Question from practice: Diabetes – falta de refeições e doses

A. Este paciente é um bom exemplo de como a vida real pode afetar a aderência à terapia. Duas questões principais para o farmacêutico abordar nesta situação são opções de medicamentos e hábitos alimentares, mas ele ou ela também poderia considerar conselhos de apoio em termos de preocupações de emprego deste paciente.

Medicação

Metformina tem uma grande base de evidências para reduzir tanto a morbidade como a mortalidade e é, legitimamente, terapia de primeira linha no tratamento da diabetes tipo 2. Isto é recomendado não apenas pelo National Institute for Health and Care Excellence, mas também pela American Diabetes Association e pela European Association for the Study of Diabetes.1,2 Metformin reduz a glicose plasmática através de quatro mecanismos. Ela:

• Reduz a produção de glicose hepática
• Aumento da sensibilidade insulínica no músculo esquelético
• Improve a absorção e uso da glicose periférica
• Atrasa a absorção da glicose no trato gastrointestinal

Importante, A metformina não estimula a secreção de insulina3 pelo que, embora exista um pequeno risco de hipoglicemia se ingerida sem alimentos, este é mínimo quando comparado com outros medicamentos antidiabéticos. A metformina pode, contudo, aumentar o risco de hipoglicemia se usada em combinação com outros medicamentos antidiabéticos.

Os mecanismos acima significam que a metformina aumenta predominantemente a eficácia da insulina e assim deve ser tomada com as refeições quando se produz insulina endógena.

Os efeitos secundários gastrointestinais com metformina – especialmente diarreia e náuseas – são amplamente reconhecidos. Para minimizá-los, os pacientes podem ser aconselhados a tomar seus comprimidos após as refeições em vez de antes e a dose deve ser titulada lentamente, durante um período de semanas.

Frequentemente, esses efeitos colaterais são mais perceptíveis nas primeiras semanas após o início. Se os pacientes forem prevenidos dos efeitos secundários e informados sobre os excelentes benefícios da metformina, é mais provável que continuem com a medicação durante pelo menos um ou dois meses para ver se conseguem lidar com eles.

Para a maioria das pessoas, a dose de três vezes ao dia é usada para maximizar a eficiência (ou seja, porque eles comem três vezes ao dia, há uma redução da resistência quando a insulina é mais necessária) mas, como visto aqui, pode ser inconveniente para os pacientes e, na prática, eu vejo regularmente a dose da hora do almoço sendo esquecida ou sendo propositadamente omitida.

Como resultado, a metformina é agora normalmente prescrita numa dose dupla diária, tomada com as duas maiores refeições do dia e não necessariamente com o pequeno-almoço e a refeição da noite. Esta dosagem permite doses mais altas (por exemplo, 1g bd) e mais conveniência para o paciente.

Em termos deste paciente, eu recomendaria uma mudança para uma dosagem de duas vezes ao dia para o prescritor. A dose dependeria do controle da glicemia, mas se este estiver sob controle eu recomendaria 500mg com a refeição menor e 1g com a maior. Se o controlo for fraco existe o potencial de titulação até 1g bd.

I também encontrei doentes a tomar a metformina à hora de deitar. Esta é uma dose desnecessária porque sem a presença de uma refeição só há acção da insulina basal. Vale a pena verificar quando exatamente os pacientes tomam seu medicamento.

Instilar o hábito de tomar metformina com as refeições pode ser de maior benefício se a dose de um paciente precisa ser aumentada ou outro medicamento antidiabético, como a sulfonilureia, é adicionado, pois pode prevenir problemas futuros com a aderência.

Modified-release metformin é usado frequentemente na prática, geralmente como uma dose única diária. Ela é recomendada pelo NICE, mas somente após um ensaio adequado da metformina padrão onde a intolerabilidade gastrointestinal impede a continuação da terapia.1 O custo desta opção deve ser considerado; a metformina MR 500mg custa £5,32 para 56 comprimidos, enquanto a metformina padrão 500mg custa £1,80 para 56,4 Na economia atual da saúde, seria um benefício manter o maior número possível de pacientes com metformina padrão e a titulação lenta da dose pode ajudar a conseguir isso.

