Red Flags in Spinal Conditions

Introdução

Apesos clínicos que aumentam o nível de suspeita de que existe uma condição médica séria que se apresenta como comum, não séria, de doença músculo-esquelética, são comumente descritos como bandeiras vermelhas.

Orientações internacionais para avaliação da dor lombar e da dor no pescoço são capazes de descartar patologia grave e identificar bandeiras vermelhas. As bandeiras vermelhas são características da avaliação subjetiva e objetiva de um paciente que se pensa colocá-las em um risco maior de patologia grave e justificar o encaminhamento para testes diagnósticos adicionais. Muitas vezes destacam condições não mecânicas ou patologias de origem visceral e podem ser contra-indicações a muitos tratamentos de Fisioterapia.

Embora as bandeiras vermelhas tenham um papel válido a desempenhar na avaliação e diagnóstico, elas também devem ser usadas com cautela, uma vez que têm pouca precisão diagnóstica e as questões da bandeira vermelha não são usadas de forma consistente em todas as diretrizes, portanto, é responsabilidade de cada profissional se conscientizar sobre elas. Outras diretrizes recomendam até mesmo o encaminhamento imediato para a realização de exames de imagem se houver algum sinal vermelho presente, o que poderia levar a muitos encaminhamentos desnecessários se os médicos não raciocinassem clinicamente o seu encaminhamento.

Veja também Mascaradores da Coluna Vertebral

História das Bandeiras Vermelhas

O papel dos Fisioterapeutas na identificação das bandeiras vermelhas tem mudado à medida que os Fisioterapeutas se tornam cada vez mais o primeiro ponto de contato dos pacientes com um profissional de saúde. No livro de McKenzies de 1990 ele afirma que “o paciente, uma vez examinado pelo médico, deve ter sido excluída qualquer patologia inadequada”. Dentro do sistema de saúde atual, os pacientes podem nem ter sido atendidos por um médico antes de se apresentarem a um Fisioterapeuta, já que há mais espaço para o auto encaminhamento e clínicas privadas. O termo “bandeira vermelha” foi usado pela primeira vez pelo Clinical Standards Advisory Group em 1994. No entanto, marcadores similares de alto risco datam de Mennell, em 1952, e Cyriax, em 1982.

Epidemiologia das Bandeiras Vermelhas

É difícil obter um quadro exato da epidemiologia das bandeiras vermelhas, pois depende muito do nível de documentação por parte dos clínicos. Um estudo de dor lombar sugeriu que “a documentação das bandeiras vermelhas flags era abrangente em algumas áreas (idade superior a 50 anos, disfunção vesical, histórico de câncer, supressão imunológica, dor noturna, histórico de trauma, anestesia de sela e neurológica das extremidades inferiores deficit), mas faltando em outras (perda de peso, infecção recente e febre/lesões)”.
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Tabela que mostra a distribuição das condições dos pacientes com dor lombar presentes com

Figuras entre parênteses indicam percentagens estimadas de pacientes com estas condições entre todos os pacientes adultos com sinais e sintomas de dor lombar. As porcentagens podem variar substancialmente de acordo com a demografia.

Avaliação subjetiva

Os clínicos devem estar cientes dos principais sinais e sintomas associados a condições médicas graves que causam dor nas costas e desenvolver um sistema para avaliar continuamente a presença dessas condições. Eles também devem considerar o contexto da bandeira vermelha.

Age

No Reino Unido, a idade acima de 55 anos é considerada uma bandeira vermelha, isto porque acima desta idade, particularmente acima de 65 anos, as chances de ser diagnosticado com muitas patologias graves, tais como cânceres, aumentam.

História de cancro

A história de cancro do paciente e também a história familiar de cancro deve ser estabelecida, particularmente num familiar de primeiro grau, como um pai ou irmão. As formas mais comuns de câncer metastático são: mama, pulmão e próstata.

Os sinais de alerta mais comuns de câncer são:

• Mudança nos hábitos intestinais ou da bexiga
• Paras que não cicatrizam
• Sangria ou descarga anormal
• Engrossamento ou inchaço no peito noutro local
• Indigestão ou dificuldade em engolir
• Mudança anterior de verruga ou verruga
• Tosse ou rouquidão da vagina

Perda de peso inexplicável

Depende do peso anterior de um paciente e às vezes é mais útil considerar a perda de peso percentual. Uma perda de peso de 5% ou mais dentro de um período de 4 semanas é um indicador aproximado de quando uma perda de peso inexplicável deve causar alarme.

Pain

1. Dores constantes – Isto precisa de ser uma dor verdadeira e constante que não varie num período de 24 horas.
2. Dores torácicos – A região torácica é a região mais comum para metástases.
3. Dores nocturnos graves – Esta pode estar ligada a uma história objectiva se os sintomas do paciente se manifestarem quando este está deitado ou quando não suporta peso.
4. Dores abdominais e mudança de hábitos intestinais, mas sem mudança de medicação – Uma mudança de hábitos intestinais pode ser uma bandeira vermelha para cauda equina.

