Reparo de cisto periapicais após terapia endodôntica não cirúrgica: relato de caso

O canal radicular foi preparado quimomecanicamente, obturação com cones de guta-percha (Dentsply Ind. Com. Ltda, Petrópolis, RJ, Brasil) e cimento Sealer 26 (Dentsply Ind. Com. Ltda) utilizando a técnica de condensação lateral. Uma restauração definitiva foi então colocada.

O paciente voltou para controle clínico e radiográfico a cada 6 meses durante os 2 primeiros anos, e depois a cada 12 meses durante os 3 anos seguintes (Fig. 4). A evidência radiográfica de cicatrização da lesão foi observada no seguimento de 24 meses.

DISCUSSÃO

Sabe-se que uma infecção pulpar tem origem e perpetua alterações patológicas periapicais. Além disso, na ausência de agentes agressivos, o sistema imunológico possui mecanismos para promover a reparação de tecidos e estruturas afetadas por processos patológicos (3). Portanto, a eliminação de agentes nocivos do sistema radicular cria um ambiente propício à reparação de uma lesão cística (3,5).

As cirurgias endodônticas podem ter conseqüências processuais diretas que tornam o tratamento endodôntico não-cirúrgico preferível ao tratamento não cirúrgico nos casos de cisto periapical. Entre os eventos que podem estar associados às intervenções cirúrgicas periapicais estão a perda do suporte ósseo, possibilidade de lesão de vasos sanguíneos e nervos irrigando e inervando os dentes adjacentes à lesão, possibilidade de lesão de estruturas anatômicas, como forame mental, nervo alveolar inferior e/ou artéria, cavidade nasal e seio maxilar, produção de defeitos anatômicos ou cicatrizes, dor ou desconforto pós-operatório e recusa a procedimentos cirúrgicos, especialmente em pacientes pediátricos (4,5).

Estudos relataram que os cistos periapicais são refratários à terapia endodôntica não cirúrgica (7,8). Entretanto, o fato desses achados estarem associados a outros fatores etiológicos, como infecção extraradicular, presença de corpos estranhos e cristais de colesterol, também tem sido discutido na literatura (8). Além disso, a forma como o tratamento endodôntico é conduzido também deve ser discutida. O planejamento correto da intervenção em casos de cisto periapicais é de suma importância para uma terapia de sucesso.

O primeiro passo é estabelecer um diagnóstico diferencial entre o cisto periapical e o granuloma periapical. Vários estudos têm demonstrado a dificuldade de distinguir radiograficamente estas entidades patológicas (9,10). Procedimentos bioquímicos também têm sido descritos para diagnóstico diferencial (4,11). No caso relatado neste artigo, a citologia esfoliante foi o método escolhido para examinar o líquido da lesão por ter uma técnica simplificada.

O controle da infecção endodôntica é outro ponto crucial a ser abordado durante o planejamento da intervenção. Para eliminação ou redução máxima de microorganismos no sistema radicular, o profissional deve associar o desbridamento utilizando arquivos endodônticos com solução irrigante eficiente e medicação intracanal. Além disso, a patência e alongamento dos canais em caso de dentes necróticos com lesões periapicais ajudará a eliminar microorganismos do forame apical, evitando assim que o processo inflamatório se perpetue. Os irrigantes e curativos com hidróxido de cálcio foram selecionados por apresentarem excelentes resultados clínicos e laboratoriais (6,12,14,15). O hidróxido de cálcio foi associado a um veículo aquoso para permitir a rápida liberação de Ca++ e OH. O óxido de zinco foi adicionado à pasta para permitir melhor visualização do medicamento dentro do canal e da cavidade cística.

Overextensão da pasta de hidróxido de cálcio em lesões císticas, como realizado no caso relatado, foi previamente descrito (12,13,16). Os benefícios deste procedimento incluem ação antiinflamatória através de propriedades higroscópicas formando pontes de proteinato de cálcio e inibindo a fosfolipase, neutralização de produtos ácidos como as hidrolases, que podem afetar a atividade clásica, ativação da fosfatase alcalina, efeito antibacteriano e destruição do epitélio cístico, permitindo a invaginação do tecido conjuntivo à lesão (12,13).

