Restrições de Horas de Serviço: O que aprendemos? Para Onde Vamos A Partir Daqui?

H. Hunt Batjer, MD, FAANS | Inside Neurosurgeon | President’s Perspective
AANS Neurosurgeon: Volume 25, Número 1, 2016

Esta semana, um importante estudo sobre restrições de horas de serviço foi publicado no New England Journal of Medicine (1). Este estudo é o relatório do ensaio Flexibility in Duty Hour Requirements for Surgical Trainees (FIRST) (Flexibilidade nos Requisitos de Horas de Serviço para Estagiários Cirúrgicos).

O relatório, escrito por Karl Bilimoria, MD, MS, e colegas, representa um ensaio nacional de flexibilização da hora de plantão aleatorizado. O estudo envolveu 117 programas de residência em cirurgia geral nos EUA para o ano acadêmico de 2014-2015. Os programas foram atribuídos aleatoriamente ao atual Conselho de Acreditação para Educação Médica de Graduação (ACGME) Políticas de Horas de Serviço ou a políticas mais flexíveis que dispensaram certas regras sobre duração máxima de turnos e tempo de folga entre turnos. Os resultados analisados incluem a taxa de 30 dias de morte pós-operatória ou complicações graves, outras complicações pós-operatórias e percepções dos residentes quanto ao seu bem-estar, educação e cuidados com o paciente.

Em última análise, políticas flexíveis e menos restritivas de horário de plantão não foram associadas a um aumento da taxa de óbito, complicações graves ou com qualquer mudança na satisfação do residente com seu bem-estar geral e qualidade educacional. O que isso significa?

História
Voltemos atrás. Em outubro de 1984, uma mulher de 18 anos chamada Libby Zion foi internada no The New York Hospital. Ela tinha tomado Nardil, um inibidor da MAO, e ficou mais agitada após a admissão. Foi-lhe administrado Demerol e desenvolveu hipertermia grave e, por fim, paragem cardíaca. Sua morte, embora trágica, não teve nada a ver com o cansaço do médico.

Esta foi uma interacção medicamentosa muito rara, pouco conhecida na altura. Ações legais de seu pai após sua morte focaram em excesso de trabalho e falta de supervisão para os jovens médicos envolvidos. Em última análise, este caso catalisou a ação do estado de Nova York impondo restrições de 80 horas de plantão por semana, com não mais do que 24 horas de trabalho contínuo em turno.

Ações subseqüentes do Instituto de Medicina (IOM) e, finalmente em 2003 pela ACGME, levaram à imposição de restrições de horas de plantão em todos os programas de treinamento credenciados pela ACGME, um evento verdadeiramente transformador. Estes padrões foram revistos em 2011, e as chamadas periódicas continuam a vir à tona exigindo novas reduções nas horas de plantão semanais para a faixa de 56 horas por semana. A neurocirurgia organizada tem apoiado os padrões da ACGME e lutado de forma agressiva contra novas restrições de plantão.

O que sabemos atualmente?
Por ocasião do décimo aniversário das restrições de horas de serviço de 2003, os Drs. Anil Nanda, MD, MPH, FAANS; Fredric B. Meyer, MD, FAANS; e eu utilizei todas as informações publicadas disponíveis, resultados de citações através do Comitê de Revisão de Residência ACGME e desempenho de estagiários e graduados em vários componentes do processo de certificação do American Board of Neurological Surgery (ABNS).

