Agresivitatea și impulsivitatea în schizofrenie

Comportamentul agresiv și impulsivitatea sunt adesea întâlnite în schizofrenia paranoidă și pot apărea atât în timpul fazei acute, cât și în timpul fazei cronice a bolii. Impulsivitatea este definită ca acțiune fără planificare sau reflecție și pare să fie legată de un eșec al filtrării comportamentale în afara conștiinței.

Pacienții cu schizofrenie pot prezenta impulsivitate disfuncțională și agresivitate impulsivă. Deși aspectele neurobiologice ale agresivității la pacienții cu schizofrenie nu sunt încă bine înțelese, impulsivitatea și agresivitatea pot fi corelate cu anomalii cerebrale frontale și temporale.2 Simptomele psihotice, cum ar fi iluziile și halucinațiile, cu suspiciunea și ostilitatea ulterioare, pot duce la un comportament agresiv. Sau, agresivitatea poate fi impulsivă și cauzată de un eveniment frustrant din mediul înconjurător. Pacienții pot fi mai agresivi și mai violenți în timpul episoadelor acute.3

Pacienții schizofrenici au mai puțină înțelegere, experimentează o mai mare tulburare a gândirii și au un control mai slab al impulsurilor lor agresive. Comorbiditatea cu alcoolul sau alte substanțe de abuz este frecventă și complică agitația și impulsivitatea. În rândul pacienților cu schizofrenie, TDM și tulburare bipolară, s-a constatat că riscul de omucidere este crescut în cazul abuzului sau dependenței comorbide de alcool.4

Evaluarea impulsivității și agresivității

McNiel și Binder5 au clasificat factorii de risc pentru agresivitate în 4 seturi de variabile:

– Demografice sau personale: antecedente de violență, amenințări sau fantezii violente, vârstă, sex, antecedente de abuz asupra copiilor

– Clinice: diagnostic, simptome relevante, aderența la tratament

– Situaționale: suportul social, disponibilitatea armelor

– Medicul: natura alianței cu pacientul, potențiala prejudecată cognitivă a evaluatorului

Evaluarea prin anamneză clinică rămâne în continuare cea mai importantă modalitate de a evalua potențialul comportament violent la pacienții cu schizofrenie, deși este încă imposibil de prezis cu certitudine dacă un pacient va deveni agresiv. Impulsivitatea disfuncțională poate fi evaluată cu multe chestionare de autoevaluare și mai multe teste de capacitate cognitivă (Tabelul).

Managementul clinic al agresivității

Din cauza etiologiei multidimensionale a agresivității, luarea deciziilor de tratament poate fi dificilă. Psihoza subiacentă, controlul deficitar al impulsurilor și consumul comorbid de substanțe, toate trebuie să fie gestionate. În plus, trebuie recunoscute trăsăturile de personalitate care ar fi putut contribui la comportamentul violent. Ostilitatea și comportamentul agresiv în timpul psihozei pot rezulta atunci când pacienții cu o tulburare de gândire sau cu o iluzie persecutorie se percep ca fiind amenințați. Pacienții cu manifestări schizofrenice paranoide de suspiciune, neîncredere și furie pot fi deosebit de dificile pentru clinicienii care trebuie să se abțină de la a pune sub semnul întrebării delirurile pacientului.

Clinicienii trebuie să se asigure că este disponibil un loc sigur – pentru ei și pentru pacient – unde se pot întâlni cu pacientul. În departamentul de urgență, acest lucru poate fi deosebit de dificil dacă nu este disponibil un spațiu dedicat. Un loc aglomerat, cu multe alte urgențe somatice, poate afecta gestionarea adecvată a comportamentului agresiv și impulsiv. În astfel de medii, administrarea de agenți sedativi este adesea abordarea de primă linie, în timp ce atunci când sunt disponibile camere liniștite, poate exista mai mult spațiu pentru colaborarea dintre medici și pacienți, ceea ce duce la intervenții mai puțin invazive.

Colaborarea cu pacientul este crucială, la fel ca și un personal experimentat capabil să gestioneze situații dificile. Personalul trebuie să respecte protocoalele și să evite orice reacție personală la lucrurile pe care pacientul agitat le poate face sau spune; în plus, cu cât sunt mai puțini stimuli, cu atât mai bine. Atunci când este posibil, clinicianul trebuie să verifice dacă există abuz de substanțe și/sau alcool.

Violența pacienților schizofrenici poate fi prevenită dacă pacientul este atent monitorizat – înainte, în timpul și după spitalizare. Mai mult de 50% dintre pacienții spitalizați pentru un prim episod de schizofrenie care i-au amenințat pe alții au prezentat semne evidente de boală timp de peste un an.6 După externare, există o creștere a riscului de violență: agresiunile comise de persoanele cu schizofrenie apar adesea în primele câteva luni de la externarea din spital.7 Odată ce un pacient cu schizofrenie este externat, acesta poate deveni neascultător de medicație, ceea ce duce la recurența simptomelor și la un risc crescut de agitație, de necontrol al impulsurilor și de posibile agresiuni.

