Absces de perete abdominal datorat diverticulitei acute perforate sigmoidiene: A Case Report with MDCT and US Findings

Abstract

Perforarea diverticulilor inflamați este o complicație comună a diverticulitei. Aceasta duce, de obicei, la formarea unui abces local. În unele cazuri rare, procesul inflamator se poate răspândi spre situsuri extraabdominale, cum ar fi peretele abdominal anterior sau posterior sau coapsa și poate forma un abces în aceste situsuri. Prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 73 de ani cu antecedente de durere la nivelul cvadrantului inferior stâng al abdomenului de 20 de zile și cu o masă vizibilă în acest sit. Ecografia și tomografia computerizată au arătat că această masă este un abces al peretelui abdominal care s-a format prin răspândirea diverticulitei sigmoidale rupte prin continuitatea țesutului prin peretele abdominal inferior stâng. S-a efectuat un drenaj local al abcesului, iar pacientul a fost externat după ameliorarea simptomelor și o evoluție fără evenimente. Discutăm, de asemenea, cauzele abceselor peretelui abdominal, împreună cu posibilele căi prin care un abces intraabdominal s-ar putea răspândi în afara cavității abdominale.

1. Introducere

Boala diveiticulară este estimată a avea o prevalență de 20% până la 60% și o incidență care crește odată cu vârsta, fiind destul de neobișnuită la persoanele cu vârsta sub 40 de ani. Diverticulita este cea mai frecventă complicație a bolii diverticulare și duce frecvent la perforația colonului, reprezentând 60% din toate cazurile sau la obstrucția funcțională a intestinului. Perforația colonului poate forma, de obicei, o infiltrație flegmonoasă difuză, un abces local sau o fistulă colovesicală . În unele cazuri mai rare, se poate observa răspândirea extraabdominală a procesului inflamator și formarea unui abces în peretele abdominal .

Prezentăm cazul unui pacient cu un abces de perete abdominal care a fost cauzat de perforarea diverticulului inflamat al colonului sigmoid, împreună cu alte câteva cazuri de răspândire extraabdominală a diverticulitei din literatura de specialitate.

2. Prezentarea cazului

Un bărbat în vârstă de 73 de ani s-a prezentat la serviciul de urgență cu un istoric de durere în cadranul inferior stâng al abdomenului de 20 de zile. El a negat orice modificare a obiceiurilor intestinale sau faptul că avea grețuri.

Examinarea abdomenului la prezentare a evidențiat un abdomen neted cu sensibilitate și o masă vizibilă clinic și palpabilă în cadranul inferior stâng. Auscultația abdominală a relevat zgomote intestinale normale. În ceea ce privește antecedentele medicale, pacientul avea diabet, hipertensiune arterială, boală pulmonară obstructivă cronică și suferise o intervenție chirurgicală la nivelul prostatei și o operație de bypass coronarian. Testele de laborator au arătat un număr crescut de globule albe (14.080/μL) cu neutrofilie (77,7%). Toți ceilalți indici hematologici și biochimici au fost în limite normale.

Radiografia convențională a toracelui a evidențiat o mică hernie hiatală, în timp ce radiografia abdominală a fost normală (neprezentată).

Gândurile inițiale cu privire la diagnosticul diferențial al acestei mase abdominale au inclus un hematom, un abces al peretelui abdominal sau un anumit tip de hernie. Pacientul a fost trimis la Departamentul de Radiologie pentru o examinare ecografică a cavității abdominale și a masei. Organele interne erau toate normale. Ultrasonografia cvadrantului inferior stâng al peretelui abdominal a demonstrat o masă relativ bine delimitată, de formă ovală, cu ecogenitate mixtă (relativ mai hiperecogenă), ale cărei dimensiuni erau de 6,5 × 2,12 cm (figura 1). Pacientul a fost internat în Unitatea de Chirurgie.

