Prevalência e Etiologia do Trombo Ventricular Esquerdo em Pacientes Submetidos a Ecocardiografia Transtorácica no Hospital Universitário de Maiduguri
On Janeiro 25, 2022 by adminAbstract
Objectivos. Procuramos determinar a prevalência e etiologia da TEV entre os pacientes submetidos à ecocardiografia. Métodos. Revisamos anotações de casos e dados ecocardiográficos de pacientes com diagnóstico de TVSVE utilizando ecocardiografia transtorácica não-contraste. A definição de várias condições foi feita utilizando diretrizes padrão. A média ± DP foi derivada para variáveis contínuas e a comparação foi feita utilizando o teste de Student. Resultados. Foram realizados 1302 ecocardiogramas transtorácicos, dos quais 949 ecocardiogramas de adultos foram considerados elegíveis. A idade média de todos os sujeitos com ecocardiogramas anormais foi de 44,73 (16,73) anos. Anormalidades associadas à TVSF foram observadas em 782/949 (82,40%) indivíduos, entre os quais 84/782 (8,85%) apresentavam TVSF. A maior prevalência de 39,29% (33/84) foi observada em pacientes com cardiomiopatia dilatada, seguida por infarto do miocárdio com prevalência de 29,76% (25/84). A cardiomiopatia periparto foi responsável por 18/84 (21,43%) casos com alguns trombos múltiplos, enquanto a cardiomiopatia hipertensiva foi responsável por 6/84 (7,14%) casos. A menor prevalência, de 2,38% (2/84), foi observada naqueles com cardiopatia reumática. A FE ventricular esquerda de <35% foi registrada em 55/84 (65,48%). Conclusões. O trombo ventricular esquerdo é comum entre os pacientes submetidos à ecocardiopatia, sendo a cardiomiopatia dilatada a etiologia subjacente mais comum, seguida pelo infarto do miocárdio. Múltiplos TVE foram documentados em cardiomiopatia periparto.
1. Introdução
O desenvolvimento de trombo ventricular esquerdo (TVE) é uma complicação bem conhecida em várias condições cardíacas com a maior taxa observada em infarto agudo do miocárdio anterior e insuficiência cardíaca congestiva (ICC), como resultado de disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo (VE) .
A prevalência da TVE, especialmente em ambientes onde as instalações de intervenção coronariana percutânea precoce (ICP) estão disponíveis, está aparentemente reduzindo, com estimativas variando entre 5% e 15% . Solheim et al., relataram uma incidência de 15% dentro de 3 meses após o infarto agudo do miocárdio (IAM) em pacientes selecionados, tratados com ICP primária . Entretanto, Rabbani et al. descobriram que a incidência de IEV permanece persistentemente alta (35%) apesar da ICP para IAM envolvendo a parede anterior. Por outro lado, a ocorrência de TVSF em cardiomiopatia e ICC varia de 10 a 30% .
A constelação, de lesão endotelial, hipercoagulabilidade e estagnação do sangue, que são bem descritas anteriormente como tríade de Virchow, é responsável pela formação de trombo . No IAM, outros fatores predisponentes são: grande tamanho do infarto, asinergia apical grave, aneurisma do VE e infarto do miocárdio anterior (IM) . O reconhecimento precoce e ativo da TEV é vital para evitar as seqüelas indesejadas de eventos tromboembólicos sistêmicos .
A ecocardiografia transtorácica (ETT) ainda é a modalidade amplamente empregada no diagnóstico da TEV, devido ao seu acesso, segurança e conveniência. Tem demonstrado sensibilidade de 90-95% e especificidade de 85-90% em um ambiente de imagem adequado quando comparado aos achados na cirurgia e na autópsia. Entretanto, deve-se ter cuidado para excluir falsos resultados positivos ocasionados por elastose endocárdica, trabéculas, falsos tendões próximos à desordem do campo e artefatos, entre outros. A taxa de detecção pode ser aumentada por planos de imagem fora do eixo em situações onde existem substratos para o desenvolvimento do TEV, como movimento anormal da parede e ventrículos dilatados com fração de ejeção (FE) acentuadamente reduzida.
