Remoção de Mucocele a Laser em Pacientes Pediátricos

Foco no laser nas modalidades de tratamento de mucoceles

Abstract

A definição, etiologia, manifestações clínicas, prevalência e diagnóstico diferencial de dois tipos de mucocele são cobertos. As modalidades de tratamento cirúrgico e não cirúrgico são delineadas. Um estudo de caso ilustra a excisão a laser de CO2 de uma mucocele em um paciente pediátrico, enfatizando a vaporização, hemostasia e cicatrização de tecidos moles altamente eficientes com dano minimizado aos tecidos circunvizinhos, edema reduzido e risco de complicações.

Objetivos educacionais

• Aprenda a definição, etiologia, manifestações clínicas, prevalência e diagnóstico diferencial de dois tipos de mucocele.
• Aprenda várias modalidades de tratamento para a remoção de mucocele, tanto cirúrgica como não cirúrgica.
• Aprenda as diferenças de interação do tecido laser no que diz respeito ao impacto do comprimento de onda na absorção, eficiência de corte, coagulação e profundidade da hemostasia.
• Saprender sobre a cicatrização sem cicatrizes após a cirurgia a laser, com a minimização da produção de miofibroblastos, minimização dos danos aos tecidos circundantes, redução do inchaço e edema pós-operatório, e redução do risco de complicações.
• Aprenda através de um estudo de caso as especificidades dos cuidados pré e pós-operatórios do tratamento a laser de CO2 da mucocele em um paciente pediátrico.

Introdução

Mucoceles, pseudocistos da cavidade oral, são os menores distúrbios da glândula salivar mais comuns e, após fibromas irritantes, os segundos tumores benignos de tecidos moles mais freqüentes. São indolores, a menos que ulcerados por trauma, e tendem a retornar após o tratamento, especialmente quando são utilizados métodos não cirúrgicos como criocirurgia, injeção intralesional de corticosteroides ou micro-marsupialização.

Estas lesões são mais frequentemente referidas pelo termo geral mucocele, enquanto mucoceles no lado do assoalho da boca adjacente às glândulas sublingual são variantes referidas como rânulas. Os vários diagnósticos diferenciais são Blandin e Nuhn mucocele, lipoma, neoplasias malignas ou benignas das glândulas salivares, linfangioma oral, hemangioma oral, fibroma de irritação mole, variz venoso ou lago venoso, cisto linfoepitelial oral, cisto gengival em adultos, abscesso de partes moles, cisticercose (infecção parasitária). As mucoceles superficiais também podem ser confundidas com líquen plano bolhoso, pênfigoide cicatricial e úlceras afetas menores. Os mucoceles afectam ambos os sexos e todas as idades. O pico de incidência durante os 10-29 anos de idade pode ser atribuído à natureza assintomática das mucoceles, o que leva os pacientes a nem sempre procurar tratamento.

Mucoceles podem desenvolver-se durante uma semana ou até cinco anos, embora a duração mais comum seja de três semanas a três meses. Mucoceles pode ocorrer devido a mordidas ou chupadas repetidas do lábio ou bochecha, tremores ou cáries dentárias. Podem também ocorrer devido a trauma acidental ou irritação de dispositivos ortodônticos ou instrumentos musicais.

Mucoceles formam quando os ductos sublingual são obstruídos, ou devido a extravasamento de muco que é causado por trauma de ducto sublingual. O insulto ductal traumático causa extravasamento da saliva para os tecidos moles adjacentes. Uma lesão azul que se desenvolve após o trauma é, em muitos casos, uma mucocele, enquanto outras lesões, como neoplasias das glândulas salivares, neoplasias dos tecidos moles, malformações vasculares e doenças vesicobolhosas, também devem ser consideradas.

A extravasação da saliva e do muco de uma ou várias glândulas salivares menores no tecido submucoso adjacente, fica retida ou murada, e causa inchaço intermitente.