Se um paciente não pode tolerar efeitos colaterais, a metformina de liberação modificada seria preferível a mudar para um medicamento diferente (por exemplo, sulfonilureia, inibidor DPP4, tiazolidina-iona ou insulina) – estes devem normalmente ser reservados para quando a terapia precisa ser intensificada, pois eles vêm com seus próprios riscos, particularmente a hipoglicemia.

Neste caso, onde o paciente se encontra numa fase precoce do tratamento, seria melhor encorajá-lo a tomar a metformina (possivelmente numa dose ajustada após falar com o prescritor) em vez de recomendar uma mudança para uma classe alternativa de fármacos. Não conhecemos o seu HbA1c actual e, portanto, não sabemos o quão bom ou mau é o seu controlo da glicemia a longo prazo. Sem esta informação seria preventivo e provavelmente mal considerado recomendar uma alternativa.

Hábitos dietéticos

Não há tecnicamente nenhuma razão biológica para que as pessoas comam três refeições por dia, embora culturalmente esta seja a norma. No entanto, as refeições regulares são recomendadas na diabetes como forma de minimizar as flutuações nos níveis de glicose no sangue, porque a hiper e hipoglicemia extrema tem demonstrado levar a resultados mais pobres a longo prazo.

Uma revisão da Cochrane descobriu que havia evidências limitadas para qualquer dieta em particular e que o exercício regular tinha o maior benefício em baixar o HbA1c.5 Refeições pequenas regulares também têm sido ligadas a um risco reduzido de obesidade, embora isto não tenha sido provado de forma conclusiva. No entanto, um estudo que monitorizou as alterações moleculares relacionadas com a frequência das refeições demonstrou que comer uma refeição grande por dia versus três refeições menores aumenta a resistência à insulina e a intolerância à glucose,6 o que seria melhor evitado em pacientes com diabetes.

O interesse dos meios de comunicação social recentes tem sido centrado no jejum diário alternativo. Esta dieta envolve comer sem restrições em um dia, depois uma dieta altamente restrita (menos de 600 calorias por dia para homens e 500 calorias para mulheres) no dia seguinte.

Esta é uma forma de reduzir as calorias em geral e um estudo de 10 semanas descobriu que esta era uma opção de dieta viável para ajudar pacientes obesos a perder peso e diminuir o risco de desenvolver doença arterial coronária.7 No entanto, esta dieta não foi testada em pacientes com diabetes.

Além disso, teria implicações para a terapia. Por exemplo, os pacientes ainda tomam medicamentos em dias de jejum? Isto é especialmente relevante em pacientes que tomam insulina ou sulfonilureias, onde a medicação sem alimentos pode levar a uma hipoglicemia perigosa. Os pacientes que são mantidos apenas com metformina têm mais probabilidade de serem capazes de lidar com dietas variáveis, mas estas não devem ser realizadas sem discussão com sua equipe de saúde.

Perda de peso é muitas vezes um foco chave na diabetes tipo 2 e uma dieta balanceada com baixo teor de gordura e sal deve ser encorajada. A NICE recomenda uma dieta rica em fibras, frutas e legumes com baixo índice glicémico e baixa em gordura saturada.1

Contagem de carboidratos e uma dieta com baixo índice glicémico (IG) são frequentemente recomendados pelos dietistas. A contagem de carboidratos é predominantemente usada em pacientes com diabetes tipo 1 ou aqueles com diabetes tipo 2 tratados com insulina. Pode parecer um pouco prematuro naqueles tratados apenas com metformina, mas a consciência dos hidratos de carbono pode ajudar os pacientes a compreender melhor as suas dietas e identificar áreas para melhoria.

Uma dieta pobre em GI também é uma recomendação sensata, mas os pacientes precisam de compreender as limitações de confiar nesta medida e que ela não indica necessariamente que um alimento é saudável. Por exemplo, a presença de gordura reduz os valores de IG para que um saco de batatas fritas possa ter um valor de IG inferior ao das batatas cozidas.