Avaliação melhorada da cavidade do VE e detecção de trombos usando estudos de contraste TTE foram notados como melhores do que TTE não-contraste, especialmente para mural (laminar) e pequenos trombos. Isso levou à recomendação de que o contraste de eco deve ser empregado quando as imagens sem contraste são subótimas para um diagnóstico claro. Outras vantagens da ecocardiografia incluem a determinação do tamanho da câmara do VE, demonstração de anormalidades regionais do movimento da parede e detecção de alterações do fluxo transmitral derivadas do Doppler. Menor tempo de desaceleração da onda E mitral e índice de movimento anormal da parede foram ambos associados à formação da TVE .
Neste estudo retrospectivo, revisamos dados demográficos e a etiologia da TVE em pacientes submetidos à ecocardiografia no Hospital Universitário da Universidade de Maiduguri durante um período de três anos.
2. Metodologia
Revisamos anotações de casos e dados ecocardiográficos de pacientes com diagnóstico de TVSVE utilizando ecocardiografia transtorácica sem contraste no Hospital Universitário de Maiduguri, Maiduguri (UMTH), Nigéria, no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2013. O formulário de dados foi projetado compreendendo idade dos pacientes, sexo, comorbidades associadas e índices ecocardiográficos.
Os procedimentos ecocardiográficos foram realizados com MyLab 50CV (Esaote) e Siemens Acuson X300 com transdutor variável de 1,7-2,2 MHz para garantir análises de imagem adequadas. O diagnóstico da TVSVE foi alcançado quando uma massa foi observada adjacente ao miocárdio em múltiplas vistas planas ao longo do ciclo cardíaco e anormalidades regionais de movimento da parede associadas. A anormalidade regional do movimento da parede foi considerada presente se hipocinesia, acinesia e discinesia fossem observadas em pelo menos dois segmentos da parede ventricular esquerda ou se aneurisma ventricular esquerdo fosse observado, enquanto o infarto antigo era diagnosticado na presença de afinamento segmentar, remodelamento do VE e fibrose. A dissincronia ventricular esquerda foi diagnosticada na presença de um atraso >130 ms entre a excursão posterior máxima do septo e o pico da excursão anterior da parede posterior do VE no modo M. Foram utilizados planos de imagem fora do eixo onde os planos de imagem padrão não apresentavam TVSVE, apesar do alto índice de suspeita. As dimensões ventriculares esquerdas foram determinadas pelo método leading-edge to leading-edge e a determinação da fração de ejeção ventricular esquerda (FE) foi baseada nas recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia (ASE) e da Sociedade Européia de Ecocardiografia . Os padrões de enchimento diastólico do ventrículo esquerdo foram registrados através do exame Doppler de onda pulsada de entrada mitral. Valores médios das velocidades de enchimento E e A, sua relação (E/A) e o tempo de desaceleração da velocidade da onda E foram determinados de 3 a 5 ciclos cardíacos consecutivos.
Cardiomiopatia dilatada foi diagnosticada na presença de VE globular com Doppler VE de >56 mm, índice de esfericidade do VE inferior a 1,5 e % . O diagnóstico de infarto do miocárdio foi baseado na combinação da história documentada de dor torácica, anormalidades do ECG e anormalidades da parede segmentar. A cardiomiopatia periparto foi diagnosticada com base na relação temporal da insuficiência cardíaca com a duração da gravidez e do parto, conforme proposto nas diretrizes da ESC. A cardiopatia hipertensiva (DHH) foi diagnosticada em pacientes hipertensos na presença de hipertrofia ventricular esquerda concêntrica/eccêntrica ou remodelação ventricular esquerda concêntrica, dilatação atrial esquerda e/ou disfunção sistólica, e/ou diastólica do ventrículo esquerdo . O diagnóstico de doença cardíaca reumática (DRH) foi feito utilizando os critérios da World Heart Federation .
Os dados foram analisados utilizando SPSS v 16.0 Chicago, IL, EUA. A média ± DP foi derivada para variáveis contínuas e a comparação foi feita usando o teste t de Student. Um valor de P de <0,05 foi considerado significativo. A realização deste estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UMTH como parte do Registro de Insuficiência Cardíaca.
3. Resultados
Foram realizados 1302 ecocardiogramas transtorácicos no total, de janeiro de 2011 a dezembro de 2013. Setenta e oito (5,99%) estudos foram excluídos devido a imagens incompletas, dados inconclusivos e má qualidade de imagem. Dos 1224 ecocardiogramas restantes, 162/1224 (13,24%) foram relatados como estudos normais. Cento e treze (10,64%) das imagens anormais foram estudos pediátricos, enquanto 949 (89,36%) foram estudos em adultos. Todos os sujeitos incluídos neste estudo vieram de várias partes da zona geopolítica nordeste da Nigéria, onde UMTH serve como o principal hospital terciário de referência.