Abordări terapeutice

Într-un context acut, pot fi necesare intervenții farmacologice, iar clinicianul poate fi provocat de necesitatea de a administra doza maximă și, în același timp, de a nu dăuna pacientului. Este important să se monitorizeze semnele vitale, să se asigure o observație atentă și să se evalueze agitația timp de cel puțin 24 de ore. Evenimentele adverse ale unor agenți sedativi altfel buni pot apărea din cauza faptului că diferiți compuși sunt administrați simultan sau în plus față de medicamente administrate anterior.

În managementul pe termen lung al comportamentului agresiv, verificați dacă potențialul de violență poate fi gestionat prin psihoterapie înainte de a proceda cu medicamente. Este important să se transmită empatie și autenticitate: dacă pacientul agitat simte că este înțeles și că este în curs o bună relație terapeutică, el poate fi mai puțin suspicios și defensiv.

Deși tratamentul farmacologic poate ajuta la gestionarea comportamentului agresiv la pacienții schizofrenici, poate fi dificil de stabilit efectul direct al fiecărui medicament. Medicamentele sunt utilizate de obicei pentru a menține controlul impulsurilor și pentru a reduce comportamentul agresiv. Deși pot induce dezinhibiție paradoxală, benzodiazepinele, în special lorazepamul, sunt bine tolerate și nu sunt asociate cu efectele adverse extrapiramidale asociate de obicei cu antipsihoticele. Benzodiazepinele sunt foarte utile în terapia de asociere cu antipsihoticele tipice sau atipice.8

La pacienții cu psihoză acută, utilizarea antipsihoticelor tipice, în special a haloperidolului, este susținută de baza lor solidă de dovezi și de istoricul îndelungat și sigur al formulării lor intramusculare. Antipsihoticele atipice pot scădea ostilitatea pe termen lung. De asemenea, acestea sunt asociate cu un risc mai mic de efecte adverse extrapiramidale acute, cum ar fi distonia și acatisia, precum și cu un risc mai mic de efecte adverse cardiovasculare, cum ar fi prelungirea QTc.

Clozapina, olanzapina, risperidona, aripiprazolul, ziprasidona și asenapina sunt antipsihoticele atipice cel mai des utilizate în tratamentul pe termen lung al ostilității, impulsivității și agresivității la pacienții cu schizofrenie. Cele disponibile sub formă de dizolvare orală sunt deosebit de utile pentru ușurința de administrare (evitarea înghițirii). Formulările intramusculare ale antipsihoticelor atipice sunt, de asemenea, benefice pentru tratarea comportamentului agresiv și impulsiv la pacienții schizofrenici. Formulările injectabile cu durată lungă de acțiune ale antipsihoticelor sunt disponibile pentru tratamentul pe termen lung al pacienților cu schizofrenie și tulburare schizoafectivă.9 Aceste formulări sunt deosebit de benefice pentru pacienții care ar putea avea probleme cu aderența la medicație.

Clozapina scade comportamentul ostil, agresiv și violent în tratamentul agresivității persistente la pacienții cu schizofrenie. Reprezintă cea mai bună alegere de medicație pe termen lung. Într-un studiu, după tratamentul cu clozapină, scorurile la itemul de ostilitate al Scalei Sindromului Pozitiv și Negativ au fost reduse la 157 de pacienți cu schizofrenie rezistentă la tratament.10 Cu toate acestea, clozapina nu este utilizată pentru episoadele acute deoarece doza trebuie titrată lent în primele 3 săptămâni de tratament și este probabil ca efectul său antiagresiv să nu fie legat de efectele sale antipsihotice.

Stabilizatorii de dispoziție – anticonvulsivantele și litiul – sunt, de asemenea, adesea prescrise în combinație cu antipsihoticele. Comorbiditatea abuzului de substanțe crește riscul de comportament violent. Antipsihoticele atipice și benzodiazepinele sunt recomandate pentru pacienții schizofrenici cu comorbiditate de abuz de substanțe. (Benzodiazepinele sunt agenți sedativi siguri și eficienți care nu creează probleme de dependență în faza acută, în special atunci când pacientul este monitorizat îndeaproape). De remarcat este loxapina, un antipsihotic tipic, disponibil în prezent pentru tratarea agitației sub formă de inhalare. Conform dovezilor preliminare, agitația este redusă în 2 minute de la administrare, iar efectele unei singure doze durează până la 24 de ore.11

Concluzie

Comportamentele agresive și impulsive în schizofrenie reprezintă multe provocări clinice. Cea mai bună modalitate de a reduce riscul de agresivitate este un tratament adecvat al schizofreniei.1 Utilizarea unuia dintre numeroasele instrumente (Tabelul) pentru a evalua agitația/hostilitatea unui pacient poate ajuta psihiatrii să ia decizii de tratament care să reducă riscul de agresivitate. Formarea adecvată a personalului și un mediu structurat și calmant pot reduce cu ușurință riscul de violență și pot îmbunătăți rezultatele, asigurând siguranța atât pentru personal, cât și pentru pacienți. Înțelegerea protocoalelor de tratament le oferă clinicienilor cunoștințele necesare pentru un management adecvat și le oferă pacienților soluții mai bune, cu intervenții posibil mai puțin invazive.