Os doentes interessados em adoptar esta dieta também devem ser educados sobre a importância de manter uma dieta pobre em gorduras (as pessoas com diabetes não metabolizam correctamente as gorduras e têm um risco cardiovascular aumentado) e de garantir que ingerem um equilíbrio de hidratos de carbono, gordura e proteínas.

A manutenção de uma dieta saudável e bem equilibrada é a recomendação chave para os pacientes, mas uma abordagem pragmática deve ser adoptada. Embora possamos querer que os pacientes sigam os conselhos dietéticos, isto nem sempre é possível e aqueles que trabalham por turnos ou que têm padrões de refeições irregulares devem ser aconselhados a tomar a metformina quando têm uma refeição, independentemente da hora dessa refeição.

Cuidado que o lanche pode causar problemas, especialmente se forem seleccionados lanches com alto teor de gordura ou de açúcar. Pode ser útil explorar com os pacientes as razões para a falta de refeições. Por exemplo, se o nosso paciente tende a ter algumas pausas para lanches, ele pode ser capaz de fazer uma pausa mais longa em vez disso. Ou se ele petisca porque é mais fácil pegar um biscoito do que fazer um sanduíche, uma conversa sobre escolhas alimentares e tempo pode ajudar.

Diabetes UK oferece uma visão equilibrada sobre uma série de questões dietéticas, incluindo sobre dietas baixas de GI e jejum para o Ramadan. Este paciente poderia ser encorajado a ter uma refeição bem equilibrada (e a tomar a sua metformina) pouco antes de começar um turno e outra quando terminar.

Problemas de emprego

Os medos dos pacientes com diabetes que afectam o seu estado de emprego devem ser levados a sério. Neste caso, estes já estão a afectar o tratamento deste paciente, fazendo-o perder refeições e medicamentos, e os potenciais problemas podem piorar se o seu tratamento for alterado.

A Lei da Igualdade 2010 reúne e alarga a legislação antidiscriminação existente, e os farmacêuticos devem estar cientes disso. Parte do objetivo da lei é prevenir a discriminação por causa de, ou decorrente de uma deficiência, incluindo a discriminação por parte dos empregadores.

Embora a diabetes não seja considerada pela maioria das pessoas como uma deficiência, os trabalhadores com diabetes serão protegidos pela lei, que define deficiência como uma deficiência física ou mental que tem um efeito adverso substancial e de longo prazo na capacidade de uma pessoa de realizar atividades diárias normais.

No entanto, é importante notar que outros fatores podem afetar a capacidade de um paciente de realizar seu trabalho. A hipoglicemia no local de trabalho é uma consideração séria, tanto para a saúde dos pacientes quanto de seus colegas, particularmente quando atividades como dirigir ou operar máquinas pesadas estão envolvidas. O ideal é que os pacientes discutam a diabetes com o empregador, com o departamento de terapia ocupacional ou com os recursos humanos. Alguns empregadores podem não estar segurados se um empregado não tiver declarado sua condição e, portanto, estão interessados em ser informados na primeira oportunidade.

Este paciente deve ser encorajado a discutir sua condição, com a certeza de que ela não deve afetar sua empregabilidade – isso pode significar que ele acha mais fácil administrar sua condição porque seu empregador pode se esforçar para garantir que ele tenha tempo suficiente para comer uma refeição ao invés de lanches.

As preocupações dos pacientes com o estigma devem ser discutidas conforme apropriado. Embora os pacientes não tenham que contar aos seus colegas sobre a sua condição, eles podem vir a ser uma fonte de apoio e encorajamento. Pode valer a pena recomendar aos pacientes que se juntem a um grupo de apoio local ou ler o folheto “Employment and diabetes” do Diabetes UK, que oferece conselhos sensatos.

Summarise

Há aqui uma série de considerações a levar embora. Para este paciente, os três pontos principais seriam:

• Toma metformina apenas com refeições.
• Tenta manter uma dieta balanceada e comer o mais regularmente possível, evitando o açúcar alto e lanches com alto teor de gordura.
• Fale com alguém de confiança no trabalho para ganhar apoio.