Figura 1

Ecografia transabdominală a peretelui abdominal în plan longitudinal cu sondă liniară în format trapezoidal a evidențiat o leziune cu ecogenitate mixtă, de formă ovală, ocupantă de spațiu, cu margini netede, care este situată în peretele abdominal din cadranul inferior stâng al abdomenului. Focarele ecogene situate în interiorul masei reprezentau posibil resturi.

A doua zi de la internare a fost efectuată o tomografie computerizată multidetector (MDCT) abdominală cu contrast și a evidențiat un abces bilocular în interiorul peretelui abdominal lateral inferior stâng. MDCT a demonstrat, de asemenea, inflamația și perforarea diverticulilor sigmoidieni multipli, cu îngroșarea peretelui sigmoidian, o mică colecție de aer extraluminală localizată și un filon de grăsime în zona sigmoidiană. Acest proces inflamator a fost localizat în apropierea abcesului de perete abdominal și a comunicat cu acesta prin continuitate de țesut. Răspândirea inflamației din cavitatea abdominală către peretele abdominal s-a făcut prin fascia care leagă mușchii drepți abdominali cu mușchii abdominali laterali. Existau, de asemenea, o hernie hiatală care conținea stomacul și o hernie ombilicală (figurile 2, 3 și 4).

(a)

(b)

(c)

.
(a)
(b)
(c)

Figura 2

Imagini axiale de contrast-MDCT abdominal cu contrast a arătat îngroșarea peretelui cu îngustarea lumenului și diverticule multiple ale colonului sigmoid. Există, de asemenea, un filon de grăsime pericolică, o hernie ombilicală (a), îngroșarea peretelui abdominal ((a), (b)) și o colecție de aer extraluminal (b). În imaginea (c), se observă un abces bilocular în peretele abdominal inferior stâng și comunicarea dintre abces și inflamația intraabdominală.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(a)
(b)

Drept după MDCT-ul abdominal, a fost drenat puroiul din abces (Figura 5). În zilele următoare, pacientul a raportat ameliorarea simptomelor, iar a doua MDCT obținută după drenaj a arătat regresia inflamației, scăderea cantității de aer extraluminal și regresia aproape completă a abcesului (figura 6). Pacientul a fost externat după 13 zile, deoarece evoluția sa a fost fără evenimente. I s-a recomandat o colonoscopie și o urmărire ulterioară în ambulatoriul de chirurgie.

Figura 5

Fotografie a abcesului de perete abdominal după drenajul chirurgical.

(a)

(b)

(a)
(b)

.

3. Discuție

Există mai multe cauze ale abceselor peretelui abdominal (AWA). AWA apar frecvent postoperator, în inciziile de laparotomie. Alte cauze de AWA găsite în literatura de specialitate sunt rare și includ boala postoperatorie a vezicii biliare, infecții precum amoebioza sau salmoneloza non-typhi, tumorile maligne ale colonului transvers, pielonefrita xantogranulomatoasă și diverticulita colonului complicată cu perforație. În general, bolile inflamatorii localizate în interiorul cavității abdominale constituie o cauză de AWA. Astfel de boli intraabdominale includ apendicita acută, tulburările ginecologice, boala Crohn, diverticulii de colon, colecistita și perforația intestinului. În cele din urmă, alte AWA pot fi, de asemenea, provocate de cauze iatrogene, cum ar fi plasarea de catetere, corpuri străine sau rudimente ale urachiului . După cunoștințele noastre, nu există o evidență sistematică recentă a AWA care să raporteze procentul exact al fiecărei cauze care duce la AWA.

Deverticulita perforată poate fi cauza unor manifestări extraabdominale precum abcese ale peretelui abdominal sau abcese la nivelul coapsei, șoldului și feselor, în special la pacienții mai în vârstă. Odată ce un abces al peretelui abdominal este suspectat în diagnosticul diferențial, o examinare CT a abdomenului poate demonstra amploarea exactă a patologiei și posibilele boli intraabdominale care o explică.

