Respostas às perguntas mais frequentes sobre avaliadores médicos qualificados (QMEs) para trabalhadores feridos

As FAQs abaixo se aplicam às reivindicações apresentadas em ou antes de 1 de janeiro de 2013. Informações atualizadas baseadas na implementação da SB 863 e suas alterações no sistema de compensação dos trabalhadores da Califórnia estarão disponíveis em breve.

Além das FAQs abaixo, os funcionários podem ligar para 1-800-736-7401 para ouvir informações gravadas sobre uma variedade de tópicos de compensação dos trabalhadores 24 horas por dia.

Os funcionários podem ligar para um escritório local da Divisão Estadual de Remuneração dos Trabalhadores (DWC) e falar com a Unidade de Informação e Assistência (I&A) para obter ajuda durante o horário comercial regular, ou assistir a um seminário gratuito para os trabalhadores feridos.

Fichas e guias sobre uma variedade de tópicos podem ser encontrados na página da Internet da Unidade I&A.

Tópicos cobertos por esta FAQ incluem:
A Divisão de Compensação de Trabalhadores da Unidade Médica
Ajuda com minha reivindicação
Processo de QME
Registros
Tratando o médico como QME
Queixas sobre QMEs
Queixas sobre relatórios de QMEs
Queixas sobre classificações de incapacidade permanente

Sobre a Divisão de Compensação de Trabalhadores (DWC) da Unidade Médica

Q. O que é a Unidade Médica da DWC e o que ela faz?

A. A Unidade Médica é uma unidade dentro da Divisão de Compensação dos Trabalhadores (DWC) estadual que gerencia questões médicas na compensação dos trabalhadores. A Unidade Médica da DWC supervisiona as redes de prestadores de serviços médicos (MPNs), organizações de saúde (HCOs), revisão de utilização e diretrizes de tratamento médico. A Unidade Médica também nomeia avaliadores médicos qualificados (QMEs), médicos de segunda opinião de cirurgia da coluna (SSSOPs) e revisores médicos independentes (IMRs). Estes médicos ajudam a resolver disputas médicas no sistema de compensação dos trabalhadores, emitindo pareceres médicos que podem ser usados como prova perante a Comissão de Recursos de Compensação dos Trabalhadores.

A Unidade Médica também emite painéis QME para trabalhadores feridos e administradores de reivindicações.

Você pode chegar à Unidade Médica ligando para 510-286-3700 ou 1-800-794-6900.

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Sobre como obter ajuda com minha reivindicação

Q. Quem me pode dar informações sobre o meu pedido de indemnização e ajudar-me a compreender o sistema?

A. O seu administrador de pedidos de indemnização deve informá-lo dos seus direitos e das medidas que tomará para obter cuidados médicos e outros benefícios a que tem direito ao abrigo das leis de indemnização dos trabalhadores. A Divisão Estadual de Compensação de Trabalhadores (DWC) também tem uma Unidade de Assistência (I&A) que pode ajudá-lo com perguntas e compreensão do sistema.

I&Um funcionário trabalha para garantir que a lei seja seguida e o ajudará gratuitamente se você não tiver um advogado. Eles responderão às perguntas que você tiver sobre direitos e benefícios. Eles também ajudarão a resolver conflitos que possam surgir entre você e o administrador de reivindicações ou seu empregador sobre sua reivindicação. Se o seu acidente de trabalho resultar em alguma incapacidade permanente e você estiver pronto para resolver a sua reivindicação, o oficial I&A irá rever o seu acordo de compensação para se certificar de que é equitativo. A maioria das perguntas que você possa ter sobre sua reivindicação pode ser respondida por um oficial de I&A. Você pode participar de um seminário para trabalhadores feridos, realizado mensalmente em cada um dos 23 escritórios locais da DWC mais satélites, ou ligar para o I&Um oficial no seu escritório local para marcar uma consulta.

A Unidade Médica irá ajudá-lo com perguntas sobre o processo de avaliador médico qualificado.

