Adolescent de sex masculin se prezintă cu cefalee, stomac deranjat, erupție cutanată

Problema:

Abonează-te

ADĂUGAT LA ALERTELE EMAIL

Ai adăugat cu succes la alertele tale. Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Ați adăugat cu succes la alertele dumneavoastră. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click Here to Manage Email Alerts
Înapoi la Healio

Nu am putut procesa cererea dvs. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă veți continua să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
Întoarceți-vă la Healio

Este perioada de întoarcere la școală, iar dumneavoastră acoperiți urgența pediatrică atunci când un bărbat de 18 ani se prezintă cu o poveste familiară. El a început recent facultatea cu o bursă de hochei și se descurca bine până acum câteva zile, când a dezvoltat ceea ce el credea că este o gripă. O mică durere de cap și un stomac deranjat nu au fost motive pentru ca el să lipsească de la marele meci de aseară împotriva rivalilor săi din conferință. Oricât de mult ar fi încercat să se învioreze, totuși, s-a simțit ca și cum s-ar fi târât pe gheață toată noaptea. Ca să înrăutățească lucrurile, toată partea superioară a spatelui și gâtul i s-au înțepenit și a avut o durere de cap pe care nu a putut să o elimine.

Andrew Krakowski, MD

Pacientul și-a petrecut cea mai mare parte a zilei în camera sa de cămin, alergând la baie la fiecare jumătate de oră sau cam așa ceva pentru a vomita. El raportează că a fost puțin amețit, dar s-a gândit că era doar mahmur de la petrecerea de după noaptea trecută. În cele din urmă, s-a dus singur la spital după ce a observat că luminile din camera sa de cămin îl dureau, la propriu, la ochi.

Pe baza acestei anamneze, v-ați restrâns diagnosticul, iar examenul fizic vă confirmă suspiciunile clinice. Îl puneți imediat pe pacient în carantină și începeți să îi administrați medicamente care, în cele din urmă, îi salvează viața.

Ce descriere a erupției cutanate ați consemnat cel mai probabil în fișa medicală care coincide cel mai bine cu semnele și simptomele clinice date pacientului?

A.O erupție formată din macule roz-roșii slabe care se transformă rapid în vezicule delicate în formă de lacrimă pe o bază eritematoasă; leziunea devine rapid pustuloasă, ombilicală și apoi cu cruste.

B. Vezicule mici (4 mm până la 8 mm), care se ulcerează rapid, înconjurate de o redareolă pe mucoasa bucală, limbă, palat moale și gingie. Acest enantem esteînsoțit de papule roșii pe palme și tălpi, care devin rapid vezicule gri, de 3 mm până la 7 mm, înconjurate de un halo roșu pe mâini și picioare.

C. Macule și papule roșii-roșii, de 1 mm până la 3 mm, de formă unghiulară, care nu se albesc, cu margini roșii, ușor ridicate și cu centrul ușor deprimat. Leziunile sunt localizate în principal pe trunchi și la extremitățile inferioare; nu se observă echimoză, bula și necroză.

D.Papule sau papulovezicule oarecum pruriginoase, simetrice, monomorfe, cu vârful plat, de culoare roz-maro, cu diametrul cuprins între 1 mm și 10 mm, care implică fața, fesele, antebrațele și extensorii picioarelor, cu o relativă cruțare a trunchiului.

Răspunsul A este cel mai compatibil cu o infecție cu virusul herpes simplex. Răspunsul B reprezintă descrierea clasică a bolii mână-picior-gură, în timp ce D descrie erupția din sindromulGianotti-Crosti. Astfel, răspunsul corect este C, deoarece pacientul suferea de o infecție acută cu Neisseria meningitidis, diplococ gram-negativ anaerob.

Diagnosticul diferențial al meningococcemiei acute este extins; trebuie luate în considerare alte septicemii bacteriene, febra cu pete din Munții Stâncoși, sindromul șocului toxic,purpura fulminantă, gonococemia, purpura Henoch-Schonlein, leptospiroza și infecțiile enterovirale.

