Întrebare din practică: Diabet – mese și doze lipsă

A. Acest pacient este un bun exemplu al modului în care viața reală poate afecta aderența la terapie. Două aspecte principale pe care farmacistul trebuie să le abordeze în această situație sunt opțiunile de medicație și obiceiurile alimentare, dar ar putea, de asemenea, să ia în considerare sfaturi de susținere în ceea ce privește preocupările acestui pacient legate de locul de muncă.

Medicament

Metforminul are o bază de dovezi importantă pentru reducerea atât a morbidității, cât și a mortalității și este, pe bună dreptate, terapia de primă linie în tratamentul diabetului de tip 2. Aceasta este recomandată nu numai de către Institutul Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire, ci și de către Asociația Americană de Diabet și Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului.1,2 Metformina scade glicemia plasmatică prin patru mecanisme. Aceasta:

• Reduce producția hepatică de glucoză
• Crește sensibilitatea la insulină în mușchii scheletici
• Îmbunătățește absorbția și utilizarea periferică a glucozei
• Încetinește absorbția glucozei în tractul gastrointestinal

Important, metforminul nu stimulează secreția de insulină3 astfel încât, deși există un mic risc de hipoglicemie dacă este administrat fără alimente, acesta este minim în comparație cu alte medicamente antidiabetice. Cu toate acestea, metforminul poate crește riscul de hipoglicemie dacă este utilizat în asociere cu alte medicamente antidiabetice.

Mecanismele de mai sus înseamnă că metforminul crește predominant eficacitatea insulinei și, prin urmare, trebuie administrat în timpul meselor, atunci când este produsă insulina endogenă.

Efectele secundare gastrointestinale cu metforminul – în special diareea și greața – sunt larg recunoscute. Pentru a le reduce la minimum, pacienții pot fi sfătuiți să ia comprimatele după mese, mai degrabă decât înainte, iar doza trebuie să fie titrată lent, pe o perioadă de câteva săptămâni.

Frecvent, aceste reacții adverse sunt mai vizibile în primele câteva săptămâni de la inițiere. Dacă pacienții sunt avertizați cu privire la efectele secundare și li se vorbește despre beneficiile excelente ale metforminei, ei sunt adesea mai predispuși să continue cu medicația timp de cel puțin o lună sau două pentru a vedea dacă pot face față.

Pentru majoritatea oamenilor, dozarea de trei ori pe zi este folosită pentru a maximiza eficiența (adică, deoarece mănâncă de trei ori pe zi, există o reducere a rezistenței atunci când insulina este cea mai necesară), dar, așa cum s-a văzut aici, poate fi incomodă pentru pacienți și, în practică, văd în mod regulat că doza de la prânz fie este uitată, fie este omisă în mod intenționat.

Ca urmare, metforminul este acum prescris în mod obișnuit într-o doză de două ori pe zi, administrată cu cele două mese cele mai mari ale zilei și nu neapărat cu micul dejun și masa de seară. Această dozare permite doze mai mari (de exemplu, 1g bd) și mai multă comoditate pentru pacient.

În ceea ce privește acest pacient, i-aș recomanda medicului prescriptor trecerea la o dozare de două ori pe zi. Doza ar depinde de controlul glicemiei sale, dar dacă acesta este sub control, aș recomanda 500mg la masa cea mai mică și 1g la cea mai mare. În cazul în care controlul este slab, există posibilitatea de a titra până la 1g la două zile.

Am întâlnit, de asemenea, pacienți care își iau metformină la culcare. Aceasta este o doză inutilă, deoarece fără prezența unei mese există doar o acțiune bazală a insulinei. Merită să se verifice când anume își iau pacienții medicamentele.

Învățarea obiceiului de a lua metformină la mese poate fi și mai benefică în cazul în care doza unui pacient trebuie să fie crescută sau dacă se adaugă un alt medicament antidiabetic, cum ar fi o sulfoniluree, deoarece poate preveni viitoarele probleme de aderență.

Metforminul cu eliberare modificată este utilizat frecvent în practică, de obicei ca o doză zilnică unică. Ea este recomandată de NICE, dar numai după un studiu adecvat de metformină standard, în cazul în care intolerabilitatea gastrointestinală împiedică continuarea tratamentului.1 Trebuie luat în considerare costul acestei opțiuni; metformin MR 500 mg costă 5,32 lire sterline pentru 56 de comprimate, în timp ce metforminul standard 500 mg costă 1,80 lire sterline pentru 56.4 În economia actuală a sănătății, ar fi benefic să se mențină cât mai mulți pacienți cu metforminul standard, iar titrarea lentă a dozei poate contribui la realizarea acestui obiectiv.

