Qual é o melhor tipo de material para coroas posteriores?

Q: No passado, era fácil sugerir um tipo de coroa posterior para um paciente. Eu poderia sugerir uma liga de ouro fundido ou porcelana fundida com metal. Agora, eu posso identificar pelo menos 10 tipos de coroas para escolher. Não só os pacientes estão confusos, mas também eu! Que tipo de material devo sugerir rotineiramente aos pacientes para este procedimento comumente realizado?

A: Você está correto – mais de 10 tipos de coroas estão disponíveis neste momento, algumas das quais estão bem comprovadas e outras são novas para o mercado. Listada em ordem pela sua popularidade actual nos Estados Unidos, a seguinte lista inclui a maioria dos tipos de coroas que podemos escolher hoje:

1.Zircónia (uma lista muito confusa)

a. Zircónia completa (zircónia sólida, original BruxZir dos Laboratórios Glidewell, zircónia de primeira geração, zircónia 3Y, outros nomes menos utilizados, mais cerca de 50 nomes de marcas mais frequentes)

b. Zircónia translúcida (zircónia estética, zircónia anterior, zircónia 7Y, zircónia de segunda geração, outros nomes menos utilizados, mais cerca de 50 nomes de marcas)

c. Outros nomes duplicados confusos de zircônia translúcida (zircônia estética, 4Y zircônia, 5Y zircônia, etc., zircônia de terceira geração, outros nomes menos usados, mais muitas marcas)

d. Numerosas outras formulações de zircônia em desenvolvimento

2.Lithium disilicate

3.Zircônia revestida de zircônia de alta resistência (baseada em zircônia)

4.Porcelana fundida com metal

5.Silicato de lítio

6.Liga de ouro fundido

7.Resina nanocerâmica (polímero)

Há alguma dúvida porque está confuso? A lista incompleta acima é formidável, e provavelmente estará desatualizada dentro de um ano após a publicação deste artigo.

Os nomes dos vários tipos de zircónio são quase impossíveis de diferenciar. Eu sugiro que um esforço imediato seja feito pela odontologia organizada para identificar os tipos de formulações de zircônia para permitir que laboratórios e profissionais dentários possam saber o que eles estão usando. Como está agora, o mercado da zircónia está completamente confuso e incompreensível.

Figure 1: As coroas de zircónia completas e restaurações de próteses fixas já estão em serviço há cerca de 10 anos. O seu registo de serviço e a óptima resposta dos tecidos moles até à data é impressionante e potencialmente torna-os um desafio para as restaurações em liga de ouro fundido.

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I lhe fará sugestões com base na investigação actual que está concluída ou em curso na Divisão de Investigação de Tecnologias em Restaurações e Cáries (TRAC) da Clinicians Report Foundation e nas observações de clínicos privados que trabalham com a Fundação. Vou usar os números dos tipos de coroas acima para discuti-los.

1a. O BruxZir original está no mercado há cerca de 10 anos (figura 1). Milhões destas restaurações foram colocadas, e quase todos os dentistas gerais nos Estados Unidos têm usado este tipo de restauração de zircónio com notável sucesso. Com base em pesquisas sofisticadas e observação clínica, este tipo original de zircónio está a servir bem. De facto, do ponto de vista da força, está a servir melhor do que qualquer outra coroa de cerâmica na história da odontologia. Ao contrário das previsões de alguns prognosticadores, não está usando dentição oposta, quebrando em serviço, ou causando irritação gengival, e as gerações atuais da zircônia estão ficando melhores na aparência. No entanto, ainda há limitações no uso deste material. A menos que a cor seja modificada por técnicos de laboratório competentes, BruxZir ainda precisa de melhorias adicionais na estética, é extremamente difícil de cortar, e muitas coroas de zircônia estão saindo em serviço. Reconhecendo estas limitações, este tipo de coroa é uma escolha clínica validada para você.

Figure 2: A restauração IPS e.max no primeiro pré-molar desta imagem é indistinguível dos dentes naturais. Embora a beleza estética dessas coroas seja sem precedentes, elas têm menos força do que as restaurações de zircônia e porcelana fundida com metal, o que limita seu serviço potencial em próteses fixas posteriores e bruxas.

1b. As primeiras tentativas para modificar a zircônia colocando ítria adicional e outros óxidos na mesma reduziram o endurecimento da transformação da zircônia a um grau que alguns poucos por cento deles estão quebrando mesmo durante o assentamento inicial. O endurecimento por transformação é a propriedade que reduz a propagação de fissuras no material. A resistência geral também foi reduzida em cerca de metade. Actualmente, algumas marcas deste tipo de zircónia estão a ser retiradas do mercado.

1c e 1d. A ligeira redução da quantidade de óxidos na zircônia do nível das formulações em 1b tem a possibilidade de melhorar a estética, não destruindo ou reduzindo o endurecimento de transformação ou reduzindo muito a resistência. Os fabricantes estão agora a fazer pesquisas significativas para encontrar a combinação certa de ingredientes para que a zircónia retenha o endurecimento por transformação e ainda melhore a estética quando comparada com a BruxZir original. Numerosas marcas estão em desenvolvimento e pelo menos algumas estão agora disponíveis (3M Lava Esthetic, BruxZir Esthetic, e várias marcas da Ivoclar Vivadent, Kuraray Noritake, Zahn Dental, e outras). Estes materiais de zircônia parecem promissores, e você deve considerá-los. Entretanto, tanto a pesquisa básica quanto a clínica ainda estão em andamento para validar sua aceitabilidade clínica a longo prazo.

