Reparação laparoscópica de hérnias paresofágicas gigantes

Passos operatórios

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Figure 2: Colocação laparoscópica do port-site para reparação de hérnias paresofágicas gigantes.

O paciente é posicionado em decúbito dorsal sobre a mesa cirúrgica, e o cirurgião trabalha do lado direito com o assistente do lado esquerdo. Quatro portas laparoscópicas de 5 mm e uma de 10 mm (Versaport, United States Surgical Corporation (USSC); Norwalk, CT) são colocadas na parte superior do abdômen (Figura 2). O segmento lateral esquerdo do fígado é retraído anteriormente com um retractor flexível de 5 mm (Snowden Pencer, Genzyme; Tucker, GA) e fixado a um dispositivo de retenção estacionário (Mediflex; Islanda, NY).

Após a exposição do hiato, a hérnia estomacal é reduzida para dentro do abdómen usando pinças atraumáticas (Snowden Pencer) de forma “hand-over-hand” (Figura 3). A dissecção é iniciada dividindo o ligamento gastro-hepático e expondo a crosta direita do diafragma usando a tesoura ultra-sônica (USSC) ou o bisturi harmônico (Ethicon; Cincinnati, OH). Em seguida, o ligamento gastro-esplênico é dividido juntamente com as ligações posteriores ao fundo. A dissecção continua para expor a junção da crura direita e esquerda no espaço retroesofágico. O saco herniário e a almofada de gordura gastroesofágica são cuidadosamente dissecados, varrendo o nervo vago anterior para a direita do esôfago com a almofada de gordura (Figura 4). Uma combinação de dissecção afiada com a tesoura ultra-sônica e dissecção romba com pinças é usada para remover completamente a hérnia do saco do mediastino e para longe da área da reparação diafragmática ou da fundoplicação. Todo o saco deve ser removido da cavidade da hérnia, partes do saco podem ser deixadas nas proximidades dos nervos vaginais para evitar lesões. O esôfago distal é então mobilizado de forma superior para determinar se o encurtamento do esôfago está presente.

Figura 3: Redução laparoscópica “de mão em mão” do estômago intratorácico.	Figura 4: Dissecção da almofada de gordura gastroesofágica anterior.	Figure 5: Posicionamento da bigorna para agrafador EEE.

Se a junção esofagogástrica não permanecer abaixo do hiato diafragmático com um segmento adequado e livre de tensão do esôfago intra-abdominal, uma gastroplastia de Collis é adicionada antes da fundoplicação. Uma bougie esofágica Maloney é colocada transoralmente pela equipe cirúrgica através da junção gastroesofágica ao longo da curva inferior. Normalmente usamos uma bougie francesa de 50. Uma grande agulha cónica ligada a uma sutura Vicryl #2 é endireitada e atada à ponta da bigorna do agrafador EEA de 21 mm (USSC), e a agulha é passada através do estômago de posterior para anterior adjacente à bougie (Figura 5) aproximadamente 4-5 cm distal até ao nível da junção gastroesofágica. A bigorna é então puxada suavemente através das paredes posteriores e anteriores do estômago, adjacentes à bougie. A aplicação judiciosa do eletrocautério facilita a passagem da ponta da bigorna. O agrafador EEA é então inserido no abdómen, unido à bigorna, e depois disparado. O grampeador EEA disparado cria um defeito circular na parede do estômago que permite completar o segmento gastroplastia com o grampeador endo-GIA. O endo-GIA II (USSC) é disparado na direção craniana, aconchegadamente contra a bougie, para criar pelo menos 4 cm de neoesôfago intra-abdominal livre de tensão (Figura 6).

Figure 6: Criação de neoesôfago com grampeador Endo-GIA.	Figure 7: Sutura de 360 graus em torno do segmento Collis.	Figure 8: Reparação completa da crista e fundoplicação Collis-Nissen.

O esófago ou neoesófago é envolto com o fundo gástrico mobilizado em uma fundoplicação Nissen de 2-3 cm sobre uma bougie. Tipicamente, 3 suturas interrompidas (2-0 Surgidac, Endostitch, USSC) são utilizadas para a fundoplicação (Figura 7). A bougie é então removida e um tubo nasogástrico é inserido. O crura é aproximado posteriormente com sutura de poliéster trançado 0 interrompido (Surgidac, USSC) novamente usando o dispositivo Endostitch (USSC) (Figura 8). Na maioria dos casos, os crura são aproximados principalmente sem tensão excessiva. Em casos incomuns de um defeito excessivamente grande, um remendo de Gore-Tex (W.L. Gore; Flagstaff, AZ) é usado para reforçar o fechamento.

A sonda nasogástrica é removida no primeiro dia de pós-operatório e uma andorinha de bário é obtida para avaliar o reparo e descartar vazamento. Se não for encontrada nenhuma fuga, são iniciados líquidos transparentes nesse dia, e o paciente recebe alta em casa no segundo dia de pós-operatório. A dieta é avançada em casa para uma dieta regular durante as 3 semanas seguintes. Todos os pacientes são observados no seguimento de 1 mês com outra andorinha de bário.