În cazul în care un pacient nu poate tolera efectele secundare, metforminul cu eliberare modificată ar fi de preferat în locul trecerii la un alt medicament (de exemplu, o sulfoniluree, un inhibitor DPP4, o tiazolidinedionă sau insulina) – acestea ar trebui rezervate, de obicei, pentru cazurile în care este necesară intensificarea tratamentului, deoarece vin cu propriile riscuri, în special hipoglicemia.

În acest caz, în care pacientul se află într-un stadiu incipient de tratament, ar fi mai bine să îl încurajăm să își ia metforminul (eventual la o doză ajustată după ce a discutat cu medicul prescriptor) decât să recomandăm trecerea la o clasă alternativă de medicamente. Nu cunoaștem HbA1c-ul său actual și, prin urmare, nu știm cât de bun sau rău este controlul glicemiei sale pe termen lung. Fără aceste informații, ar fi preventiv și probabil prost gândit să recomandăm o alternativă.

Hobiceiuri alimentare

Tehnic, nu există niciun motiv biologic pentru ca oamenii să mănânce trei mese pe zi, deși din punct de vedere cultural aceasta este norma. Cu toate acestea, mesele regulate sunt recomandate în diabet ca o modalitate de a minimiza fluctuațiile nivelului de glucoză din sânge, deoarece s-a demonstrat că hiper- și hipoglicemia extreme duc la rezultate mai proaste pe termen lung.

O analiză Cochrane a constatat că există dovezi limitate pentru o anumită dietă și că exercițiile fizice regulate au avut cel mai mare beneficiu în reducerea HbA1c.5 Mesele mici regulate au fost, de asemenea, legate de un risc redus de obezitate, deși acest lucru nu a fost dovedit în mod concludent. Cu toate acestea, un studiu care a monitorizat modificările moleculare legate de frecvența meselor a demonstrat că mâncatul unei mese mari pe zi față de trei mese mai mici crește rezistența la insulină și intoleranța la glucoză,6 ceea ce ar fi cel mai bine să fie evitat la pacienții cu diabet.

Interesul mediatic recent s-a concentrat asupra postului în zile alternative. Această dietă implică o alimentație fără restricții într-o zi, apoi o dietă foarte restrictivă (mai puțin de 600 de calorii pe zi pentru bărbați și 500 de calorii pentru femei) în ziua următoare.

Este o modalitate de reducere a caloriilor în general și un studiu de 10 săptămâni a constatat că aceasta este o opțiune de dietă viabilă pentru a ajuta pacienții obezi să piardă în greutate și să diminueze riscul de apariție a bolii coronariene.7 Cu toate acestea, această dietă nu a fost testată la pacienții cu diabet.

În plus, ea ar avea implicații pentru terapie. De exemplu, pacienții mai iau medicamente în zilele de post? Acest lucru este deosebit de relevant în cazul pacienților care iau insulină sau sulfoniluree, unde medicația fără hrană poate duce la hipoglicemie periculoasă. Pacienții care sunt menținuți numai cu metformină au mai multe șanse să poată face față unor diete variabile, dar acestea nu ar trebui să fie întreprinse fără discuții cu echipa lor de asistență medicală.

Pierderea în greutate este adesea un obiectiv cheie în diabetul de tip 2 și ar trebui încurajată o dietă echilibrată, săracă în grăsimi și sare. NICE recomandă o dietă bogată în fibre, fructe și legume cu un indice glicemic scăzut și săracă în grăsimi saturate.1

Contorizarea carbohidraților și o dietă cu indice glicemic scăzut (IG) sunt adesea recomandate de către dieteticieni. Numărarea carbohidraților este utilizată cu precădere la pacienții cu diabet de tip 1 sau la cei cu diabet de tip 2 tratați cu insulină. Poate părea puțin prematur la cei tratați doar cu metformină, dar conștientizarea carbohidraților îi poate ajuta pe pacienți să își înțeleagă mai bine dieta și să identifice zonele de îmbunătățire.

O dietă cu indice glicemic scăzut este, de asemenea, o recomandare sensibilă, dar pacienții trebuie să înțeleagă limitele bazării pe această măsură și faptul că nu indică neapărat faptul că un aliment este sănătos. De exemplu, prezența grăsimilor scade valorile IG, astfel încât o pungă de chipsuri poate avea o valoare IG mai mică decât cea a cartofilor fierți.