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Sobre o processo de avaliador médico qualificado (QME)

Q. O que é um QME?

A.Um avaliador médico qualificado (QME) é um médico que o avalia quando há perguntas sobre os benefícios que você deve receber. Um médico deve cumprir os requisitos educacionais e de licenciamento para se qualificar como um QME. Eles também devem passar um teste e participar da educação contínua sobre o processo de avaliação da remuneração dos trabalhadores. Se você tiver um advogado, você e seu administrador de reivindicações podem concordar com um médico para resolver disputas médicas. Este médico é chamado de um avaliador médico acordado (AME). Um AME ou um painel QME será usado para resolver disputas médicas no caso de compensação dos trabalhadores.

Q. Qual é a diferença entre uma AME e uma QME?

A. Se você tem um advogado, seu advogado e o administrador de reivindicações podem concordar com um médico sem passar pelo sistema estadual usado para escolher um QME. O médico que seu advogado e o administrador de reivindicações concordam é chamado de avaliador médico concordado (AME). Um QME é escolhido a partir de uma lista de médicos certificados pelo estado, emitida pela Unidade Médica da DWC. As listas QME são geradas de forma aleatória. Uma EMA só pode ser utilizada se você for representado por um advogado. Uma vez que você veja uma EMA, você não tem direito a ver uma EQM. Uma MAPE pode ser utilizada independentemente do ano da lesão. Um médico de EMA pode ser um QME, mas não tem de ser um.

Q. O que é um painel QME?

A. Neste contexto, a palavra painel significa uma lista. Um painel QME é uma lista gerada aleatoriamente de três médicos QME emitidos para você quando há uma questão sobre se sua lesão está ou não relacionada ao trabalho, ou se há uma disputa médica que não tenha sido resolvida pelo relatório do médico que está tratando. Quem preenche o formulário para solicitar o painel QME escolhe a especialidade dos médicos do painel.

Q. Quem preenche o formulário de solicitação do painel?

A.Você receberá o formulário de solicitação do painel do administrador de reclamações e terá a primeira chance de preencher e enviar o formulário. Se você não enviar o formulário dentro de 10 dias, o administrador de reivindicações o fará por você e poderá escolher a especialidade do QME que você verá.
(Title 8, California Code of Regulations, section 30, Labor Code sections 139.2(h), 4061(d), 4062(b))

Q. Tenho dois problemas diferentes de uma mesma lesão (por exemplo, um problema psiquiátrico e um problema ortopédico). Posso solicitar dois painéis, um psiquiátrico e um ortopédico?

A. A regra básica é que você receba um. O administrador de reclamações só é obrigado a pagar por uma avaliação QME. O QME selecionado pode obter uma consulta de outro médico se houver a necessidade de entrada de mais de uma especialidade médica.

No entanto, há algumas circunstâncias em que um juiz de direito administrativo de compensação dos trabalhadores, o diretor médico executivo da Divisão de Compensação dos Trabalhadores ou uma informação do estado & oficial de assistência pode solicitar um painel adicional. Nesses casos, um painel será fornecido.
(Título 8, Código de Regulamentos da Califórnia, seção 32 (c), Código do Trabalho seções 5703.5(a), 5703.5(b), 4063.3(i))

Q. Posso obter um novo painel porque os médicos do painel estão muito longe?

A.No. A Unidade Médica não pode substituir os médicos com base na distância do seu endereço e não pode simplesmente escolher os médicos mais próximos de si. Por lei, o processo do painel QME deve ser feito de forma aleatória, de acordo com o código postal. O administrador de reclamações pagará os custos de transporte para ver o QME.

Q. Os QMEs no painel que você emitiu estão perto da minha casa. No entanto, você pode me dar um painel mais próximo ao trabalho?