Dezvăluiri:

Dr. Pompili este profesor de suicidologie în cadrul departamentului de neuroștiințe, sănătate mintală și organe senzoriale de la Universitatea Sapienza din Roma și director al Centrului de prevenire a suicidului de la Spitalul Sant’Andrea din Roma. Dr. Fiorillo este profesor asociat în cadrul departamentului de psihiatrie de la Universitatea din Napoli SUN, Napoli, Italia. Autorii nu raportează niciun conflict de interese în ceea ce privește subiectul acestui articol.

1. Torrey EF. Stigma și violența: nu este timpul să conectăm punctele? Schizophr Bull. 2011;37:892-896.

2. Hoptman MJ, Antonius D. Corelații neuroimagistice ale agresiunii în schizofrenie: o actualizare. Curr Opin Psychiatry. 2011;24:100-106.

3. Soyka M, Graz C, Bottlender R, et al. Clinical correlates of later violence and criminal offences in schizophrenia. Schizophr Res. 2007;94:89-98.

4. Schanda H, Knecht G, Schreinzer D, et al. Homicide and major mental disorders: a 25-year study. Acta Psychiatr Scand. 2004;110:98-107.

5. McNiel DE, Binder RL. Relația dintre simptomele psihiatrice acute, diagnosticul și riscul de violență pe termen scurt. Hosp Community Psychiatry. 1994;45:133-137.

6. Humphreys MS, Johnstone EC, MacMillan JF, Taylor PJ. Comportament periculos care precede primele internări pentru schizofrenie. Br J Psychiatry. 1992; 161:501-505.

7. Link BG, Andrews H, Cullen FT. Comportamentul violent și ilegal al bolnavilor mintal reconsiderat. Am Sociol Rev. 1992; 57:275-292.

8. Hughes DH, Kleespies PM. Tratarea agresivității în serviciul de urgență psihiatrică. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 4):10-15.

9. Girardi P, Serafini G, Pompili M, et al. Studiu prospectiv, deschis al risperidonei injectabile cu durată lungă de acțiune față de antipsihoticele orale la 88 de pacienți psihotici cronici. Pharmacopsychiatry. 2010;43:66-72.

10. Citrome L, Volavka J, Czobor P, et al. Efectele clozapinei, olanzapinei, risperidonei și haloperidolului asupra ostilității în rândul pacienților cu schizofrenie. Psychiatr Serv. 2001;52:1510-1514.

11. Kwentus J, Riesenberg RA, Marandi M, et al. Tratamentul rapid acut al agitației la pacienții cu tulburare bipolară I: un studiu clinic multicentric, randomizat, controlat cu placebo cu loxapină inhalată. Bipolar Disord. 2012;14:31-40.

12. Cook WW, Medley DM. Scalele propuse de ostilitate și fariseism-virtuozitate pentru MMPI. J Appl Psychol. 1954;38:414-418.

13. Buss AH, Durkee A. Un inventar pentru evaluarea diferitelor tipuri de ostilitate. J Consult Psychol. 1957;21:343-349.

14. Caine TM, Foulds GA, Hope K. Manualul chestionarului de ostilitate și direcție a ostilității (HDHQ). Ed. a 3-a. Londra: University of London Press; 1967.

15. Novaco RW. Violența mâniei și tulburarea mentală: dezvoltarea și validarea unei proceduri de evaluare. Prezentat la: Meeting on Risk Special Studies; septembrie 1975; Pittsburgh.

16. Bunney WE Jr, Hamburg DA. Metode pentru observarea longitudinală fiabilă a comportamentului. Arch Gen Psychiatry. 1963;9:280-294.

17. Hargreaves WA. Observații sistematice de asistență medicală a psihopatologiei. Arch Gen Psychiatry. 1968;18:518-531.

18. Green RA, Bigelow L, Bigelow L, O’Brien P, et al. The Inpatient Behavioral Rating Scale: a 26-item scale for recording nursing observations of patients’ mood and behavior. Psychol Rep. 1977;40:543-549.

19. Squier RW. O scală de evaluare psihiatrică acută pentru evaluarea clinică a pacienților internați cu tulburări funcționale. Acta Psychiat Scand. 1995;91:402-409.

20. Kay SR, Wolkenfeld F, Murrill LM. Profiluri de agresivitate în rândul pacienților psihiatrici. II. Covariate și predictori. J Nerv Ment Dis. 1988;176:547-557.

21. Plutchik R, van Praag HM. O măsură de auto-raportare a riscului de violență, II. Compr Psychiatry. 1990;31:450-456.

22. Korn ML, Botsis AJ, Kotler M, et al. The Suicide and Aggression Survey: a semistructured instrument for the measurement of suicidality and aggression. Compr Psychiatry. 1992;33:359-365.