Rothenbuehler et al. au raportat o serie de cazuri de 5 pacienți cu procese inflamatorii ale peretelui abdominal și coapsei, toate cauzate de diverticulită. Acest număr de pacienți a fost observat pe parcursul a 11 ani și după ce 263 de pacienți au fost operați pentru diverticulită. Aceste cifre arată cât de rară este răspândirea extraperitoneală a diverticulitei. Patru din cei cinci pacienți raportați de Rothenbuehler et al. au avut diverticulită a sigmoidului ca și pacientul nostru și unul a avut boala localizată în colonul ascendent. Toți pacienții au avut dureri abdominale timp de 2 până la 8 săptămâni înainte de internarea în spital și un număr crescut de celule albe din sânge. S-a efectuat un drenaj local la toți pacienții și a fost urmat de rezecția părții afectate a colonului .

Stahlgren și Thabit au raportat în 1961 că prezența gazului superficial în peretele abdominal sau în coapse poate fi o indicație a unui abces intraabdominal sau retroperitoneal nesuspectat. Această asociere a fost stabilită pentru prima dată de Rodlaha în 1926 la un pacient cu emfizem subcutanat și abces subdiafragmatic cauzat de perforarea unui ulcer gastric. Numeroase rapoarte au urmat observației sale în anii următori. În lucrarea lor, Stahlgren și colab. au prezentat șase pacienți cu emfizem subcutanat și abcese intraabdominale sau retroperitoneale.

Stahlgren și Thabit au încercat, de asemenea, să identifice căile posibile prin care un abces paracolic se poate răspândi în afara abdomenului. Ei au raportat șapte căi anatomice: (1) de-a lungul nervilor și vaselor care penetrează peretele abdominal, (2) de-a lungul inelului inghinal, (3) de-a lungul mușchiului iliopsoas și a vaselor femurale până în partea anterioară a coapsei, (4) prin foramenul obturator în fosa ischiorectală, (5) în regiunea gluteală și șold prin fosa piriformă, (6) în perineu de-a lungul rectului și, în final, (7) de-a lungul fasciei lui Denovillier până la organele genitale externe. În cazul nostru, speculăm că procesul inflamator se răspândește în peretele abdominal anterior prin fascia care leagă mușchiul drept abdominal și mușchii abdominali laterali, posibil de-a lungul nervilor sau a vaselor mici de sânge .

Așa cum au subliniat Stahlgren și Thabit, o posibilă cale de transmitere a procesului inflamator al diverticulitei este prin mușchiul psoas până la coapsă. Rao et al. au raportat un caz al unui astfel de pacient cu dureri de șold și emfizem subcutanat al membrului inferior stâng. Tomografia computerizată abdominală a acestui pacient a evidențiat un abces în mușchiul psoas, care a fost rezultatul unei perforații retroperitoneale a diverticulitei sigmoidale care s-a răspândit la membrul inferior stâng. Rotstein et al. au publicat, de asemenea, 39 de pacienți cu abces de coapsă din cauza diverticulitei și a cancerului colorectal .

În afară de căile menționate mai sus, inflamațiile intraabdominale se pot răspândi în afara cavității abdominale prin „locus of minus resistance” al peretelui abdominal. Triunghiul lombar al lui Petit (sau triunghiul lombar inferior) este un astfel de loc al peretelui abdominal posterior. Astfel, Coulier et al. au raportat două cazuri de perforații gastrointestinale care s-au extins prin triunghiul lui Petit și au format abcese lombare extraabdominale. Primul caz a fost cauzat de apendicită perforată, iar al doilea a fost cauzat de diverticulita colonului stâng, ca în cazul pacientului nostru. CT abdominală a pus diagnosticul în ambele cazuri. Cu toate acestea, după cum comentează autorii, acest tip de răspândire a inflamației intraabdominale este extrem de rar. În general, spațiul retroperitoneal comunică cu piciorul de-a lungul ligamentului inghinal, canalului femural, foramenului sciatic sau foramenului obturator și, prin aceste căi, inflamațiile retroperitoneale se pot răspândi la picior.