A. A lei exige que a Unidade Médica emita painéis próximos à sua residência. Entretanto, a Unidade Médica da DWC pode emitir um painel de QMEs usando o código ZIP do seu local de trabalho se o administrador de reivindicações concordar com esta solicitação.
(Title 8, California Code of Regulations, section 31.5 (b) (2, Labor Code section 139.2 (h))

Q. Posso obter um segundo painel se um ou mais QMEs não estiverem disponíveis por mais de 60 dias?

A.Se um ou mais QMEs do painel não estiverem disponíveis dentro de 60 dias após o recebimento do painel, a Unidade Médica substituirá esses QMEs. A Unidade Médica verificará se os médicos da lista original não estão disponíveis antes de emitir um novo painel.
(Title 8, California Code of Regulations, section 31.5 (a); 33 (c))

Q. O painel QME que eu quero ver está indisponível por três meses. Posso esperar por três meses para ver este QME?

A.Na maioria das circunstâncias você pode escolher esperar. No entanto, se o administrador de reclamações o estiver enviando para um QME porque eles não acham que sua lesão ou doença foi causada pelo trabalho, você não pode esperar. Isto se chama ver um QME para determinar AOE/COE, o que significa determinar se a sua lesão ou doença está surgindo e ocorrendo no curso do emprego.
(Title 8, California Code of Regulations, section 33)

Q. Eu mostrei o painel de QMEs ao meu médico/amigo/representante sindical e ele/ela não acha que nenhum dos médicos listados irá dar um relatório justo. A Unidade Médica da DWC irá emitir um novo painel?

A.No. O painel é selecionado aleatoriamente através de um programa de computador. Todos os médicos do painel solicitaram à Unidade Médica do DWC para serem QMEs e preencheram todos os requisitos para serem QMEs. Somente a Comissão de Recursos de Compensação dos Trabalhadores tem autoridade para determinar se uma QME é tendenciosa ou injusta.

Q. Recebi um painel há três semanas e não selecionei uma QME. O administrador de reivindicações selecionou um QME do painel e fez a nomeação. Eles podem fazer isso?

A. Sim. Se você não selecionou um QME do painel dentro de 10 dias da sua data de emissão, o administrador de reclamações tem o direito de fazer a seleção.

Q. Foi-me emitido um painel de ortopedistas a pedido do administrador de reclamações. Contudo, eu quero ver um quiroprático. Você vai emitir um novo painel?

A. Não. Você teve a primeira oportunidade de enviar o formulário de pedido e selecionar a especialidade do QME. Se você não fizer o pedido dentro do prazo de 10 dias, o administrador de reclamações tem o direito de selecionar a especialidade do painel.

Q. É possível substituir o médico devido à sua nacionalidade/acidente/idade?

A.No. Todos os médicos do seu painel cumpriram os requisitos da DWC Medical Unit para ser um QME e estão licenciados para praticar na Califórnia. Os médicos QME do painel são selecionados aleatoriamente.
(Labour Code section 139.2 (a)(1); 139.2(h))

Q. O que acontece quando um médico do painel QME não é mais um QME?

A. A Unidade Médica verificará seus registros para ver se o médico ainda é um QME ativo. Caso contrário, este QME será substituído.

Q. E se dois dos QMEs listados estiverem no mesmo consultório ou grupo médico e eu acredito que isso realmente não me dá a escolha de três QMEs diferentes?

A.Sob essas circunstâncias, a Unidade Médica da DWC emitirá um segundo painel substituindo um dos médicos.
(Title 8, California Code of Regulations, section 31.5 (a) (4))

Q. Eu me mudei desde que o painel de QMEs foi emitido. A Unidade Médica da DWC irá emitir um novo painel mais próximo da minha nova casa?

A. Sim. A Unidade Médica irá emitir um novo painel mais próximo à sua nova residência, desde que você não tenha sido visto por um médico QME do primeiro painel.
(Title 8, California Code of Regulations, section 31.5 (a)(3))

Q. Eu tenho que passar pelo processo de QME se o administrador das reivindicações e eu concordar com o relatório do médico tratante?

A.Não se ambos concordarem e se a avaliação final do médico tratante for adequada. Isso significa que se o seu caso inclui alguma incapacidade permanente, o relatório do médico tratante deve ser escrito corretamente para garantir que seja “digno” pela Unidade de Avaliação de Incapacidade.
(Código do Trabalho seções 4061(d), 4061.5)

Q. Eu saí da Califórnia e gostaria de resolver meu caso sem passar pelo processo de QME. Isto é possível?

A.Se tanto você como o administrador de reivindicações concordarem com o relatório do médico em tratamento não há necessidade de participar de uma avaliação QME.

