Înlocuirea cu grefă compozită a rădăcinii aortice, a aortei ascendente și a arcului aortic proximal

Introducere și strategie generală

Există mai multe indicații pentru repararea rădăcinii aortice și a aortei ascendente. Cea mai frecventă este dilatarea anevrismală a rădăcinii aortice ± aorta ascendentă care este asociată cu disfuncția valvei aortice (în general regurgitarea). În acest caz, pliantele valvei aortice pot fi fundamental normale, dar există o pierdere a joncțiunii sinotubulare din cauza dilatării aortei. Acest lucru poate duce la o coaptare insuficientă a pliantelor și, prin urmare, poate provoca regurgitare valvulară. La alți pacienți, pliantele valvei aortice pot fi anormale din cauza morfologiei bicuspide (valvă bicuspidă adevărată sau pseudo-bicuspidă), iar boala este asociată cu o aortă ascendentă mărită. Atunci când indicația principală de a opera pacientul este boala valvei aortice sau revascularizarea miocardică, aorta ascendentă este de obicei înlocuită foarte liber (aceasta înseamnă dacă diametrul este mai mare de 4,5 cm). O altă situație care impune repararea rădăcinii aortice și a aortei ascendente este pacientul care se prezintă cu stenoză severă a valvei aortice (fie valvă aortică bicuspidă, fie tricuspidă) și cu dilatare poststenotică a aortei ascendente. La această categorie de pacienți, dacă joncțiunea sinotubulară este menținută și diametrul rădăcinii aortice la nivelul sinusurilor de Valsalva nu depășește 4 cm, autorul procedează de obicei la o înlocuire separată a valvei aortice și la înlocuirea supracoronară a aortei ascendente cu o grefă protetică.

În ultimul deceniu, autorul a fost din ce în ce mai agresiv în înlocuirea aortei ascendente complete și a folosit foarte liber o perioadă scurtă de stop hipotermic ușor pentru a realiza anastomoza distală fără clemă transversală aortică. Principalele avantaje ale acestei strategii sunt: o reparație cât mai completă a aortei ascendente și o finalizare mai ușoară a anastomozei distale la nivelul anastomozei proximale a arcului aortic. Experiența instituției autorului cu oprirea circulatorie în hipotermie moderată (temperatura centrală 28-30°C și temperatura timpanică 22-24°C) a fost foarte încurajatoare, cu o rată a complicațiilor neurologice sub 2% pentru intervențiile chirurgicale elective.

Evaluarea preoperatorie a pacienților care necesită o intervenție chirurgicală a rădăcinii aortice și a arcului aortic ascendent ± proximal include, în general, o ecocardiografie transtoracică și fie un angio CT-scan, fie o imagistică prin rezonanță magnetică pentru a obține toate informațiile necesare despre întreaga aortă toracică. Descrierea corectă a dilatării aortice este necesară pentru a planifica în mod optim procedura, în special nivelul anastomozei distale. La pacienții cu vârsta mai mică de 40 de ani și fără calcificări ale arterelor coronare în tomografia computerizată cardiacă, nu se efectuează angiografia. Cu toate acestea, această investigație se efectuează la fiecare pacient cu factori de risc cardiovascular semnificativi și la cei cu vârsta mai mare de 40 de ani.

Viniete clinice

În primul videoclip, este demonstrată tehnica de înlocuire a rădăcinii aortice cu grefă compozită (Video 1). Pacientul avea 45 de ani și suferea de dilatare anulo-aortică cu regurgitare severă a valvei aortice. Inelul avea un diametru de 29 mm și existau numeroase fenestrații la nivelul celor trei comisuri. Autorul a considerat că era indicată o procedură David, dar pacientul a insistat să primească cea mai definitivă opțiune, și anume o valvă mecanică. A fost efectuată rezecția rădăcinii aortice și a valvei aortice și au fost extirpate orificiile coronare cu o mică margine de țesut aortic. A fost dimensionată o grefă compozită de 27 mm, iar fixarea la nivelul inelului aortic a fost realizată cu ajutorul suturilor Ethibond 2.0 cu braț de teflon întrerupt. Suturile au fost realizate dinspre partea ventriculară. Alternativ, suturile pot fi făcute din exterior spre interior, lăsând pledgeturile în afara aortei (acest lucru este deosebit de util pentru a îngusta puțin anusul aortic). Arterele coronare au fost reimplantate cu suturi Prolene 6.0 continue, începând cu ostiumul stâng. Pentru a controla hemostaza, se instilează cardioplegie în grefa aortică și se poate folosi material de etanșare cu fibrină (Evicel, Ethicon, (New Brunswick, NJ, SUA)). În cele din urmă se realizează anastomoza distală, se îndepărtează clema transversală și se face o dezaerare atentă prin puncție cu acul a grefei protetice și insuflare de CO2 în câmpul operator.