Os 949 ecocardiogramas adultos anormais revistos foram feitos de 463/949 (48,79%) homens e 486/949 (51,21%) mulheres. A idade média de todos os indivíduos com ecocardiogramas anormais foi de 44,73 (16,73) anos contra 45,43 (13,44) para indivíduos com TVSF. (). Os indivíduos do sexo masculino com TVE eram significativamente mais velhos que as do sexo feminino ( versus , ). Anormalidades associadas à TVE foram observadas em 782/949 (82,40%) dos indivíduos. O perfil demográfico e ecocardiográfico de indivíduos com e sem TVSF é ilustrado na Tabela 1.
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| LVT = trombo ventricular esquerdo; DCM = cardiomiopatia dilatada; MI = infarto do miocárdio; PPCM = cardiomiopatia periparto; HHD = cardiopatia hipertensiva; RHD = cardiopatia reumática. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Foram identificados quatro (8,85%) casos de TVE. Quarenta e um (4,32%) casos foram registrados em homens enquanto 43/84 (4,53%) casos foram registrados em mulheres. Imagens fora do eixo (estilo livre) foram utilizadas na identificação de 12/84 (14,29%) casos. A maior prevalência de 39,29% (33/84) foi observada em pacientes com cardiomiopatia dilatada, seguida pela IM com prevalência de 29,76% (25/84). Oitenta e sete por cento dos casos de IM envolveram a parede anterior, sendo que os restantes 13% envolveram a região inferior e a inferior-posterior. Dos pacientes com LVT após a IM, o infarto antigo foi documentado em 25/11 (44%), enquanto 35/10 (40%) apresentaram na primeira semana após o início dos sintomas. Apenas 4/25 (16%) dos pacientes com IM apresentaram LVT dentro de 24 horas após o início dos sintomas. Oitenta e oito por cento (22/25) dos casos de infarto do miocárdio foram observados em indivíduos do sexo masculino. A cardiomiopatia periparto foi responsável por 18/84 (21,43%) da LVT, enquanto a DMH foi responsável por 6/84 (7,14%) casos. A menor prevalência, de 2,38% (2/84), foi observada naqueles com DRH. A distribuição por gênero das diferentes etiologias da TVE é ilustrada na Figura 1.
Distribuição da etiologia dos trombos ventriculares esquerdos por sexo. IHD = cardiopatia isquêmica; DCM = cardiomiopatia dilatada; HHD = cardiopatia hipertensiva; PPCM = cardiomiopatia periparto; RHD = cardiopatia reumática.
Entre os 84 indivíduos com LVT, 11 (13,1%) apresentaram para ecocardiografia com complicações tromboembólicas (Figura 2). Houve 6/11 (54,5%) casos de AVC em pacientes com IM (50,0%), PPCM (33,3%), e DCM (16,7%). A gangrena periférica esteve presente em 4/11 (36,4%) pacientes com DCM (75,0%) e PPCM (25,0%). Um paciente (9,1%) com IM e tromboembolismo biventricular apresentou tromboembolismo pulmonar sem características de trombose venosa profunda.
Apresentando complicações tromboembólicas entre pacientes com tromboembolismo ventricular esquerdo. DCM = cardiomiopatia dilatada; IM = infarto do miocárdio; PPCM = cardiomiopatia periparto; TEP = tromboembolismo pulmonar.
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Nove (81,8%) dos indivíduos com complicações tromboembólicas apresentaram trombo apical solitário enquanto que 2/11 (18,2%) tiveram VE múltiplo de tamanhos variados. Todos os indivíduos que apresentaram complicações tromboembólicas de PPCM e DCM tiveram uma %.
Das modalidades de tratamento foram identificadas em 76/84 (90,5%) incluindo todos os casos que apresentaram fenômeno tromboembólico. Estes pacientes foram tratados com doses anticoagulantes de heparina de baixo peso molecular (enoxaparina), heparina não fracionada (para pacientes incapazes de arcar com enoxaparina) e warfarina ajustada para alcançar INR terapêutica.