Gândire în afara manualului

Infecția cu N. meningitidis are ca rezultat, de obicei, o stare de purtător asimptomatic care oferă imunitate pe toată durata vieții pentru subgrupul specific purtat.Pot apărea, de asemenea, simptome respiratorii superioare, precum și bacteriemie fără sepsis. Atunci când apare meningococemia acută (caracterizată prin febră, frisoane, hipotensiune și meningită), până la două treimi dintre pacienți pot dezvolta o erupție cutanată care constă, în mod caracteristic, într-o erupție peteșială care implică trunchiul și extremitățile inferioare. Peteșiile sunt, de obicei, mici, stelate și de culoare cenușie, cu o margine ridicată și un centru vezicular sau pustular ușor deprimat. Suprafețele mucoase, inclusiv conjunctivele palpebrale și bulbare, pot fi implicate, iar palmele, tălpile și capul sunt relativ separate.

În cazul infecțiilor meningococice fulminante, erupția cutanată poate evolua spre echimoză, leziuni hemoragice buloase și necroză ischemică cu descuamare și eventuală formare de escară. Autoamputarea legată de necroza ischemică digitală este o complicație potențială. Coagulopatia de constipație care apare în acest context este un semn de prognostic nefavorabil.

În special, unii pacienți se pot prezenta cu o erupție morbilliformă tranzitorie, albicioasă, ca unică observație cutanată. Diagnosticul de meningococcemie nu ar trebui, în consecință, să fie exclus pe baza simplului fapt că nu există o erupție ca la carte.

De asemenea, deoarece timpul este esențial, tratamentul nu trebuie să fie amânat. Culturile pentru N. meningitidis din sânge, piele și lichid cefalorahidian confirmă diagnosticul, deși aceste teste pot avea o sensibilitate scăzutădupă administrarea de antibiotice. Specimenele de biopsie de la pacienții cu acutemeningococcemie prezintă vasculită leucocitoclastică ș i tromboză, iar organismele din leziunile cutanate pot fi vizualizate cu colorația Grams. În cazul în care este disponibilă, reacția în lanț a polimerazei în timp real a probelor de țesut cutanat poate ajuta la confirmarea diagnosticului.

Pacienții cu cel mai mare risc

De o relevanță deosebită pentru acest caz este raportul CDC conform căruia bobocii din facultate, în special cei care locuiesc în cămine, prezintă un risc ușor crescut de îmbolnăvire cu meningococul în comparație cu alte persoane de aceeași vârstă.

În prezent, există două tipuri de vaccinuri autorizate în Statele Unitepentru a proteja împotriva bolii meningococice: vaccinul meningococic polizaharidic original, sau MPSV4 (Menomune, Sanofi-Pasteur), și vaccinul meningococic conjugat quadrivalent mai nou, sau MCV4 (Menactra,Sanofi-Aventis; Menveo, Novartis). Ambele protejează împotriva subtipurilor A, C, Y și W-135 ale meningococului.

ACIP recomandă ca bobocii de la facultate (și părinții lor) care intenționează să locuiască sau locuiesc deja în cămine și cămine de rezidență să fie informați cu privire la riscurile de îmbolnăvire cu meningococ și la beneficiile vaccinării. Bobocii universitari care doresc să își reducă riscul de îmbolnăvire cu meningococul ar trebui să se vaccineze. De asemenea,deoarece vaccinul este sigur și eficient, acesta poate fi furnizat și studenților de la început de an care doresc să își reducă riscul pentru boala meningococică.

Din fericire, majoritatea statelor au adoptat o legislație care obligă colegiile să furnizeze informații despre riscurile pentru boala meningococică studenților nou-veniți și/sau studenților care locuiesc în campus. Unele state impun acum vaccinarea pentru anumiți studenți, cu excepția cazului în care se oferă o scutire de vaccinare.

Pentru mai multe informații, consultați:www.cdc.gov/meningitis.

Andrew C. Krakowski, MD, a făcut rezidențiatul în pediatrie la JohnsHopkins Medical Institute și rezidențiatul în dermatologie la University ofCalifornia, San Diego. În prezent, este bursier în dermatologie pediatrică laRady Childrens Hospital, San Diego. Prindeți-l pe Outdoor Channel ca prezentator al emisiunii boonDOCS Wilderness & Travel Medicine Show (email:[email protected]). Dezvăluirea: Dr. Krakowskireportă nicio dezvăluire financiară relevantă.

Să urmăriți PediatricSuperSite.com pe Twitter.

.