Q. A minha avaliação de QME foi ontem. Quanto tempo o médico tem que emitir o relatório?

A. O QME tem 30 dias de calendário a partir da data do início do exame para emitir o relatório. Há três razões pelas quais um médico pode solicitar uma extensão:

1. O médico solicitou que você tenha exames médicos e está aguardando resultados
2. O médico solicitou uma consulta e está aguardando o relatório do consultor
3. O médico tem uma “boa causa” para uma extensão. Uma boa causa é uma emergência médica do avaliador ou da família do avaliador, morte na família do avaliador, desastre natural ou outras catástrofes comunitárias que interrompam o funcionamento do consultório do avaliador. A avaria do computador ou a desistência de um funcionário não é considerada uma boa causa. As prorrogações por boa causa não podem exceder 15 dias a partir da data em que o relatório deve ser entregue.

O médico não pode solicitar uma prorrogação porque o administrador de reclamações não forneceu seus registros médicos ou exames médicos anteriores. Se o relatório estiver atrasado, o médico deve apresentar um pedido de extensão de prazo à Unidade Médica da DWC e enviar uma cópia para o administrador das reivindicações e para você. Isso deve ser feito cinco dias antes do relatório ser entregue. (Title 8, California Code of Regulations, section 38)

Q. Acabei de receber o relatório QME. O que acontece a seguir?

A.Se você não tem um advogado e a incapacidade permanente é a questão contestada, a QME enviará uma cópia do relatório para o administrador de reivindicações, para a Unidade de Avaliação de Incapacidades da Divisão de Compensação de Trabalhadores (DEU) e para você. A DEU deverá emitir uma avaliação dentro de 20 dias. Se uma classificação não for emitida dentro de 20 dias, você pode perguntar ao administrador de reivindicações se eles classificariam o relatório em vez de esperar que a DEU emita uma classificação. Se você tiver perguntas sobre a classificação emitida pelo administrador de reclamações, você pode discutir a classificação com um DWC informações & oficial de assistência. Uma vez obtida a classificação, você pode começar a discutir o acordo do seu caso com o administrador de reivindicações. Se você tiver dúvidas sobre o pagamento de sua reivindicação ou apenas quiser ter certeza de que seu caso está sendo tratado corretamente, entre em contato com o seu DWC local com informações & oficial de assistência. (Código do Trabalho seções 4062 (c); 4061 (i))

Se você tem um advogado e a invalidez permanente é a questão contestada, o QME enviará uma cópia do relatório tanto para o seu advogado como para o advogado do administrador de reivindicações. Se for necessária uma classificação de incapacidade permanente, uma cópia do relatório será enviada a um avaliador de incapacidade pelo seu advogado ou pelo advogado do administrador das reivindicações. O seu advogado deve aconselhá-lo sobre todas as etapas do processo.

Q. Eu preciso de outra avaliação. O QME original deve fazer isso? E se esse médico não estiver mais realizando avaliações QME?

A. A segunda avaliação deve ser feita pelo mesmo QME. As exceções a esta regra são:

• O médico não está mais disponível
• O médico se tornou o médico tratante após realizar a avaliação de QME
• Um juiz de direito administrativo de compensação dos trabalhadores decide que você deve ter uma nova avaliação com um QME diferente.

Se alguma exceção se aplicar, você pode começar o processo de solicitação de QME novamente e receberá um novo painel.
(Código do Trabalho seções 4062.3(j); 4067)

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Sobre os registros

Q. Por que meus registros médicos e não médicos são enviados para o QME?

A. Estes registros dão ao QME um histórico de sua lesão. Os registros médicos indicam o diagnóstico e tratamento recebidos até o momento. Os resultados dos testes, como a MRIs, são enviados para que a QME não tenha que duplicar os testes. Os registros médicos sobre o tratamento antes da lesão são frequentemente enviados para ajudar a determinar quanto da incapacidade permanente é devida a essa lesão e quanto pode ser devido a uma lesão ou acidente anterior. Registros não médicos, como registros pessoais ou filmes, são enviados para fornecer informações sobre a lesão ao médico da QME.