Dependente do tipo de mucocele, pode ser revestida por epitélio ou coberta por tecido de granulação. As lesões são levantadas, não têm induções, parecem flácidas ao toque e têm um epitélio fino. São vermelhas a azuladas quando localizadas superficialmente devido à rede capilar vista através delas, e avermelhadas quando em presença de trauma, ou quando localizadas profundamente nos tecidos. Mucoceles das glândulas salivares menores podem variar em tamanho, desde alguns milímetros até alguns centímetros de diâmetro. Raramente são maiores que 1,5cm, mas as lesões que surgem de áreas mais profundas, como o chão da boca, podem ser maiores. Elas podem causar problemas na fala, mastigação ou deglutição.

Tipos de mucoceles

Mucoceles são divididos em mucoceles de retenção e mucoceles de extravasamento. Ambos os tipos podem romper-se espontaneamente algumas horas após a formação, libertando um fluido mucóide viscoso. Embora a lesão possa diminuir de tamanho posteriormente, geralmente recai uma vez que a pequena perfuração cicatriza, pois as secreções são capazes de se acumular novamente. A lesão pode tornar-se mais nodular e mais firme em resposta à palpação.

Retenção mucoceles ocorre mais comumente no assoalho da boca e do palato. Estas mucoceles, nas quais a mucina está confinada dentro de um canal excretor dilatado ou cisto, consistem numa cavidade cística que tem uma parede epitelial que é revestida por células cubóides ou escamosas. As mucoceles de retenção são causadas pela obstrução das glândulas salivares menores por cálculos ou pela formação de tecido cicatrizado ao redor dos ductos lesionados. Como resultado, a saliva é bloqueada no ducto e acumula-se, levando ao inchaço. As mucoceles de retenção são menos frequentes que as mucoceles de extravasamento e ocorrem mais frequentemente em populações mais velhas.

Mucoceles de extravasamento ocorrem mais frequentemente na mucosa labial, onde o trauma é mais comum (45-70 por cento do tempo), mas também são comuns na mucosa bucal, língua, chão da boca e região retromolar. Estas mucoceles, cobertas com tecido de granulação em vez de tecido epitelial, retêm muco que se derramou no tecido conjuntivo a partir de um ducto salivar rompido ou traumatizado. Elas constituem mais de 80% de todas as mucoceles e são comuns em pacientes com 30 anos ou menos. As mucoceles de extravasamento são constituídas por tecido conjuntivo circundante e componentes inflamatórios e não possuem uma parede epitelial de cisto ou borda distinta. Na maioria dos casos, as mucoceles de extravasamento desenvolvem-se quando o trauma faz com que os ductos excretores das glândulas salivares menores fiquem danificados ou bloqueados, formando cálculos intraducais, e o fluxo de saliva destes ductos é interrompido.

Visão geral das opções de tratamento não laser

As opções de tratamento incluem medicação (ácido gama-linolênico), criocirurgia, injeção intralesional de corticosteroides, micro-marsupialização, remoção cirúrgica convencional da lesão, e ablação a laser. A criocirurgia e a injeção intralesional de corticosteroides podem frequentemente resultar em recidivas e, portanto, não são usadas com frequência. Técnicas de bisturi, laser e eletrocirurgia têm sido usadas para excisão de mucocele com sucesso variável. Padrões de cicatrização foram estudados em tecidos moles de roedores, e as feridas epitelizadas mais rapidamente quando tratadas com laser, menos rapidamente quando tratadas com bisturi, e mais lentamente quando feitas por criocirurgia.

Tipo glândula salivar menor mucoceles raramente se resolvem por si só; assim, a ressecção cirúrgica é necessária. Na maioria dos casos, o tratamento envolve a excisão completa do cisto para remover a glândula afetada. A excisão completa da mucocele minimiza a recidiva e é a técnica de tratamento preferida. A excisão completa das mucoceles menores e a ressecção parcial das mucoceles de tamanho moderado inclui a remoção completa das glândulas afetadas e vizinhas e do tecido patológico, seguida do fechamento da ferida.

