Razão copo/disco não crucial para a documentação do glaucoma

Um idoso com uma história complexa estava a ser examinado por um dos nossos alunos. Ele tem 79 anos de idade e foi diagnosticado com glaucoma primário de ângulo aberto há 3 anos. Ele viveu sozinho até recentemente, e sua filha está agora envolvida em seus cuidados devido a sua história de demência. Ele foi medicado inicialmente com glaucoma, mas não retornou para acompanhamento. Quando ele voltou 18 meses depois, ele não estava usando a medicação, e uma pergunta surgiu sobre se o glaucoma estava presente.

O questionamento do diagnóstico surgiu devido à natureza difícil do exame. Este homem tem cataratas, o que reduziu tanto a sua visão como a visão do nervo óptico. Além disso, o nosso paciente tem dificuldade em fazer um campo visual. Sua PIO estava consistentemente na faixa dos 20s com córneas finas (520 µm em ambos os olhos). Os médicos consideraram a trabeculoplastia a laser de argônio como uma modalidade terapêutica, mas acabaram retirando a medicação, querendo que ele voltasse em 6 meses para avaliação posterior. Ele viu o nosso aluno 1 ano depois, e à medida que nos juntamos a história, reconhecemos que o diagnóstico dependerá de uma avaliação cuidadosa do nervo óptico / camada de fibra nervosa da retina (RNFL).

A minha avaliação desse nervo óptico de difícil visão (mostrada na figura acima) foi a seguinte: o disco óptico era de tamanho médio; a regra ISNT não foi obedecida, pois a largura superior da borda era mais fina que os outros setores; não existia atrofia peripapilar; a queda do FLNF não era visível; e as hemorragias discais não estavam presentes.

O aluno perguntou sobre a relação copo/disco (C/D) e se o nosso paciente tinha glaucoma. Fiquei surpreso com as perguntas, pois achei que minha análise era clara, pois o glaucoma estava presente. Afinal, a borda é fina, e a regra ISNT não é obedecida. O que mais eu deveria ter dito? Ainda assim, para o aluno, sem que eu anunciasse qual era a relação C/D, este indivíduo não poderia ter glaucoma.

Razão C/D e o nervo óptico

Durante anos, muitos optometristas sentiram que a razão C/D forneceu amplas informações para descrever e documentar adequadamente o nervo óptico. Embora a razão C/D deva ser registrada (e é melhor registrar as dimensões horizontal e vertical), existem informações mais importantes que também devem ser documentadas.

A razão C/D representa a depressão no disco óptico no qual o tecido neural está ausente e é comparada com o tamanho total do disco óptico. Os olhos que têm glaucoma podem ter uma razão C/D pequena ou grande. Além disso, uma razão C/D maior tem um risco maior de desenvolver glaucoma.

A razão C/D em si não é um bom preditor de se o olho é glaucomatoso. Nós tendemos a rotular um C/D grande como sendo glaucomatoso quando, se na presença de um disco grande, ele pode ser inteiramente saudável porque há uma relação direta entre o tamanho do disco óptico e a relação C/D. O corolário é que um disco óptico pequeno tem um copo pequeno. A cúpula glaucomatosa pequena é frequentemente não diagnosticada porque esperamos que um nervo óptico glaucomatoso tenha uma cúpula grande. Há muitas vezes em que uma pessoa foi diagnosticada inapropriadamente como tendo glaucoma devido ao seu grande cálice na presença de um grande disco e tecido saudável da borda e outras ocasiões em que o glaucoma não foi diagnosticado porque o cálice era pequeno.

Outra forma de pensar sobre isto é que a chávena representa o buraco no donut. Mas nós preocupamo-nos mais com o donut (tecido da borda neuroretária) do que com o buraco (copo). A largura da borda neuroretinal deve ser inferior, depois superior, depois nasal e temporalmente mais fina (regra ISNT). As alterações do rebordo da área mais larga para a mais estreita devem ser suaves, com a perda precoce representada por picadas pequenas, discretas e ausentes.

Avaliação do nervo óptico: cinco Rs

Robert Weinreb e Jost Jonas escreveram alguns artigos elegantes sobre a avaliação do nervo óptico no glaucoma. A técnica de análise dos “cinco Rs” do Dr. Weinreb quebra a avaliação do disco óptico em um esquema simplificado.