Cel de-al doilea videoclip ilustrează tehnica de înlocuire separată a valvei aortice și a grefei supracoronare la un bărbat de 68 de ani, care a prezentat stenoză aortică severă combinată cu regurgitare moderată și dilatare poststenotică a aortei ascendente (Video 2). Dimensiunile rădăcinii aortice erau practic normale, cu un diametru de 3,8 cm la nivelul sinusurilor de Valsalva, iar joncțiunea sinotubulară era bine conservată. La acest nivel, calitatea peretelui aortic era excelentă. S-a administrat cardioplegie selectivă în arterele coronare. Înlocuirea valvei aortice a fost efectuată cu o proteză biologică Edwards Lifesciences (Irvine, California, SUA) Perimount Magna Ease 25 mm, iar înlocuirea grefei supracoronariene a fost efectuată cu o proteză Vascutek Terumo Anteflow (Renfrewshire, Scoția, Regatul Unit) 28 mm (braț lateral 10 mm). Anastomoza distală a fost realizată mai întâi, apoi grefa a fost tăiată la lungimea corespunzătoare, iar anastomoza proximală a fost realizată ultima. Nu s-a folosit niciun material de întărire pentru anastomoze. Durata totală a clampării transversale a fost de 52 de minute, incluzând un stop circulator ușor hipotermic de opt minute și o perfuzie cerebrală antegradă de cinci minute. Pacientul s-a recuperat bine și a fost externat în a șasea zi postoperatorie.

Tehnica operatorie

Bypass cardiopulmonar și protecție miocardică

Pacienții cu afecțiuni ale rădăcinii aortice și cei cu anevrism aortic ascendent sunt operați printr-o sternotomie mediană. La majoritatea pacienților care suferă de anevrism arteriosclerotic, întreaga aortă ascendentă este de obicei dilatată. În cazul în care întoarcerea arterială a bypass-ului cardiopulmonar se realizează prin canulație aortică, canula este plasată în partea cea mai craniană a aortei ascendente. O alternativă la canulația aortică directă, canulația arterei subclaviculare drepte se efectuează la toți pacienții cu disecție aortică acută de tip A și la acei pacienți la care se așteaptă o reintrare sternală dificilă din cauza unei proceduri de refacere. Canularea arterei femurale se efectuează doar în mod excepțional, de exemplu la pacienții care au nevoie de canulare de urgență în timpul regurgitării mecanice. Drenajul venos se realizează prin canularea atriului drept cu ajutorul unei canule în două trepte. Bypassul cardiopulmonar este instituit în hipotermie moderată (fie 32°C pentru procedurile mai simple, fie 28-30°C pentru cele în care este planificat un scurt stop circulator. Se plasează un ventil pentru cavitatea cardiacă stângă prin vena pulmonară superioară dreaptă și apoi prin valva mitrală în ventriculul stâng la pacienții cu insuficiență aortică semnificativă. Este foarte important să se evite dilatarea ventriculului stâng în caz de fibrilație ventriculară în timpul perioadei de răcire. Uneori, clampare transversală a aortei este necesară imediat după ce inima începe să fibrileze. Odată ce aorta a fost clampată transversal, autorul deschide aorta ascendentă și administrează cardioplegie antegradă cu sânge rece direct în orificiile coronare. La pacienții fără regurgitare aortică, cardioplegia este administrată prin intermediul unei canule de rădăcină aortică. Cardioplegia cu sânge rece se repetă la intervale de 20-30 de minute pe tot parcursul cazului.

Înlocuirea rădăcinii aortice

Tehnicile specifice pentru repararea rădăcinii aortice – de exemplu, o procedură David sau o înlocuire cu grefă compozită (Video 1) – sunt adaptate la patologie și se bazează pe starea valvei aortice, a sinusurilor Valsalva și pe localizarea orificiilor coronare. De fapt, există mai multe tehnici operatorii pentru repararea rădăcinii aortice, iar indicația este tratată individual pentru fiecare pacient. În cazul în care sinusurile aortice sunt de dimensiuni normale și pliantele valvei aortice sunt bolnave, înlocuirea valvei aortice combinată cu înlocuirea grefei supracoronare este abordarea noastră preferată (Video 2). La unii pacienți cu foițe ale valvei aortice normale, precum și cu sinusuri aortice normale, înlocuirea singură a aortei ascendente folosind o grefă supracoronară subdimensionată este tehnica preferată, deoarece, de obicei, este suficient de eficientă pentru a trata regurgitarea valvulară coexistentă ușoară sau moderată prin îngustarea joncțiunii sinotubulare.

