oral sau ambele) este discutabilă și variază de la o instituție la alta. Nu s-a demonstrat că contrastul oral crește sensibilitatea CT 12.

Constatările CT includ 1,2,4:

• dilatație apendiculară (>6 mm diametru) 4
• îngroșarea peretelui (>3 mm) și intensificarea
• îngroșarea apexului cecal: semnul barei cecale, semnul vârfului de săgeată
• inflamație periappendiculară
  • stranding de grăsime
  • îngroșare a fasciei lateroconale sau a mezoappendiului
  • flux extraluminal
  • flegmon (masă inflamatorie)

  .

  • absces
• nerelevarea focală a peretelui reprezentând necroză (apendicită gangrenoasă) și un precursor al perforației

Semne mai puțin specifice pot fi asociate cu apendicita:

• apendicolit
• mărirea nodală reactivă periapendiculară

IRM

IRM este recomandată ca modalitate de a doua linie pentru suspiciunea de apendicită acută la pacientele gravide, atunci când este disponibilă 14,15. Protocoalele variază foarte mult, dar cele mai multe includ imagistica în trei planuri cu o secvență dobândită rapid cu ponderare T2, iar unele includ imagistica cu suprimarea grăsimii T2. Constatările IRM le oglindesc pe cele ale altor modalități, cu distensie și lărgire luminală, îngroșarea peretelui și lichid liber periapendicular.

Tratament și prognostic

Tratamentul este apendicectomia, care poate fi efectuată fie pe cale deschisă, fie laparoscopică 6. Mortalitatea în cazul apendicitei simple este de aproximativ 0,1%, dar este de până la 5% în cazul perforației cu peritonită generalizată 6.

În ~30% din cazurile în care apendicele a devenit gangrenos și perforat, se preferă un management inițial nonoperator, cu condiția ca pacientul să fie stabil. În această situație, radiologii au un rol terapeutic de jucat prin drenajele percutanate ghidate CT sau US ale abcesului periapendicular.

Complicații

Complicațiile recunoscute includ 6:

• perforație: în 10-20% din cazuri 21
  • cel mai specific sugerată de abcesul apendicular sau de aerul extraluminal, dar frecvent întâlnită și sub formă de flegmon și lichid periapendicular 20
  • peritonită generalizată datorată perforației libere
• pylephlebitis: tromboflebită infecțioasă a circulației portale
• abces hepatic

Diagnostic diferențial

Clinic, cel mai frecvent diferențial este cel al adenitei mezenterice, care poate fi diferențiat prin identificarea unui apendice normal și a unor ganglioni limfatici mezenterici măriți.

Diferențialul imagistic include:

• boala inflamatorie intestinală, în special boala Crohn, care poate afecta apendicele
• alte cauze de ileită terminală
• mucocelul apendicular
• hiperplazia limfoidă
• boala inflamatorie pelvină (PID)
• dreptul…diverticulită laterală dreaptă
• diverticulită apendiculară
• diverticulită de Meckel
• apendicită epiploică acută
• infarctul de apendice
• malignitate apendiculară
  • cancer colorectal
  • metastaze peritoneale

  .

  • carcinoid
• Sindromul Valentino (de la ulcerul peptic perforat)
• apendice normal mărit, deoarece aproape 50% dintre pacienții asimptomatici pot avea un diametru al apendicelui mai mare de 6 mm la CT 13

Puncte practice

• la CT, identificați mai întâi valva ileocecală, care are de obicei buze grase, și apoi căutați apendicele mai inferior de aceeași parte
• >Diametrul exterior de 6 mm este o măsură fiabilă pentru a caracteriza apendicita în toate modalitățile imagistice
• Inflamația poate fi inițial limitată la capătul distal al apendicelui (apendicita de vârf). Este crucial (în special cu US) să se evalueze complet apendicele și să se ia în considerare o evaluare suplimentară cu imagistică de secțiune transversală dacă acesta este vizualizat doar parțial, dar pacientul este suspect din punct de vedere clinic
• Apendicectomia anterioară nu exclude complet o apendicită de butuc recurentă, al cărei risc este semnificativ dacă rămășița apendiculară este mai mare de 5 mm
• Endometrioza apendiculară nu este neobișnuită, afectând 4-22% dintre pacienții cu endometrioză, și este un diagnostic dificil la imagistică. Îngroșarea apendiculară nodulară, neomogenă, combinată cu simptome nespecifice, adesea ciclice, pot fi indicii ale acestei afecțiuni 23

.