Q. Que registros não-médicos e médicos são enviados para o QME? Qualquer pessoa pode se opor a que certos registros sejam enviados para o QME para revisão?

A. O administrador de reclamações recebe, de forma contínua, todos os relatórios médicos do tratamento, cópias dos resultados dos raios X e pode obter registros médicos antigos relacionados com a lesão atual. Todos estes são considerados prontuários médicos. Você não tem o direito de se opor ao envio de qualquer ficha médica para o QME. (Código do Trabalho seção 4062.3 (b))

Registros não médicos podem incluir registros pessoais ou filmes.

A partir do momento em que você fizer a consulta QME, o médico tem cinco dias para enviar o formulário de notificação de consulta QME para o administrador de reivindicações, aconselhando-o sobre a consulta. O administrador de reclamações é obrigado a enviar-lhe uma cópia de tudo o que planejam enviar ao médico QME 20 dias antes de enviar os registros para o QME. Você também é obrigado a enviar qualquer informação (cartas de amigos, registros pessoais) que planeja enviar ao QME para o administrador de reivindicações 20 dias antes de enviá-la para o QME. Tanto você quanto o administrador de reivindicações (ou seus respectivos advogados) têm 10 dias para se opor ao envio de qualquer registro não-médico para o QME. Não existe um formulário para esta objeção. Quem quer que se oponha simplesmente escreve uma carta à outra parte. Se você ou o administrador da reclamação não seguir a regra dos 20 dias, a parte prejudicada tem o direito de cancelar a avaliação.
(Title 8, California Code of Regulations, section 35, Labor Code section 4062.3 (b))

Q. A avaliação de QME é na próxima semana, mas eu não recebi os registros médicos e também não tenho o QME. O que deve ser feito?

A.Existem duas opções:

1. Você pode cancelar a consulta, ligar para o administrador de reivindicações ou para o médico para obter os registros, e então remarcar a consulta
2. Você pode manter a consulta e fazer com que o administrador de reivindicações envie os registros para você e depois para o QME após a avaliação. Alguns QMEs não querem fazer uma avaliação sem os registros, então verifique com o escritório do QME se a consulta deve ser remarcada.

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Sobre o médico tratante como QME

Q. O que devo fazer se o administrador de reivindicações está se opondo a um dos QMEs no meu painel porque o médico me tratou ou avaliou, está no mesmo consultório que o meu médico assistente ou é o meu principal médico assistente?

A. Qualquer médico que tenha servido como médico principal de tratamento para esta lesão pode não ser o seu QME. No entanto, a Unidade Médica não irá substituir um QME apenas porque você o viu no passado por algum outro problema. O QME só seria excluído se ele/ela o tratasse para esta lesão. A Unidade Médica emitirá um novo nome de QME para substituir o médico responsável pelo tratamento primário. Uma QME é requerida para se desqualificar quando ele tiver servido como seu médico de tratamento primário.

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Sobre queixas relativas a QMEs

Q. Como devo reclamar sobre uma QME?

A.As reclamações devem ser colocadas por escrito e enviadas para a Unidade Médica da DWC (Attn: Complaint Unit) P.O. Box 420603, San Francisco, CA 94142, ou você pode fazer uma reclamação anônima ligando para a linha direta da Unidade Médica no número 1-800-999-1041. A Unidade Médica prefere ter o seu nome e endereço ou número de telefone para que possa contactá-lo se houver dúvidas.