Figure 3: As restaurações de porcelana fusionada ao metal têm servido bem à profissão e aos seus pacientes desde o final dos anos 50. Estas restaurações ainda são utilizadas como pilar da coroa posterior por muitos dentistas, embora estejam em declínio de utilização. A sua longevidade estética é frequentemente comprometida em poucos anos à medida que o esmalte e a mancha se desgastam, mas a sua longevidade funcional global estende-se para além dos 20 anos em muitos casos.

2. Dissilicato de lítio. Não há dúvida de que este material (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) é a coroa cerâmica mais estética e relativamente forte da história da odontologia até a presente data (figura 2). Entretanto, ao contrário da zircônia original, o maior uso para estas coroas é para unidades únicas e próteses fixas anteriores que não requerem alta resistência. O material tem sido utilizado há mais de 10 anos com sucesso. É uma restauração segura para coroas posteriores que não se espera que sofram oclusão pesada, mas aconselha-se cuidado para pacientes com bruxismo aparente ou condições parafuncionais abusivas.

3. Zircônia revestida de zircônia de alta resistência. A maioria das versões originais deste conceito, introduzidas há cerca de 14 anos, não eram aceitáveis. A camada cerâmica sobre a subestrutura de zircônia rompeu-se, mesmo dentro do primeiro ano de serviço. Actualmente, este desafio foi ultrapassado pela maioria das empresas cerâmicas. O resultado de sucesso é geralmente belas coroas unitárias e, pelo menos, próteses fixas de curto espaço. O produto Kuraray Noritake, CZR Press, levou o mercado a adequar as características do material de revestimento externo à base de zircónia subjacente e a desenvolver o tipo de restauração que não quebrou em serviço normal. Para algumas próteses fixas anteriores e situações de coroa, este conceito é uma boa escolha. Entretanto, ele está sendo desafiado por algumas das novas formas mais estéticas de zircônia descritas acima.

Figure 4: As restaurações em liga de ouro fundido são comprovadamente insuperáveis para serviço a longo prazo na parte posterior da boca. No entanto, a sua aparência tornou-as inaceitáveis para a maioria dos pacientes, a menos que sejam educados sobre a longevidade conhecida destas restaurações. A longevidade de restaurações de coroas em liga de ouro fundida bem fabricadas e devidamente cimentadas pode muitas vezes durar uma vida útil.

4. Porcelana fundida com metal (PFM). Na minha opinião, não é altura de deitar fora este conceito de 60 anos de idade (figura 3). O óbvio sucesso clínico demonstrado ao longo desses anos demonstra a viabilidade desse tipo de restauração. Os novos tipos de restaurações ainda não permitem a colocação de acessórios de precisão e quebra de tensão, e muitos clínicos ainda não confiam na zircónia em próteses fixas de longo alcance. O desenvolvimento relativamente recente de um Glidewell – que coloca silicato de lítio sobre o metal – aumentou muito a resistência deste tipo de restauração convencional de PFM. O PFM é um material comprovado que ainda funciona bem, mas eu prevejo que o uso deste material continuará a diminuir.

5. Silicato de lítio. Este material desenvolvido recentemente é atualmente usado principalmente para PFMs como mencionado acima, mas também está disponível para restaurações por fresagem. Embora falte investigação clínica a longo prazo, o material parece estar a funcionar bem e merece a sua atenção para coroas, próteses parciais fixas padrão (FPDs), FPDs que necessitem de acessórios de precisão ou disjuntores de tensão, e próteses fixas de longo alcance.

6. liga de ouro fundido. Sim, a liga de ouro fundido ainda é usada por muitos praticantes (figura 4). Não há dúvida de que ela é o “padrão ouro” para a longevidade da restauração, mas, infelizmente, ela é inaceitável esteticamente pela maioria dos pacientes. Nos meus eventos de fala, eu pergunto frequentemente quem no grupo dos profissionais dentários tem restaurações em liga de ouro na boca. A porcentagem em um grupo típico é normalmente de cerca de 20% a 30%. Quando eu pergunto quem iria colocá-lo novamente, a resposta é geralmente um sim quase unânime. É óbvio que este tipo de restauração serve bem, e também é claro que seu uso está morrendo lentamente apesar de sua superioridade na maioria de suas características, exceto estética.

7. Resina nano cerâmico. Estes materiais são basicamente produtos de polímeros recheados, não diferindo dos compostos à base de resina típica. Têm tido revisões mistas entre os praticantes. O maior desafio tem sido a desbondagem significativa de até 20% ou mais para alguns dos produtos. A solução deste problema é obrigatória para os dentistas continuarem a usar nano cerâmicas de resina.

Sumário e conclusões

Um resumo deste assunto confuso é relativamente fácil. Os produtos comprovados a longo prazo são de porcelana fundida em metal e liga de ouro fundido. Produtos comprovados a curto prazo (ao longo de vários anos) são originais BruxZir, zircônia em camadas de alta resistência e IPS e.max. Os produtos ainda sob ciência básica in vitro e pesquisa clínica in vivo são os produtos “estéticos” modificados de zircônia e silicato de lítio. Os conceitos que necessitam de maior desenvolvimento e pesquisa são os polímeros e os materiais resinosos nano cerâmicos.

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