Micro-marsupialização, ou a técnica de “desenrolamento” apresenta o alto risco de recorrência, especialmente quando a mucocele é uma mucocele de extravasamento ou rânula. Lesão em outras glândulas e dutos com a agulha de sutura também deve ser evitada para minimizar a recorrência.

Quando se usa um bisturi, uma incisão elíptica é feita para remover toda a lesão, juntamente com a mucosa sobreposta e todas as glândulas afetadas. O uso do bisturi requer grande precisão e controle, bem como conhecimento da lesão e da anatomia circundante. O médico deve ser especialmente cuidadoso para evitar danificar outras glândulas e canais com a agulha de sutura, o que poderia causar recorrência.

Para que a excisão do bisturi seja a mais eficaz, a lesão também deve ter uma parede de tecido conjuntivo espesso. Uma mucocele com uma parede fina pode romper, seguida do conteúdo vazando e do colapso dos tecidos moles. Torna-se então mais difícil identificar quais os componentes a recortar, o que pode complicar o procedimento. A anestesia local é geralmente necessária, o que pode ser difícil de administrar a crianças com problemas de comportamento.

A electrocirurgia é frequentemente mais invasiva porque pode gerar calor excessivo, o que cicatriza o tecido em muitos casos. O uso da eletrocirurgia pode estar contra-indicado ao redor de aparelhos ortodônticos metálicos.

Fig. 1: Espectros de coeficiente de absorção, 1cm; tempo de relaxamento térmico, msec; limiar de ablação de pulsos curtos, J/cm2; e profundidade de coagulação de pulsos curtos, mm; em concentrações histologicamente relevantes de água, hemoglobina (Hb), oxihemoglobina (HbO2 ) nos tecidos moles subepiteliais bucais. As escalas logarítmicas estão em uso.

Cirurgia a laser de tecidos moles: O comprimento de onda importa

A chave para aplicações bem sucedidas de lasers de tecidos moles, e suas vantagens sobre outras ferramentas cirúrgicas, é sua capacidade de cortar com precisão e coagular eficientemente o tecido mole ao mesmo tempo.

No entanto, nem todos os lasers são eficientes tanto no corte como na coagulação. Alguns comprimentos de onda do laser, como os dos lasers de érbio, são ótimos no corte, mas não tão eficientes na coagulação. Outros comprimentos de onda, tais como os dos lasers de diodo, são eficientes em coaguladores, mas os bisturis são pobres.

Apenas alguns lasers, incluindo o laser CO2, são eficientes tanto no corte quanto na coagulação do tecido mole. A chave para entender como a luz laser corta e coagula é através da natureza dependente do comprimento de onda do espectro do coeficiente de absorção da luz laser pelo tecido mole, como apresentado na Fig. 1 para os três grupos de comprimentos de onda de lasers dentários práticos (com espectros de absorção muito diferentes) no mercado atual – cerca de 1.000 nanômetros (diodos e laser Nd:YAG); cerca de 3.000nm (lasers de érbio); e cerca de 10.000nm (lasers de CO2).

Laser pulsante

Laser pulsante é tão importante quanto o comprimento de onda. Tanto a duração do pulso laser como a distância entre os pulsos do laser são parâmetros importantes no que diz respeito à capacidade do tecido mole de dissipar o calor da irradiação laser. A taxa de velocidade a que o tecido irradiado difunde o calor é definida pelo tempo de relaxamento térmico, ou TRT, que equivale aproximadamente a 1,5 milissegundos para 75% de tecido mole rico em água irradiado pelo laser de CO2 de 10.600nm. (Fig. 1)

As implicações práticas do conceito TRT são simples e ao mesmo tempo muito poderosas para a aplicação apropriada da energia laser. O aquecimento mais eficiente do tecido irradiado ocorre quando a energia do pulso laser é alta e sua duração é muito menor que a do TRT, e o resfriamento mais eficiente do tecido adjacente à zona ablacionada ocorre se a duração entre os pulsos do laser for muito maior que o TRT. Tal pulsação laser é referida como “superpulso”, e é uma característica obrigatória em qualquer laser de CO2 cirúrgico de tecidos moles de última geração que minimize a profundidade da coagulação.