Responsividade à Terapia Prévia

Esta também pode ser considerada uma bandeira amarela e deve ser tomada com cautela, pois muitos pacientes sofrem de dores episódicas na parte inferior das costas e pescoço. No entanto, os pacientes que inicialmente respondem ao tratamento e depois têm uma recaída podem ser motivo de preocupação.

Outros

• Sistencialmente indisposto
• Pinos e agulhas bilaterais
• Trauma – queda de altura, acidente de trânsito ou combate
• Uma história médica passada de tuberculose ou osteoporose
• Fumar – Tem efeitos adversos na circulação, diminuindo assim o fornecimento nutricional que chega ao disco intervertebral e vértebras. Com o tempo isto leva à degeneração destas estruturas e, portanto, à instabilidade que pode causar dor lombar. Também tem sido sugerido que a tosse regular, que se muitas vezes associada ao tabagismo, também pode levar ao aumento do stress mecânico na coluna vertebral
• Cauda Equina Symptoms: retenção urinária, incontinência fecal, ciática unilateral ou bilateral, redução da elevação da perna direita e anestesia da sela

Histórico Objetivo

A avaliação subjetiva fornecerá ao terapeuta a maioria das informações necessárias para esclarecer a causa dos sintomas A avaliação objetiva precisa ser suficientemente completa para assegurar que, se presente, as bandeiras vermelhas sejam manejadas adequadamente. Sugere que um total de 44 itens no exame objetivo pode ser considerado como bandeiras vermelhas

Aspecto físico

O terapeuta deve determinar se o paciente está indisposto objetivamente, porém este é um conceito muito subjetivo. Os seguintes sinais podem indicar que o paciente tem uma patologia grave sistêmica.

• Palidez/lavagem
• Sweating
• Tez alterada: sebo/jaudado
• Tremor/agitação
• Cansado
• Desfasado/bochecha
• Halitose
• Vestuário de boa adaptação

Deformidade da coluna vertebral

Deformidade da coluna vertebral com espasmo muscular e grave limitação de movimento são sugeridos como indicadores chave de patologia grave da coluna vertebral. O início rápido de uma escoliose pode ser indicativo de um osteoma ou osteoblastoma, no entanto isso pode não ser evidente em pé. Os movimentos fisiológicos são muitas vezes necessários para determinar uma escoliose de início rápido. Alguns tumores vertebrais podem ser suficientemente grandes para serem vistos ou sentidos. O inchaço e a sensibilidade podem ser o primeiro sinal de um tumor. Também é comum que os tumores vertebrais limitem os movimentos fisiológicos.

Músculo Espasmo

Sinónimo sugerido de dor na coluna vertebral, sendo por isso difícil determinar se está associado a uma patologia de bandeira vermelha. Se uma patologia grave da coluna vertebral estiver presente, o espasmo muscular pode ser suficientemente grave para ser uma causa de escoliose na coluna vertebral. A correlação entre espasmo muscular, dor e outras medidas clínicas objetivas, entretanto, são pouco suportadas por fortes evidências.

Avaliação neurológica

Patientes que relatam sinais neurológicos na avaliação subjetiva requerem uma avaliação neurológica. Um déficit neurológico é raramente o primeiro a apresentar sintomas em um paciente com patologia espinhal grave, entretanto 70% dos pacientes terão um déficit neurológico no momento do diagnóstico. Dermatomas, miotomas e reflexos devem ser examinados. As vias motoras superiores dos neurónios também devem ser examinadas através do reflexo extensor plantar (Babinski), clonus e hoffmans. Se for rápido, pode indicar uma patologia do neurônio motor superior.

Testes de diagnóstico

No diagnóstico diferencial de condições espinhais graves devemos entender os melhores testes para cada patologia espinhal e/ou agrupamentos de testes. Os melhores testes são: confiáveis, de baixo custo, com resultados validados e alta precisão diagnóstica, ou seja, ponto específico e sensibilidade).

• Especificidade – É a percentagem de pessoas que apresentam resultados negativos para uma doença específica num grupo de pessoas que não têm a doença
• Sensibilidade – É a percentagem de pessoas que apresentam um teste positivo para uma doença específica num grupo de pessoas com a doença
• Taxa de Probabilidade = A Taxa de Probabilidade (LR) é a probabilidade de que um determinado resultado do teste seja esperado num paciente com o distúrbio alvo, em comparação com a probabilidade de que esse mesmo resultado seria esperado num paciente sem o distúrbio alvo
• Sensibilidade alta e LR BAIXA = RULE OUT pessoas que não têm a doença
• Especificidade alta e LR ALTA = RULE IN pessoas que têm a doença

Fractura

Lombar coluna vertebral

Tabela para mostrar sensibilidade, especificidade, e rácios de verosimilhança das informações subjetivas no diagnóstico de fratura lombar

Para testar objectivamente uma fractura por compressão na coluna lombar, o examinador fica atrás do paciente. O paciente fica de pé de frente para um espelho para que o examinador possa medir a sua reacção. Todo o comprimento da coluna vertebral é examinado usando percussão de punho fechado e firme. É positivo quando o paciente se queixa de uma dor aguda e repentina.