Neste método, as cinco áreas avaliadas são: tamanho do disco óptico, largura do tecido da borda usando a regra ISNT, presença de perda de RNFL, presença de atrofia peripapilar (PPA) e presença de hemorragias discais. Eu passo por estas regras na minha cabeça enquanto avalio cada nervo óptico. Alguns exemplos disso são mostrados nas fotos que acompanham o estudo.

A razão C/D para muitos dos valores mostrados seria semelhante, no entanto os nervos ópticos têm aparências muito diferentes. Mais informações além da relação C/D são necessárias para descrever e documentar o nervo óptico, incluindo tamanho do disco, largura da borda e a presença ou ausência de PPA, hemorragia discal ou defeitos do RNFL. Ao avaliar essas áreas, uma análise e documentação mais completa é fornecida sobre se a neuropatia óptica glaucomatosa está presente.

Examinando o nervo óptico

Relacionado à documentação do nervo óptico, uma pergunta foi postada recentemente em uma lista de e-mails de glaucoma pedindo “a recomendação para a tomada simultânea de imagens estéreo”. O Dr. Juhani Airaksinen, um dos gigantes no mundo do glaucoma e do exame do nervo óptico/RNFL, perguntou por que alguém iria querer até mesmo obter fotografias estéreo. O seu ponto é que “elas são obteníveis mas por muito custo extra”.

Ele explicou que “a única razão que me ocorre é estar no controle das medidas de profundidade. Mas qual a sua importância no glaucoma? Na minha opinião (baseada em evidências), o que conta no glaucoma é a largura da área da borda neuroretorial. No glaucoma, a profundidade não tem valor sobre a área da borda”. Dr. Airaksinen está se referindo à documentação, não ao exame.

O segundo passo na seqüência de exame dos cinco Rs é baseado em uma avaliação precisa da largura da borda. O tecido inclinado da jante é difícil de avaliar sem a visualização stereo e pode levar a uma subestimação da área da jante. A vista estéreo é obtida com uma lâmpada cortada, pupila dilatada e lente de fundo.

Documentação é uma história diferente. Por uma série de razões, o uso da fotografia estereofónica diminuiu. O armazenamento e o tempo necessário para avaliar as fotos são algumas das razões pelas quais elas não são mais comumente usadas. À medida que os registros médicos (digitais) eletrônicos evoluem, a questão da visualização de pares de estéreo em um monitor é um problema que precisa ser remediado.

Reconhecendo a redução do uso de fotografia estéreo na documentação do nervo óptico e o aumento do uso de instrumentos de imagem, a Reunião de Consenso sobre Estrutura e Função da Associação Internacional das Sociedades de Glaucoma (AIGS) de 2003 fez algumas declarações de consenso significativas que incluíram:

1. Um método para detectar anormalidades e também documentar a estrutura do nervo óptico deve fazer parte do manejo clínico de rotina do glaucoma.
2. De acordo com a evidência limitada, a sensibilidade e especificidade dos instrumentos de imagem disponíveis para detecção de glaucoma são comparáveis às da interpretação especializada da fotografia a cores estéreo e devem ser considerados quando tal aconselhamento especializado não está disponível.
3. A imagem digital é recomendada como uma ferramenta clínica para melhorar e facilitar a avaliação do disco óptico e da camada de fibra nervosa da retina no manejo do glaucoma.

Estas afirmações refletem a realidade da prática clínica, e qualquer método que possa levar os profissionais a documentar o nervo óptico/RNFL deve ser encorajado. Se o uso de instrumentos de imagem (formas digitais) em vez de fotografias estéreo para documentar o nervo óptico/RNFL fará com que os médicos documentem o segmento posterior, este é um passo importante.

Para sua informação:

• Murray Fingeret, OD, é chefe da secção de optometria no Centro Médico do Departamento de Assuntos de Veteranos em Brooklyn e Saint Albans, N.Y., e professor no Colégio SUNY de Optometria. Ele também é membro do Conselho Editorial do Primary Care Optometry News. Ele pode ser contatado no St. Albans VA Hospital, Linden Blvd. and 179th St., St. Albans, NY 11425; (718) 526-1000; fax: (516) 569-3566; e-mail: [email protected].

Leituras sugeridas

• Weinreb RN, Greve EL. Diagnóstico do glaucoma: estrutura e função. Série de Consenso 1. Associação Internacional de Estudos do Glaucoma. 2004, Kugler Publications, The Hague, the Netherlands
• Fremont AM, Lee PP, Mangione CM, et al. Patterns of care for open-angle glaucoma in managed care. Oftalmologia do Arco Oftálmico. 2003;121:777-783.