Ablação de laser fototérmica

Ablação de laser de tecidos moles mais eficiente (assim como incisão e excisão) é um processo de vaporização fototérmica de água intra e extracelular aquecida pela luz laser dentro dos tecidos moles irradiados. Os vapores de água, que saem rapidamente do tecido mole intensamente aquecido a laser, transportam cinzas celulares e outros subprodutos deste processo rápido de ebulição e vaporização.

Por causa da fraca absorção (Fig. 1) e forte dispersão pelo tecido mole, o diodo quase infravermelho e os comprimentos de onda do laser Nd:YAG de cerca de 1.000nm são altamente ineficientes e ferramentas de ablação fototérmica a laser espacialmente imprecisas.

Diodo e os comprimentos de onda do laser Nd:YAG são ferramentas de excisão altamente ineficientes para remoção de mucocele. Em vez disso, as pontas de diodo e vidro quente podem ser usadas como dispositivos térmicos (ou seja, não laser) para corte de tecidos moles, semelhante ao eletrocautério.

Por causa da forte absorção pelo tecido mole, os comprimentos de onda do laser de érbium e infravermelho CO2 são altamente eficientes e precisos espacialmente, o que torna os comprimentos de onda do laser de érbium e CO2 altamente apropriados para a remoção de mucocele descritos abaixo. O limiar de ablação de ablação do tecido mole Eth a 10.600nm é de aproximadamente três joules por centímetro quadrado (para condições de pulso curto referido como “superpulso”, descrito acima), que é 1.000 vezes menor do que nos comprimentos de onda NIR do diodo e lasers Nd:YAG.

As Fig. 1 indica, comprimentos de onda em torno de 10.000nm são mais de 1.000 vezes superiores aos comprimentos de onda em torno de 1.000nm para ablação de tecidos moles, e mais de 10 vezes superiores aos comprimentos de onda em torno de 3.000nm, em relação à profundidade de coagulação de tecidos moles e hemostasia.

O laser de CO2 de 10.600nm é altamente eficiente em termos energéticos na ablação fototérmica dos tecidos moles com intensidades de limiar de ablação muito baixas. Esta alta eficiência energética é devida ao volume extremamente pequeno de tecido irradiado devido à profundidade de absorção extremamente curta – 15 micrômetros.

Coagulação fototérmica

Coagulação ocorre na faixa de 60-100 graus Celsius, levando a uma redução significativa na hemorragia (e escorrimento de líquidos linfáticos) nas margens do tecido ablado durante os procedimentos de ablação (e excisão, ou incisão) do laser.

Desde que o sangue é contido e transportado através dos vasos sanguíneos, o diâmetro dos vasos sanguíneos B, estimado entre 21 e 40μm, é um parâmetro espacial altamente importante que influencia a eficiência do processo de fotocoagulação. A fotocoagulação também é acompanhada de hemostasia devido à retração das paredes dos vasos sanguíneos e linfáticos, graças à retração do colágeno a temperaturas elevadas.

A profundidade de coagulação H (para faixa de 60-100 C abaixo das margens de ablação) mostrou-se proporcional à profundidade de absorção A – um inverso do coeficiente de absorção apresentado na Fig. 1 – e também é apresentado na Fig. 1 (para condições de “superpulso”). A profundidade de coagulação H em relação ao diâmetro do vaso sanguíneo B é uma medida importante da eficiência da coagulação e hemostasia.

Para H<<B (ver comprimentos de onda do laser de érbio na Fig. 1), a absorção óptica e as profundidades de coagulação são significativamente menores que os diâmetros dos vasos sanguíneos; a coagulação ocorre em uma escala espacial relativamente pequena e não pode evitar sangramento dos vasos sanguíneos cortados durante a ablação tecidual.