Bhaskar (2) sugeriu que, durante a terapia endodôntica dos dentes associada aos cistos periapicais, a instrumentação do canal radicular deve ser feita ligeiramente além do forame apical. Segundo o autor, isso produzirá uma inflamação aguda transitória e destruição da camada epitelial protetora do cisto, convertendo-o em um tecido granulado, que tem melhor resolução. Embora não existam evidências de base científica que sustentem essa suposição, no caso ora apresentado, a instrumentação além do forame apical foi realizada porque ajudaria a eliminar microorganismos da área apical, reduzindo assim o processo inflamatório. Além disso, também poderia facilitar a resolução dos cistos através do alívio da pressão intracística (1).

Os critérios utilizados para estabelecer o momento mais adequado para a obturação do canal radicular estão associados à ausência de dor espontânea, sensibilidade à percussão, exsudato e edema, e ao início da regressão radiográfica da lesão. Em relação ao tempo necessário para considerar a terapia bem-sucedida, um período de dois anos tem sido considerado um intervalo razoável (17). No caso descrito neste trabalho, o paciente foi avaliado semestralmente e depois a cada 12 meses até 5 anos de seguimento.

Diagnóstico diferencial, controle de infecção endodôntica, ampliação do forame apical e preenchimento da cavidade cística com pasta de hidróxido de cálcio foram procedimentos importantes para o sucesso do tratamento endodôntico não cirúrgico dos cistos periapicais.

1. Cisalhamento M. Cistos da região bucomaxilofacial. 3ª ed. São Paulo: Editora Santos; 1999.

2. Bhaskar SN. Resolução não cirúrgica de quistos radiculares. Cirurgia Oral de 1972;34:458-468.

3. Maalouf EM, Gutmann JL. Perspectivas biológicas sobre o manejo endodôntico não cirúrgico da patofose perirradicular. Int Endod J 1994;27:154-162.

4. Morse DR, Bhambhani SM. Dilema do dentista: terapia endodôntica não cirúrgica ou cirurgia periapical para dentes com patofose pulpar aparente e lesão radiolúcida periapical associada. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1990;70:333-340.

5. Shah N. Manejo não cirúrgico das lesões periapicais: um estudo prospectivo. Oral Surg Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1988;66:365-371.

7. Nobuhara WK, Del Rio CE. Incidência de pathoses perirradiculares nas falhas do tratamento endodôntico. J Endod 1993;19:315-318.

9. Mortensen H, Winther JE, Birn H. Periapical granulomas e quistos. Uma investigação de 1.600 casos. Scand J Dent

10. Kizil Z, Energin K. Uma avaliação dos achados radiográficos e histopatológicos em lesões periapicais. J Marmara Univ Dent Fac 1990;1:16-23.

11. Morse DR, Patnik JW, Schacterle GR. Diferenciação eletroforética de quistos radiculares e granulomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1973;35:249-264.

12. Sahli CC. L’hydroxide de calcium dans le traitment endodontique des grandes lesions periapicales. Rev Fran D’Endodoncia 1998;7:45-51.

13. Souza V, Bernabe PFE, Holland R, Nery MJ, Mello W, Otoboni Filho JA. Tratamento não cirúrgico de dentes com lesões perirradiculares. Rev Bras Odont 1989;46:39-46.

14. Çaliskan MK, Sem BH. Tratamento endodôntico de dentes com periodontite apical usando hidróxido de cálcio: um estudo de longo prazo. Endod Dent Traumatol 1996;12:215-221.

15. Siqueira Jr. JF, Lopes HP. Mechanisms of antimicrobial activity of calcium hydroxide: a critical review. Int Endod J 1999;32:361-369.

16. Çaliskan MK, Türkün M. Reparação periapical e fechamento apical de um dente sem pulga usando hidróxido de cálcio. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:683-687.

17. Bender IB, Seltzer S, Soltanoff W. Endodontic sucesso – uma reapreciação dos critérios. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1966;22:780-802.