Cervical Spine

Na coluna cervical pode ser usada a regra canadense C-Spine para identificar quando as pessoas devem ser enviadas para radiografia.

Câncer

Mostra sensibilidade, especificidade e proporções de probabilidade para sinais e sintomas que possam indicar câncer

Espondilite Anquilosante

Mostra sensibilidade e especificidade da informação da avaliação subjectiva em relação à Espondilite Anquilosante

Cauda Equina

Mostra sensibilidade e especificidade dos sinais e sintomas associados à cauda equina.

Raciocínio Clínico

O uso de bandeiras vermelhas não deve substituir o raciocínio clínico, mas sim ser usado como coadjuvante do processo. Uma bandeira vermelha solitária não forneceria necessariamente uma forte indicação de patologia grave. Ela deve ser considerada no contexto da história de uma pessoa e dos resultados do exame.

A má atribuição inadequada de sintomas insidiosos a um evento traumático é comum e pode ser enganosa. O raciocínio clínico é tão bom quanto as informações em que se baseia, indicando a importância do questionamento exaustivo na avaliação subjetiva.

Os três tipos de erros que podem ocorrer no raciocínio clínico incluem:

• Percepção ou elicitação de pistas
• Conhecimento factual incompleto
• Maplicação incorrecta de factos conhecidos a um problema específico

No processo de raciocínio clínico, o terapeuta deve determinar se existem inferências lógicas em relação às informações que estão a receber do paciente. O terapeuta não deve ser tranquilizado pelo fato de investigações anteriores serem relatadas como normais. Nos estágios iniciais, a patologia espinhal grave é difícil de detectar e a perda de peso nem sempre será evidente nestes estágios iniciais.

Red Herrings para patologia espinhal grave pode incluir estenose espinhal, edema de membros inferiores, compressão das raízes nervosas, neuropatia periférica, mielopatia cervical, alcoolismo, diabetes, EM e UMND. Devido à abundância de errantes vermelhos que podem estar presentes, é importante que o terapeuta interprete as bandeiras vermelhas no contexto da condição atual do paciente e não singularmente.

Gerenciamento das bandeiras vermelhas

Se as bandeiras vermelhas forem identificadas na coluna vertebral, o terapeuta deve primeiro considerar se o encaminhamento posterior é apropriado. Se grave o suficiente, o terapeuta pode se referir a Acidente e Emergência, como no caso da síndrome cauda equina e fraturas. Caso contrário, podem ser obtidas outras opiniões médicas especializadas, que podem ser encaminhadas para uma clínica especializada em coluna.

A falha para melhorar após um mês é uma bandeira vermelha e o paciente pode ser encaminhado de volta para o médico de família para o tratamento continuado e outros testes diagnósticos, conforme necessário. O médico de clínica geral poderá encaminhar o paciente para fazer radiografias, TC/MRI, testes sanguíneos ou estudos de condução nervosa. Tem sido sugerido que para reduzir a taxa de falsos alarmes, o paciente deve ser encaminhado de volta ao GP em primeira instância para realizar mais investigações, conforme necessário, antes que sejam realizadas imagens mais avançadas.

Documentação

Após o encaminhamento, as bandeiras vermelhas devem ser reconhecidas nas notas, pois isso indicará contra-indicação à fisioterapia. A documentação fisioterapeuta das bandeiras vermelhas nos EUA demonstrou que 8 das 11 bandeiras vermelhas foram documentadas 98% do tempo, conforme visto abaixo:

• Imais de 50 anos
• Disfunção vesical
• História de cancro
• Imunossupressão
• Dores nocturnos
• História de trauma
• Anestesia de faixa
• Déficit neurológico das extremidades inferiores

Bandeiras vermelhas que não foram documentadas rotineiramente incluídas:

• Perda de peso
• Infecção recente
• Febre/lesões

Em comparação com estes dados nos EUA, a Escócia empreendeu uma revisão da documentação das bandeiras vermelhas em 2147 episódios de cuidados. A investigação decorreu em duas fases, entre Maio e Junho de 2008 e Janeiro e Fevereiro de 2009). Os terapeutas receberam uma ferramenta on-line para informá-los a respeito das bandeiras vermelhas mais comuns Os resultados relataram que, na primeira fase, 33% das bandeiras vermelhas foram documentadas e, desses 33%, 54% eram sintomas de cauda equina. Em comparação, dentro da segunda fase, a taxa de documentação subiu para 65% para as bandeiras vermelhas e, dentro destas, 84% registaram cauda equina. Apesar da documentação ter melhorado, ainda restou 1 em cada 5 terapeutas que não documentaram as bandeiras vermelhas. De todas as questões de bandeira vermelha investigadas, o HIV/abuso de drogas foi a bandeira vermelha menos documentada

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