Trigunghiul lombar superior (sau triunghiul Grynfeltt) constituie, de asemenea, un loc slab al peretelui abdominal posterior și, prin urmare, inflamațiile retroperitoneale se pot extinde prin el la peretele abdominal posterior. Ishigami et al. au raportat cazul unui pacient cu apendicită retroperitoneală care s-a extins prin triunghiul Grynfeltt până la peretele abdominal posterior .

Formarea unui abces este a doua cea mai frecventă complicație a unui cancer perforat al colonului și apare în 0,3 până la 0,4% din cazuri. Tsai et al. menționează că la jumătate dintre pacienții lor cu cancer de colon perforat, diverticulita ruptă a fost diagnosticul inițial. Acesta este motivul pentru care trebuie acordată atenție la pacienții care prezintă abcese intra sau extraabdominale. Ecografia și tomografia computerizată sunt de mare ajutor în vederea unui diagnostic corect, deoarece pot detecta cu exactitate cauza abcesului preoperator .

Ingestia unui corp străin, cum ar fi un os de pui, este o cauză posibilă a perforației diverticulare. Aceasta apare într-un procent mic de cazuri și este asimptomatică până când are loc perforația. Sediul perforației poate fi la nivelul esofagului, stomacului și intestinului subțire sau gros, iar peritonita este consecința acesteia. Pacienții vârstnici, alcoolicii, pacienții cu boli psihiatrice, cei care mănâncă repede, deținuții, persoanele care încearcă să se sinucidă și alte grupuri de pacienți sunt mai predispuși la ingerarea de corpuri străine. Imagistica va detecta mai probabil corpul străin atunci când acesta este metalic. Kornprat et al. concluzionează sugerând ingestia de corp străin și perforația în diagnosticul diferențial al abcesului diverticular, în special la pacienții vârstnici .

Un alt raport de perforație intestinală datorată ingestiei de corp străin a fost realizat de Erichsen și Sommer. Pacientul lor a ingerat o scobitoare, deși nu era conștient de acest lucru. Această scobitoare a provocat o inflamație în ansele intestinului subțire și a format un abces în peretele abdominal din apropiere .

În cazul pacienților cu suspiciune de perforație gastrointestinală, ultrasonografia poate fi utilă. Și anume, există constatări imagistice directe, cum ar fi o ecogenitate crescută în spațiul prehepatic, împreună cu semnul coadă de cometa. Semnele indirecte includ colecțiile de lichid, îngroșarea peretelui intestinal și ileusul. Deși acuratețea diagnostică a ecografiei variază în funcție de diferite studii, unii autori concluzionează că aceasta poate fi chiar mai sensibilă decât radiografia în detectarea perforației gastrointestinale .

Într-un studiu publicat recent, a fost evaluat rolul MDCT în diagnosticarea perforației gastrointestinale. Autorii au analizat examinările CT ale pacienților cu perforație gastrointestinală dovedită chirurgical și au căutat semne de perforație. Aceste semne au inclus prezența aerului liber, scurgerea mediului de contrast oral, îngroșarea peretelui intestinal, discontinuitatea peretelui, formarea de abcese, prezența colecțiilor de lichid liber și prezența flegmonului. Cu ajutorul acestor constatări, s-a făcut o presupunere pentru locul perforației, care a fost corelată cu constatările chirurgicale. Sediul perforației a fost găsit corect la un procent de pacienți care a depins de partea sistemului gastrointestinal care a fost perforată. Procentul global de diagnosticare corectă a fost de 82,9%. Colecțiile de lichid liber și aerul liber au fost cele două constatări CT cele mai frecvente ale perforației gastrointestinale .

4. Concluzie

Perforarea diverticulilor sigmoidieni inflamați este o complicație frecventă a bolii diverticulare care poate duce la formarea unui abces localizat. În unele cazuri rare, precum cel prezentat, acest proces inflamator intraabdominal se poate răspândi în afara cavității abdominale și poate determina formarea de abcese extraabdominale.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese.

.