Quatro (36,4%) dos pacientes que apresentaram complicações tromboembólicas (um caso de acidente vascular cerebral e dois casos de gangrena e um caso de embolia pulmonar) morreram durante a internação. Um sujeito com gangrena periférica teve uma amputação acima do joelho, enquanto um saiu do hospital contra orientação médica e morreu em casa.
Dados sobre ecocardiografia de acompanhamento em um mês foram identificados em apenas 36/84 (42,9%) com 16/36 (44,4%) casos de resolução completa da TVSVE. O nível de aderência e a duração da anticoagulação não puderam ser conclusivamente determinados.
A dimensão diastólica média da extremidade do ventrículo esquerdo em indivíduos com TVSF foi 60,45mm (7,65) com 69/84% (82,14%) tendo dilatada a dimensão diastólica da extremidade do ventrículo esquerdo >56mm. A média da FE ventricular esquerda foi de 28,83% (9,64). A FE ventricular esquerda de <35% foi registrada em 55/84 (65,48%) enquanto 40/84 (47,6%) teve um %. Setenta e oito (92,86%) dos indivíduos com TVE tiveram uma FE de <50%. Anormalidade regional do movimento da parede foi registrada em 29/84 (34,52%), enquanto a dissincronia ventricular esquerda foi documentada em 16/84 (19,05%). A hipertrofia ventricular esquerda foi documentada em 12/84 (14,29%). Aneurisma apical do ventrículo esquerdo foi observado em 1/84 (1,19%), enquanto pseudoaneurisma com LVT apical foi identificado em 1/84 (1,19%). O perfil ecocardiográfico dos sujeitos é ilustrado na Tabela 2.
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| LVIDD = diâmetro interno do ventrículo esquerdo em diástole; EF = fração de ejeção; RWMD = defeito de movimento regional da parede; VE = ventrículo esquerdo; LVT = trombo ventricular esquerdo. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
As várias localizações da TVE estão ilustradas na Figura 3. VSVE apicais múltiplos foram registrados em 24/46 (52,17%) casos, enquanto 11/46 (23,91%) daqueles com TVSVE apical tinham trombo ventricular direito coexistente. A maior taxa de trombo biventricular foi observada entre os pacientes com DCM (45,5%) e PPCM (27,3%) com %. Os trombos atriais esquerdo e direito coexistentes foram identificados em 2/46 (4,35%) cada um. Enorme LVT solitário foi identificado em indivíduos com DCM e PPCM, enquanto LVTs anteriores/apicais extensos foram observados entre os indivíduos com infarto do miocárdio e anormalidades de movimento da parede regional extensas. A distribuição das diversas localizações do TVE e imagens representativas obtidas dos indivíduos são ilustradas nas Figuras 3 e 4.
(a)
(b)
(c)
(d)
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(b)
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4. Discussão
Nós relatamos uma prevalência de 8,85% para trombo ventricular esquerdo entre pacientes com ecocardiograma anormal durante um período de três anos no Hospital Universitário de Ensino da Universidade de Maiduguri. Este é, ao nosso conhecimento, o primeiro relato sobre a prevalência de TVSVE entre os pacientes submetidos ao ecocardiograma da parte norte da Nigéria. Setenta e seis por cento da LVT em nossa série envolveu os segmentos apicais, de acordo com relatos de outros estudos. O ápice é a região mais comumente envolvida na LVT em pacientes com IM, bem como cardiomiopatia não isquêmica.
A maior prevalência de 39,3% foi registrada entre os pacientes com DCM não isquêmica. Isto está de acordo com relatos anteriores de outros trabalhadores. A cardiomiopatia dilatada está associada à dilatação dos ventrículos esquerdo e direito com função sistólica reduzida. A estase biventricular resultante promove a formação de trombo, mais freqüentemente no ventrículo esquerdo, seguido pelo ventrículo direito. O risco de embolização periférica é relatado como sendo alto no ajuste da TVSVE. A coexistência de trombo ventricular direito (resultando em trombo biventricular) foi documentada em 15,2% dos indivíduos com DCM e LVT. O comprometimento biventricular foi observado naqueles com disfunção sistólica grave (%). Estudos anteriores relataram aumento da DDVE e baixa fração de ejeção como preditores independentes da formação do TVE. Isso é demonstrado em nossos sujeitos com a esmagadora maioria tendo aumentado a DIIVE e baixa FE.