În cazul în care diametrul sinusurilor aortice depășește 4 cm (la pacienții mai tineri de 70 de ani) și pliantele valvei aortice sunt bolnave, este indicată înlocuirea rădăcinii aortice prin tehnica Bentall modificată. La acești pacienți, arterele coronare sunt de obicei deplasate cranial față de anusul aortic. Înainte de a începe reconstrucția, autorul rezecă de obicei complet aorta ascendentă și rădăcina aortică. Orificiile coronare sunt extirpate cu un mic inel de țesut aortic și mobilizate pentru a permite reimplantarea fără tensiune în proteza aortică. Tehnica de includere nu a mai fost utilizată în ultimii 20 de ani, deoarece autorul consideră că această tehnică este mai frecvent asociată cu pseudoanevrisme ale orificiilor coronare pe termen mediu și lung.

Procedura începe cu sutura proximală a protezei de grefă compozită la anusul aortic folosind sutură saltea separată din Ethibond 2.0 susținută cu mici pleduri de Teflon. Prima sutură este plasată la nivelul comisurii dintre sinusurile coronare stâng și drept, iar următoarele sunt cusute în sensul acelor de ceasornic (imaginea 1). Punctele de sutură sunt plasate prin inel, cu pledget-urile lăsate fie pe partea aortică, evertizând astfel anvelopa, dar în diametre inelare mici. Autorul preferă să sutureze aceste suturi dinspre partea ventriculară spre aortă, prin urmare pledgeturile se află sub anvelopa aortică. Apoi, firele de sutură sunt plasate prin inelul de cusut al protezei de grefă compozită (imaginea 2), care este ulterior parașutată până la nivelul inelului aortic (imaginea 3). Suturile sunt apoi strânse și valva este plasată în tractul de ieșire al ventriculului stâng (acest lucru asigură o hemostază excelentă).

Imaginea 1: Sutura grefei compozite la annulusul aortic începe la nivelul comisurii dintre sinusul coronarian stâng și cel drept și este continuată în sensul acelor de ceasornic în sens invers până la mijlocul sinusului necoronarian. Ulterior se aplică tehnica fore-hand pentru restul sinusului necoronarian și sinusului coronarian stâng.

Imaginea 2: Suturile sunt trecute prin manșeta de cusut a valvei. În acest caz, pledurile de teflon au fost plasate sub anusul aortic. Alternativ, cusăturile pot fi efectuate dinspre partea aortică (outside-in), lăsând pledgeturile de teflon în afara fluxului sanguin. Acest lucru este deosebit de favorabil în cazul în care dimensiunea inelului aortic trebuie să fie redusă.

Imaginea 3: Grefa compozită este apoi parașutată în anusul aortic (valvă mecanică) sau plasată într-o poziție supra-anulară atunci când a fost utilizată o valvă bioprotetică. Suturile sunt strânse și tăiate. În acest moment, temperatura centrală a fost, de obicei, adusă la 28 sau 30°C pentru a proceda la anastomoza distală la nivelul arcului aortic proximal (deschis).

După ce anastomoza inelară a fost efectuată, temperatura pacientului a atins, de obicei, temperatura centrală țintă de 28-30°C. Pacientul este așezat în poziția Trendelenburg și se administrează Pentothal. După ce indicele bispectral a fost redus la zero, circulația extracorporală este întreruptă. Canula arterială este scoasă din aorta ascendentă. În acest moment, partea craniană a aortei ascendente este rezecată și apoi se plasează catetere de perfuzie selectivă în ambele artere carotide comune pentru protecție cerebrală selectivă antegradă. De obicei, este nevoie de aproximativ 30 de secunde până la 1 minut pentru a începe perfuzia cerebrală. Această tehnică de perfuzie cerebrală necesită un flux constant de aproximativ 500 mililitri pe minut, cu o presiune de perfuzie care nu depășește 60 mmHg. În timpul stopului circulator hipotermic cu perfuzie cerebrală, anastomoza distală este construită la nivelul arterei innominate. De obicei, se utilizează o grefă protetică Vascutek Anteflow, care facilitează recanalizarea pacientului prin brațul lateral al protezei, imediat ce a fost realizată anastomoza distală. Chiar înainte de a reporni circulația extracorporeală, autorul trage înapoi cateterele de perfuzie și privește dezaerarea aproape completă a ramurilor supraaortice, a arcului aortic și a protezei care este clampată chiar sub brațul lateral. Controlul hemostazei se poate face foarte ușor în acest stadiu în jurul întregii anastomoze.