Pacienții dornici să adopte această dietă ar trebui, de asemenea, să fie educați cu privire la importanța menținerii unei diete sărace în grăsimi (persoanele cu diabet zaharat nu metabolizează corect grăsimile și au un risc cardiovascular crescut) și a asigurării unui echilibru între carbohidrați, grăsimi și proteine.

Menținerea unei diete sănătoase și bine echilibrate este recomandarea cheie pentru pacienți, dar trebuie adoptată o abordare pragmatică. Deși am putea dori ca pacienții să urmeze sfaturile dietetice, acest lucru nu este întotdeauna posibil, iar cei care lucrează în ture sau care au un program de masă neregulat trebuie sfătuiți să își ia metforminul atunci când iau masa, indiferent de ora acelei mese.

Amintiți că gustările pot cauza probleme, în special dacă sunt alese gustări bogate în grăsimi sau în zahăr. Ar putea fi util să explorați cu pacienții motivele pentru care lipsesc mesele. De exemplu, dacă pacientul nostru are tendința de a face câteva pauze pentru gustări, ar putea să ia în schimb o pauză mai lungă. Sau dacă ia gustări pentru că este mai ușor să ia un biscuit decât să își facă un sandviș, ar putea fi de ajutor o conversație despre alegerile alimentare și momentul ales.

Diabetes UK oferă un punct de vedere echilibrat cu privire la o serie de întrebări legate de dietă, inclusiv cu privire la dietele cu IG scăzut și postul pentru Ramadan. Acest pacient ar putea fi încurajat să ia o masă bine echilibrată (și să își ia metforminul) chiar înainte de a începe o tură și o alta când termină.

Probleme legate de angajare

Temerile pacienților cu privire la faptul că diabetul lor le afectează statutul de angajare trebuie luate în serios. În acest caz, acestea afectează deja tratamentul acestui pacient, făcându-l să lipsească de la mese și de la medicație, iar problemele potențiale s-ar putea agrava dacă tratamentul său este modificat.

Legea privind egalitatea din 2010 reunește și extinde legislația antidiscriminare existentă, iar farmaciștii ar trebui să fie conștienți de aceasta. O parte din scopul legii este de a preveni discriminarea din cauza sau ca urmare a unei dizabilități, inclusiv discriminarea din partea angajatorilor.

Deși diabetul nu este considerat de majoritatea oamenilor ca fiind o dizabilitate, lucrătorii cu diabet vor fi protejați în temeiul legii, care definește dizabilitatea ca fiind o deficiență fizică sau mentală care are un efect negativ substanțial și pe termen lung asupra capacității unei persoane de a desfășura activități normale de zi cu zi.

Cu toate acestea, este important de reținut că alți factori pot afecta capacitatea unui pacient de a-și desfășura activitatea profesională. Hipoglicemia la locul de muncă este un aspect serios de luat în considerare, atât pentru sănătatea pacienților, cât și a colegilor lor, în special în cazul în care sunt implicate activități cum ar fi șofatul sau operarea mașinilor grele. În mod ideal, pacienții ar trebui să discute despre diabetul lor cu angajatorul lor, cu departamentul de terapie ocupațională sau cu departamentul de resurse umane. Este posibil ca unii angajatori să nu fie asigurați dacă un angajat nu și-a declarat afecțiunea și, prin urmare, sunt interesați să fie anunțați cu prima ocazie.

Acest pacient ar trebui încurajat să discute despre afecțiunea sa, asigurându-l că aceasta nu ar trebui să îi afecteze capacitatea de angajare – poate însemna că îi este mai ușor să își gestioneze afecțiunea, deoarece angajatorul se poate strădui să se asigure că are suficient timp pentru a mânca o masă în loc de gustări.

Preocupările pacientului cu privire la stigmatizare ar trebui discutate după caz. Deși pacienții nu trebuie să le spună colegilor lor despre afecțiunea lor, aceștia s-ar putea dovedi a fi o sursă de sprijin și încurajare. Ar putea merita să le recomandăm pacienților să se alăture unui grup de sprijin local sau să citească broșura Diabetes UK „Employment and diabetes” (Angajare și diabet), care oferă sfaturi judicioase.

Sumare

Există o serie de considerații de reținut aici. Pentru acest pacient, cele trei puncte principale ar fi:

• Să luați metformină numai la mese.
• Încercați să respectați o dietă echilibrată și să mâncați cât mai regulat posibil, evitând gustările bogate în zahăr și grăsimi.
• Să vorbiți cu cineva în care aveți încredere la locul de muncă pentru a obține sprijin.