Infarto do miocárdio foi responsável pela segunda maior prevalência, de 29,8%. O trombo ventricular esquerdo é uma complicação bem documentada do infarto do miocárdio, com prevalência variando de 60% na era pré-trombótica a entre 5% e 15% nos locais onde a ICP precoce é instituída. Entretanto, Sani et al. relataram uma prevalência menor de 6,7% de TVSVE detectada por eco entre os pacientes com infarto do miocárdio em Kano, no noroeste da Nigéria. Determinantes da formação da TVSVE após a IM incluem a região e extensão do envolvimento, formação do aneurisma do ventrículo esquerdo e extensão da disfunção sistólica, entre outros . A maioria dos sujeitos com TVE em nosso estudo teve envolvimento anterior/apical com VE dilatado e FE reduzida. Este achado coincide com relatos de maior prevalência de TVSVE após IAM em comparação à IM nãoanterior de outros centros . Embora existam relatos indicando redução da incidência de LVT com trombolítico e ICP, a maioria dos pacientes de nossa série apresentou IM não reconhecida, resultando em insuficiência cardíaca. Os poucos que se apresentaram com IAM não estavam disponíveis no tempo para a administração de trombolíticos e ICP. Estes podem ter contribuído para o aumento da prevalência de IRA.
Mais casos de infarto do miocárdio foram registrados em indivíduos do sexo masculino, refletindo a maior prevalência de doença arterial coronariana entre os homens, em comparação com as mulheres. O envolvimento da parede ântero-lateral resulta em grande área de anormalidade do movimento da parede, favorecendo a estase e a formação de trombos. Uma combinação de anormalidades do movimento da parede, dilatação do VE com redução da FE e riscos inerentes de trombose associada ao desenvolvimento de IM contribui para a formação da TVE. Embora os aneurismas sejam potentes contribuintes para a formação da TVE após a IM, apenas um caso de cada aneurisma e pseudoaneurisma foi documentado.
Cardiomiopatia Periparto em nossa série teve prevalência da TVE de 21,4%. Isto é semelhante ao que foi relatado por Sliwa et al. entre pacientes negros no Baragwanath Hospital, mas maior que os 12,3% relatados em Sokoto, noroeste da Nigéria. Karaye e Sani relataram uma prevalência mais elevada de 54,6% entre os pacientes com PPCM em Kano . A variação nas taxas relatadas pelos diferentes estudos pode ser devida a diferenças na gravidade da dilatação e disfunção do VE na população estudada. Trombo concomitante ventricular direito (resultando em trombo biventricular) foi observado em 16,7% dos nossos sujeitos com PPCM e TVE. O trombo biventricular no ajuste da PPCM é em grande parte limitado aos relatos de casos, porém, reforçando a raridade de tais ocorrências. A prevalência de 16,7% de trombo biventricular na PPCM neste estudo é bastante elevada. Isto pode ser atribuído ao estado avançado de disfunção ventricular, bem como à sua apresentação tardia. A formação de trombo no estabelecimento da PPCM é atribuída à estase decorrente da má contratilidade miocárdica, bem como ao estado de gravidez hipercoagulável que pode persistir por até seis semanas pós-parto .
Embora a DHS constituísse o diagnóstico mais comum entre os casos revisados, a prevalência da TVSVE foi de 7,1%, todos ocorrendo naqueles com função sistólica do VE comprometida. As informações sobre a TEV complicando a HHD sem IM ou hipocinesia global profunda são escassas. O papel da hipertensão arterial no aumento do estado protrombótico ou hipercoagulável, impactando em todos os componentes da tríade Virchow, denominada de paradoxo trombótico da hipertensão ou paradoxo de Birmingham, foi relatado por Lip . No estudo do Framingham Offspring Study, Poli e colegas relataram uma associação entre a pressão arterial e os níveis de antígeno PAI-1 e tPA plasmático, sugerindo fibrinólise comprometida com aumento da pressão arterial. Em outro estudo, Preston et al. demonstraram marcadores elevados de ativação endotelial e plaquetária que poderiam resultar em efeito pró-coagulante .