După aceea, activitatea este continuată la nivelul rădăcinii aortice. Se realizează apoi anastomozele orificiilor coronare cu grefa vasculară. Mai întâi trebuie creat un neo-ostium cu ajutorul unui cutter termic (imaginea 4). Autorul începe întotdeauna cu reatașarea arterei coronare stângi. Această anastomoză se realizează cu ajutorul unei suturi continue Prolene 6.0. O fâșie de pericard bovin este utilizată doar în mod excepțional în cazul unor butoane coronariene foarte friabile sau în caz de disecție aortică. Pentru chirurgul stângaci, este destul de ușor să înceapă această sutură continuă din interiorul orificiului coronarian și apoi din exteriorul grefei. Se construiește partea posterioară a anastomozei și apoi se schimbă sutura. Pentru partea anterioară a acestei anastomoze, sutura este cusută din exteriorul orificiului coronarian spre interiorul-exteriorul protezei vasculare (imaginea 5). După ce orificiul coronarian stâng a fost reimplantat, se procedează la fel pentru artera coronară dreaptă, iar anastomoza se realizează în mod similar cu cea din partea stângă (Imaginea 6): aici sutura este cusută (pentru peretele posterior) de la interiorul – exterior al grefei și apoi de la exterior – interior. După ce ambele anastomoze coronare au fost realizate, grefa este presurizată cu ajutorul cardioplegiei cu sânge rece în rădăcina aortică și a clemei transversale pentru grefă. În acest stadiu, se poate folosi puțin clei de fibrină pentru a sigila mica linie de sutură.

Imaginea 4: Crearea neo-orificiului stâng pentru a reatașa artera coronară stângă, cu ajutorul unui cutter termic.

Imaginea 5: Ostiul coronarian stâng a fost reatașat. Încep anastomoza la nivelul peretelui posterior din interiorul arterei coronare și cos grefa din exterior. Odată ce jumătate din anastomoză a fost realizată, autorul continuă cu celălalt capăt al suturii și realizează peretele anterior dinspre exterior spre interiorul arterei coronare și dinspre interior spre exterior prin grefă (ultima sutură este demonstrată în această imagine).

Imaginea 6: Aceeași procedură pentru artera coronară dreaptă. Anastomoza pentru chirurgul stângaci este începută de pe peretele posterior in-out prin grefă și apoi acul trecut în butonul coronarian out-in. După ce jumătate din anastomoză a fost realizată, se continuă lucrul cu celălalt capăt al suturii care este trecut prin grefă in-out și apoi prin orificiul coronarian.

Cu o mobilizare minimă, dar nu excesivă a arterelor coronare, implantarea directă a acestor butoni în grefa vasculară este întotdeauna posibilă. În unele cazuri foarte puține, dar complexe de reoperare, poate fi necesară o tehnică alternativă de implantare a arterelor coronare, dacă mobilizarea butoanelor poate fi periculoasă. În aceste cazuri, autorul a utilizat tehnica clasică a lui Cabrol cu o grefă protetică de 6 până la 8 milimetri pentru reimplantarea arterei coronare corespunzătoare. Mai recent, autorul a preferat utilizarea în acest scop a unui segment scurt al venei safene. Înainte de a încheia procedura, proteza proximală a grefei compozite (partea proximală) este anastomozată la segmentul protetic provenit din arcul aortic cu ajutorul liniei de sutură continuă Prolene 4.0.

În această etapă, aorta ascendentă este dezaerată cu ajutorul unui ac și se îndepărtează clema transversală. Pacientul se află încă în poziția Trendelenburg, iar dezaerarea este facilitată prin utilizarea insuflării de CO2 în câmpul operator (imaginea 7). Electrozii de pacemaker epicardic sunt plasați pe ventriculul și pe atriul drept, iar pacientul este deconectat de la bypassul cardio-pulmonar sub stimulare AAI 90/min. de îndată ce temperatura centrală a atins 35,5 °C.

Imaginea 7: ;Situs intraoperator la sfârșitul procedurii. Proteza cu grefă compozită a fost anastomozată cu grefa de arc proximal – ascendentă. Un ac este utilizat pentru dezaerare. Pacientul se află în poziția Trendelenburg. Se lasă brațul lateral ante-flux cu canula arterială pentru revenirea de la CPB.