Q. O QME não emitiu o relatório e já se passaram mais de dois meses. Que recurso tenho?

A. Primeiro, a Unidade Médica irá verificar se o QME solicitou uma extensão. Se uma extensão não foi solicitada ou se a extensão solicitada foi negada, você pode continuar a esperar que o relatório QME seja emitido, se desejar. Se você não quiser esperar, a Unidade Médica emitirá um novo painel. Neste caso, ou o administrador de reclamações ou você deve entrar em contato com o QME original e dizer-lhe para não emitir seu relatório, pois sua conta não será paga.
(Title 8, California Code of Regulations, sections 38, 60 (b) (4), Labor Code section 4062.5)

Q. A QME não emitiu o relatório suplementar solicitado e já faz mais de três meses. Que recurso tenho?

A. A QME deve emitir o relatório suplementar no prazo de 60 dias. Contate a Unidade Médica do DWC, seu advogado ou uma informação do DWC &Assistente para ajuda.

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Sobre reclamações relativas a relatórios de QME

Q. O que posso fazer se o QME não abordou todos os meus problemas médicos?

A. Se você não tiver um advogado e a DEU não tiver emitido a classificação sumária, você pode escrever para o QME e pedir que ele/ela emita um relatório suplementar. Lembre-se que 20 dias antes de enviar a carta para o QME, você deve enviar uma cópia para o administrador das reivindicações.

Se já tiver sido emitida uma classificação sumária, você tem 30 dias para apresentar um “Request for Reconsideration of the Summary Rating,” (DEU form 103) solicitando que o QME emita um relatório suplementar. Outra opção é entrar em contato com um oficial de assistência da DWC & e pedir ajuda para resolver o problema.
(Title 8, California Code of Regulations, sections 10164 and 10160, 35, Labor Code section 4062.2 (e, f))

Q. Eu discordo da opinião da QME sobre minha incapacidade permanente e minha capacidade de realizar o trabalho. Que recurso eu tenho?

A.Se o seu médico responsável pelo tratamento primário e o QME têm opiniões diferentes sobre a sua incapacidade permanente e capacidade de executar o seu trabalho, e se você concorda com o relatório do médico responsável pelo tratamento, enquanto o administrador de reivindicações concorda com o relatório do QME, você pode negociar um compromisso com o administrador de reivindicações ou entrar em contato com um oficial de assistência do DWC para discutir as suas opções.
(Código do Trabalho seções 4061(d), 4062(a), 4062.9, 4064)

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Sobre reclamações relativas a classificações de incapacidade permanente

Q. Quem devo contatar se eu não concordar com a classificação de incapacidade permanente?

A.Se você ou o administrador de reclamações discordar da classificação sumária da DEU, o “Request for Reconsideration of the Summary Rating” deve ser enviado para o diretor administrativo da DWC usando o formulário 103 da DEU dentro de 30 dias. Há apenas quatro razões para solicitar a reconsideração da classificação do resumo:

• O QME não conseguiu resolver todos os problemas
• O QME não conseguiu resolver completamente todos os problemas
• Os procedimentos da Unidade Médica da DWC não foram seguidos pelo QME
• A classificação foi calculada incorretamente.

Se passou mais de 30 dias desde que a classificação foi emitida ou se o motivo pelo qual você não concorda com a classificação não se encaixa em uma das quatro categorias acima, entre em contato com um oficial de assistência da DWC para discutir suas opções.
(Title 8, California Code of Regulations, sections 10164)

Q. Eu (ou o administrador das reivindicações) acredito, com base no relatório do QME, que o QME precisa consultar um médico de outra especialidade, mas o QME discorda. Que recurso eu tenho?

A.Se você ou o administrador de reivindicações achar que o QME não consultou um médico cuja perícia é necessária para uma avaliação completa e precisa, você pode escrever para a Unidade Médica da DWC e solicitar que a Unidade Médica da DWC oriente o avaliador a consultar um médico de uma especialidade apropriada.

Q. Eu preenchi o formulário 103 da DEU, o “Request for Reconsideration of Summary Rating”, mas não ouvi nada. O que devo fazer?

A. Para obter informações sobre o status da reconsideração da classificação, ligue para a Divisão de Reconsideração da Remuneração dos Trabalhadores (510) 286-7100.

Mais informações sobre QMEs e AMEs estão disponíveis na ficha técnica da DWC E. Mais informações sobre incapacidade permanente estão disponíveis na ficha técnica da DWC D.

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Januay 2014