Doença cardíaca reumática é uma causa pouco comum de TVE em nossa série. A prevalência de 2,3% foi observada em dois pacientes portadores de regurgitação mitral reumática crônica grave com ventrículos dilatados e pouco contráteis. Especulamos que a TVE observada nesses pacientes seja resultado do aumento da DVE e da baixa FE, ao invés da etiologia reumática da lesão valvar. O trombo intracardíaco no quadro de DRVE é comumente observado no átrio esquerdo e apêndice atrial esquerdo de pacientes com estenose mitral, melhor visualizado com ETE.
Sobre 13% de todos os indivíduos com TVS apresentou complicações tromboembólicas no momento da apresentação para ecocardiografia, principalmente em pacientes com infarto do miocárdio e MCD. O derrame foi o fenômeno tromboembólico mais comum entre os indivíduos com infarto do miocárdio, enquanto a gangrena periférica predominava naqueles com MCD. Complicações embólicas foram relatadas em cerca de 10% dos casos de IM na era pré-trombolítica. A esmagadora maioria dos nossos pacientes com IM apresentava-se tardiamente, impedindo a administração de agentes trombolíticos. Embora os relatos sobre fatores associados ao aumento do risco de embolia sejam inconsistentes, as características associadas ao aumento da propensão à embolização incluem protrusão na cavidade do VE, grande tamanho do trombo, dilatação difusa do VE e comprometimento da função sistólica, entre outros. Nossos sujeitos apresentando complicações tromboembólicas apresentaram muitas dessas características. Apesar de a maioria dos nossos sujeitos ter sido colocada em terapia anticoagulante, os dados de acompanhamento deficientes impossibilitaram a avaliação do resultado dos tratamentos.
Apesar dos avanços na área de avaliação do TEV com o uso de agentes de contraste, o TEV é amplamente aceito como a principal ferramenta de triagem do TEV na prática clínica, especialmente quando o procedimento é adaptado para a detecção do TEV com uso de múltiplos planos de imagem, incluindo imagens fora do eixo (estilo livre). O plano de imagem fora do eixo foi utilizado na identificação de 14,3% do TEV em nosso estudo. Além disso, o TTE tem a vantagem adicional de maior sensibilidade/especificidade do TEVE apical em comparação ao ETE.
Os riscos tromboembólicos catastróficos do TEVE podem ser reduzidos pelo tratamento adequado da IM usando trombolíticos e, quando disponível, a ICP. Diretrizes sobre terapia antitrombótica e prevenção de trombose recomendam o uso de warfarina em pacientes com IM anterior e LVT, ou alto risco para LVT, bem como pacientes com disfunção sistólica e LVT documentada. Dada a alta prevalência da LVT em pacientes com DCM, IM e PPCM, recomendamos uma avaliação focada da LVT utilizando TTE em indivíduos que apresentem qualquer uma delas e disfunção sistólica grave de outras etiologias. Isto é particularmente importante em ambientes com poucos recursos, onde o eco de contraste não está disponível. Pacientes com TEV devem ser tratados com agentes antitrombóticos de acordo com as diretrizes existentes para prevenir complicações tromboembólicas .
Nosso estudo tem uma série de limitações. Sendo um estudo retrospectivo, somos incapazes de avaliar o resultado da LVT nos sujeitos. Dada a maior precisão do eco de contraste para a detecção do TVE, a prevalência relatada em nosso estudo pode ser subestimada, já que alguns casos de trombos laminares e pequenos podem ter sido perdidos. Da mesma forma, os estudos ecocardiográficos podem não ter sido focados na detecção da TVSVE em alguns casos, resultando em redução do rendimento. Nosso diagnóstico de DIC não é suportado pela determinação de marcadores cardíacos. A avaliação de outros fatores de risco associados à trombose intracardíaca não tem sido feita, tornando a avaliação da causalidade bastante inconclusiva. Entretanto, o objetivo do nosso estudo foi determinar a prevalência da TEV entre os pacientes submetidos à eco transtorácica em nosso centro.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.
Contribuições dos autores
O estudo foi concebido e desenhado por todos os autores. Mohammed Abdullahi Talle coletou e analisou todos os dados, enquanto Mohammed Abdullahi Talle e Faruk Buba redigiram o trabalho. Charles Oladele Anjorin analisou o trabalho antes da sua aprovação final por todos os autores.
Avalores
Os autores reconhecem a assistência concedida pelo pessoal técnico do laboratório de cardiologia, bem como pelo pessoal de registos médicos da UMTH para o sucesso deste trabalho.
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