Pericardul este închis peste grefa protetică, iar drenajele toracice sunt puse în cavitatea pericardică și în spațiul retrosternal. Sternul se închide în mod tipic cu ajutorul firelor. Pielea este apoi închisă intracutanat cu material de sutură autorezorbant. Înainte de a părăsi sala de operație, ecocardiografia transesofagiană confirmă calitatea reparației și verifică umplerea inimii, funcția valvei și contractilitatea ambilor ventriculi.

Repararea rădăcinii aortice cu ajutorul grefei compozite de înlocuire este o tehnică consacrată pentru pacienții la care nu este adecvată o reparație radiculară care să menajeze valva aortică. Grefa compozită este disponibilă cu cel mai bun material protetic disponibil pe piață: valvele bileaflet atașate la grefele vasculare care sunt utilizate pentru înlocuirea aortică izolată (1).

De la descrierea originală a lui Bentall, au fost sugerate numeroase modificări ale tehnicii. Tehnica contemporană de reatașare a arterelor coronare folosind anastomoze deschise sau butonate a fost introdusă de Nicholas Kouchoukos în 1981 (2). Perfecționările materialelor au îmbunătățit considerabil hemostaza la nivelul grefei vasculare și, de asemenea, la joncțiunea manșetei de cusut valvulară cu proteza vasculară. Prin urmare, metoda actuală pentru grefa compozită este tehnica deschisă, mai degrabă decât tehnica de includere a grefei, care poate fi în continuare recomandată pentru cazurile cele mai complexe (de exemplu, reoperații). În cazul unei hemostaze dificile, se poate utiliza un plasture pericardic pentru a include grefa (linia de sutură trece de la artera pulmonară, marginea superioară liberă a ventriculului drept și, pe partea dreaptă, până la vena cavă superioară). Dacă există tensiune sub plasture din cauza sângerării persistente, spațiul de sub plasture poate fi derivat în atriul drept cu ajutorul unei grefe de calibru mic, ca o modificare a tehnicii descrise de Cabrol. Cu îmbunătățirile de astăzi, acest lucru este extrem de rar.

Experiența cu înlocuirea grefei compozite în instituția autorului reprezintă aproximativ 80 de cazuri pe an cu diferite patologii (3). În cadrul electiv, mortalitatea în spital a fost comparabilă cu mortalitatea înlocuirii izolate a valvei aortice și se situează în jurul valorii de 1,5 până la 2,5%. Riscul perioperator este crescut în cazurile de disecție aortică, dar repararea radicală a rădăcinii aortice previne reoperațiile ulterioare.

Faptul că operația este efectuată de un chirurg stângaci nu va crește riscul perioperator (4). În raportul său privind chirurgii stângaci, Adsumilli a dezvăluit percepțiile chirurgilor stângaci în adaptarea la o lume a dreptacilor (5). Personal, autorul nu se așteaptă ca chirurgii stângaci să fie nevoiți să se adapteze la tehnicile descrise de mentorii dreptaci. Mentoratul timpuriu legat de lateralitate în școala medicală și în timpul rezidențiatului chirurgical, cu furnizarea de instrumente pentru stângaci, poate reduce inconvenientele pe care chirurgii stângaci le pot întâmpina în timpul învățării. Cu toate acestea, autorul a constatat că unele situații sunt facilitate de faptul de a fi stângaci, de exemplu construcția anastomozei distale pe arc deschis, precum și reatașarea arterei coronare stângi la partea vasculară a grefei compozite.

1. Turina M. Composite Graft replacement of the aortic root using the button technique. Multi-Media Manual Cardio-thorac Surg 2003, doi: 10.1510/MMCTS.2003.000001.
2. Kouchoukos NT, Karp RB. Rezecția anevrismului aortic ascendent și înlocuirea valvei aortice. J Thorac Cardiovasc Surg. 1981;81:142-3.
3. Paterick TE, Ammar KA, Jan MF, Loberg R, Buch M, Khandheria BK, Tajik AJ. Aortopatii: etiologii, genetică, diagnostic diferențial, prognostic și management. Am J Med 2013;126:670-8.
4. Bann S, Darzi A. Selection of individuals for training in surgery, Am J Surg 2005;190:98.102.
5. Adusumilli PS, Kell C, Chang JH, Tuorto S, Leitman IM. Chirurgii stângaci: Sunt ei lăsați pe dinafară? Current Surgery 2004;61:587-91

.