Nossos resultados foram relatados à Sociedade de Cirurgiões Neurológicos (SNS) e incluíram o seguinte:

• Isolar os resultados apenas para as horas de serviço é muito difícil;
• Treinamento em neurocirurgia ocorre em um meio altamente complexo de fatores ambientais – as horas de serviço são apenas uma, e provavelmente uma variável menor;
• Nossos programas de treinamento têm evoluído substancialmente na década desde as restrições de horas de serviço, tornando uma comparação “on-off” com 2003 difícil;
• É possível treinar bem os residentes em neurocirurgia dentro das restrições de 80/88 horas. No entanto, tem havido evidência de uma decadência do compromisso profissional de nossos estagiários; e
• Outras reduções são um “no-go”;

Um editorial recente escrito por Ralph G. Dacey, Jr., MD, FAANS, reavaliou pensativamente o que sabemos atualmente (2). Ele citou as dificuldades com a interpretação dos instrumentos da pesquisa ACGME em que os residentes podem fazer uma escolha incorreta com base em palavras vagas, e assim, colocar um programa em não conformidade com os resultados punitivos.

Citou ainda o dilema dos programas e residentes que lutam para cumprir regulamentações complexas que os colocam em conflito direto com suas responsabilidades profissionais para com nossos pacientes. Será que eles violam as Normas de Horas de Serviço, honram suas responsabilidades profissionais e depois falsificam seus relatórios de horas de serviço? Colocar os nossos jovens médicos neste dilema é inaceitável. Deve-se notar que há uma tremenda diferença entre um médico que vai a uma sala escura para ler eletrocardiogramas ou imagens de raios X, em comparação com um neurocirurgião, que vai a um departamento de emergência brilhante, movimentado e vibrante.

Muita da fisiologia do sono que levou às recomendações da OIM ocorreu no primeiro tipo de ambiente. Ganju relatou recentemente que os residentes de neurocirurgia (pós-call) demonstraram significativamente menos fadiga em exercícios psicométricos e técnicos complexos do que os cirurgiões gerais pós-call (3). Este achado sugere que o genótipo e fenótipo dos jovens médicos que praticam neurocirurgia são diferentes dos que praticam outras áreas. Como resultado das políticas actuais, as horas de serviço prolongadas foram substituídas por múltiplas transferências de cuidados, perda de continuidade dos cuidados e decadência do profissionalismo dos nossos jovens médicos. Estamos agora a 13 anos do padrão de 80/88 horas, e não temos qualquer evidência de um impacto positivo no resultado do paciente.

Retornar o Foco para o Melhor Interesse do Paciente
Adiante, é fundamental que a neurocirurgia lute contra novos gritos por padrões mais rígidos de horas de plantão e mantenha a linha – 56 horas é a resposta errada para a neurocirurgia. Acredito que teremos sucesso nas próximas deliberações da ACGME em recuperar o ano PGY-1 para um ano real de treinamento profissional, ao invés de um quinto ano de faculdade de medicina.

Credito que também seremos bem sucedidos na recuperação do ano de médico-chefe para nos tornarmos uma transição para a prática independente e não privar os residentes neste momento crítico de acesso a experiências educacionais de alto valor, desafios operativos complexos e de lidar com o significado do profissionalismo em nossa disciplina.

Como profissionais, devemos poder reconhecer que a fadiga é um elemento inescapável no treinamento e na prática da cirurgia neurológica. Precisamos de estar capacitados para gerir esta fadiga recrutando ajuda quando precisamos dela, tirando cochilos e outros meios simples. Precisamos retornar o foco ao melhor interesse do paciente e permitir que o profissionalismo – e não a regulação – gerencie a fadiga na prática cirúrgica.

1. Bilimoria KY, Chung JW, Hedges LV, Dahlke AR, Love R, Cohen ME, et al: National Cluster-Randomized Trial of Duty-Hour Flexibility in Surgical Training. N Engl J Med, 2016

2. Dacey RG, Jr., Jr., Dacey RG, Jr., Dacey RG, Jr: Editorial: Regulamento de horas de serviço dos residentes: tempo para reavaliação e revisão. J Neurosurg:1-2, 2015

3. Ganju A, Kahol K, Lee P, Simonian N, Quinn SJ, Ferrara JJ, et al: The effect of call on neurosurgery residents’ skills: implications for policy regarding residents call periods. J Neurocirurgia 116:478-482, 2012