Para H>>B (comprimentos de onda do laser de diodo na Fig. 1), a absorção óptica (atenuação do quase-IR) e as profundidades de coagulação são significativamente maiores do que os diâmetros dos vasos sanguíneos; a coagulação ocorre em volumes estendidos. A profundidade de coagulação pode ser aumentada alongando o pulso do laser.

Para H≥B (comprimentos de onda do laser CO2 na Fig. 1), a coagulação se estende apenas o suficiente para dentro de um vaso sanguíneo cortado para estancar o sangramento. Em outras palavras, a excelente eficiência da coagulação do laser CO2 deve-se à estreita correspondência entre a profundidade de coagulação fototérmica de aproximadamente 50μm e os diâmetros capilares de 20-40μm.

CO2 cirurgia oral com laser de tecidos moles

A tecnologia laser CO2 dental de geração atual apresenta uma unidade compacta de pequenos pés com feixe flexível de fibra oca e uma variedade de peças de mão retas e angulares. A guia de onda flexível, com as suas peças de mão em forma de lápis, permite uma acessibilidade conveniente dentro da cavidade oral. As peças de mão não utilizam descartáveis; são autoclaváveis e facilmente adaptáveis para comutar entre incisão com coagulação, ablação superficial com coagulação ou modalidades de coagulação.

Não se assemelham à electrocirurgia ou ao laser de diodo, o laser de CO2 causa um trauma mecânico e térmico mínimo. A capacidade do laser CO2 de proporcionar excelente hemostasia é valiosa para uma remoção precisa e precisa dos tecidos, melhorando a visibilidade do campo cirúrgico para o clínico.

O dano térmico ao local cirúrgico e tecidos vizinhos é mínimo porque o modo “superpulso” minimiza a quantidade de calor que se difunde da zona alvo. Em geral, o laser de CO2 é mais rápido, mais simples, muitas vezes não requer sutura e minimiza complicações e recaídas quando comparado com a remoção convencional de lesão de bisturi.

A cirurgia a laser de CO2 é um método sem contato que reduz o trauma mecânico. Em comparação com o bisturi, o laser de CO2 causa menos dor e desconforto em pacientes após procedimentos orais com tecidos moles. No pós-operatório, há menos edema e inchaço relatados porque o laser de CO2 sela os vasos linfáticos nas margens da incisão.

O risco de infecção é muito menor com o laser de CO2 do que com um bisturi, porque o raio laser pode matar instantaneamente as bactérias no seu caminho, o que não é possível com um bisturi. Além disso, menos miofibroblastos com a cirurgia a laser de CO2 faz com que a contração da ferida seja menor e, portanto, menos formação de cicatrizes do que com a cirurgia de bisturi.

Os pacientes com bisturi costumam tomar analgésicos após o tratamento, enquanto os pacientes tratados com laser de CO2 costumam não tomá-los. Em muitos casos, as suturas não são necessárias após o tratamento com laser CO2, e a ferida é deixada a cicatrizar por intenção secundária.

Muitos clínicos têm observado uma melhor cicatrização da ferida e um melhor resultado estético com o laser CO2, em comparação com a cirurgia com bisturi. Eles observaram o aparecimento de uma membrana fibrosa após 72 horas, que substituiu a camada necrótica superficial do local cirúrgico. O revestimento epitelial da ferida começou a partir da periferia.

O revestimento é mais fino e mais paraqueratótico, em comparação com o epitélio que aparece após a cirurgia de bisturi. O resultado estético das intervenções a laser de CO2 pode ser melhor do que as da cirurgia de bisturi por estas razões.

Fig. 2: Vista superior de uma mucocele de lesão azul, duas semanas pré-operatória. Fig. 3: Vista superior de uma mucocele, 5mm de diâmetro, imediatamente pré-operatória. Fig. 4: Fórceps são usados para puxar a mucocele para cima. A excisão está prestes a começar.

Estudo de caso

Apesos iniciais: Uma lesão sem dor, em relevo, bem circunscrita, semitranslúcida, confinada com 5mm de diâmetro estava localizada no lábio inferior do paciente (Figs. 2 e 3). O paciente de 5 anos de idade era de outra forma saudável. A lesão estava presente há quatro meses; os pais do paciente solicitaram sua remoção.

Diagnóstico e plano de tratamento: A lesão foi diagnosticada clinicamente como uma mucocele extravasante; não foi necessária análise histopatológica. O plano de tratamento proposto foi a excisão cirúrgica utilizando um laser de tecido mole de CO2 10.600nm.

Fig. 5: A maior parte da lesão é excisada pelo raio laser de CO2. Fig. 6: Um cotonete de algodão embebido em sal é usado como ponto de apoio, quando necessário.
Fig. 7: O restante da lesão é excisado; a pinça é utilizada para criar tensão. Fig. 8: A excisão é completa. O laser é desfocado aumentando a distância entre bocal e tecido para coagular o local da cirurgia.

Equipamento e ajustes do laser cirúrgico: Um guia de onda oca flexível SuperPulse LightScalpel LS-1005 laser CO2 com uma peça de mão reta sem tipless (Figs. 4-8) e um ponto focal de 0,25mm foi usado para remover a lesão. O laser foi ajustado para 3W “superpulso” no ajuste F1-4 (20-hertz repita a pulsação com 40 por cento de ciclo de trabalho). A peça de mão foi utilizada a uma distância de 1-3mm bico a tecido para garantir o tamanho do ponto focal de 0,25mm na mucosa alvo.

CO2 cirurgia a laser: A lesão foi excisada com o laser de CO2. Anestésico local (18 miligramas de septocaína e uma agulha calibre 30) foi utilizado em torno da periferia da lesão. Para iniciar, a mucocele foi puxada para cima com pinças para criar tensão (Fig. 4). O laser foi então utilizado para remover a lesão em duas secções. A peça de mão foi mantida perpendicularmente ao tecido alvo para facilitar o corte. A primeira secção da lesão era maior (Figs. 4-6). A segunda foi escondida por baixo da secção superior (Fig. 8). O fluido foi liberado e houve hemostasia imediata com sangramento mínimo. O local pós-operatório foi tratado com um feixe desfocado (Fig. 9) para melhor hemostasia superficial e coagulação. O procedimento levou menos de um minuto para ser concluído.

Fig. 9: Visão pós-operatória imediata do local da cirurgia. A hemostasia é tão eficaz que não é necessário suturar. A ferida cirúrgica é deixada a cicatrizar por intenção secundária. Fig. 10: Seis semanas após a sutura, sem recidiva.

Cuidados pós-operatórios: A vitamina E foi aplicada na região após o tratamento a laser. Suturas não foram utilizadas, e a ferida foi deixada para cicatrizar por intenção secundária. A cicatrização progrediu sem complicações. A fotografia pós-operatória de seis semanas é apresentada na Fig. 10. A recorrência não foi relatada.

Sumário

A excisão cirúrgica de mucoceles com laser de CO2 de 10.600nm é superior à maioria das opções de tratamento alternativo. A eficácia clínica é em grande parte baseada nas excelentes propriedades de coagulação do laser de CO2 devido à estreita correspondência entre a profundidade de coagulação e os diâmetros gengivais capilares do sangue. O laser de CO2 também minimiza os danos aos tecidos ao redor, reduz o inchaço e edema pós-operatórios e diminui os riscos de complicações, tornando-o uma excelente solução cirúrgica para remoção de mucocele.

Acknowledgments

Authors apreciam muito o apoio e contribuição de Anna “Anya” Glazkova, PhD, e Olga Vitruk, BSc, na LightScalpel, na preparação deste material para publicação. O Dr. Levine deseja agradecer ao Dr. Joseph Creech, professor associado e diretor de odontologia pedodôntica da ASDOH, por fornecer as imagens usadas no artigo.

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