Postsurgical Breast Imaging

A interpretação precisa das imagens das mamas pós-cirúrgicas depende da disponibilidade de imagens de alta qualidade e da história médica e cirúrgica pertinente das mamas. Muitos achados podem ser confundidos com câncer. Espessamento da pele, distorção arquitetônica e outros indicadores de malignidade podem ser vistos tanto em condições malignas quanto benignas. Cirurgia mamária prévia, trauma e tratamento de conservação da mama (TBC), ou lumpectomia, podem resultar em cicatrizes e distorções, como visto em estudos de imagem. Estes achados podem ser erroneamente interpretados como suspeitos de malignidade. Assim, a compreensão dos achados de imagem pós-cirúrgicos esperados é importante para garantir uma interpretação e recomendação precisas.

(Veja a imagem abaixo.)

A mamografia craniocaudal pré-biópsia demonstra uma massa de 1 cm no aspecto medial da mama (veja seta). A biópsia estereotáxica subsequente foi realizada.

A fisiopatologia das alterações pós-cirúrgicas, conforme observadas nas mamografias, está associada ao tipo de intervenção cirúrgica e ao tempo decorrido desde o procedimento. Os 4 procedimentos intervencionistas mamários mais comuns são a biópsia percutânea; a biópsia excisional das mamas; o tratamento de conservação das mamas (TBC); e a redução, aumento ou reconstrução das mamas. Os achados mamográficos pós-cirúrgicos também estão relacionados à sequência temporal do procedimento e podem ser classificados em 2 categorias gerais: alterações agudas e alterações crônicas.

(Veja a imagem abaixo.)

Mamografia craniocaudal pós-mamária obtida imediatamente após biópsia estereotáxica de uma lesão (mesma paciente da imagem acima). Ocorreu um desenvolvimento intervalado de uma massa no leito da biópsia (ver seta); este achado é consistente com um hematoma. Um clipe de marcação foi colocado.

A alterações mamográficas agudas referem-se ao período pós-operatório imediato que se estende pelas primeiras semanas e meses. As alterações agudas incluem hematoma, seroma e edema. As alterações crônicas referem-se a achados identificados após o período agudo, geralmente de vários meses a anos após a cirurgia. Estas incluem formação de cicatrizes, retração, desenvolvimento de calcificações distróficas, assimetria tecidual (da remoção de tecidos), necrose de gordura e distorção arquitetônica.

(Veja as imagens abaixo.)

Vista de ampliação mediolateral do leito tumoral após tratamento de conservação mamária. Algumas calcificações grosseiras são notadas consistentes com a necrose gordurosa. Uma leve distorção arquitectónica é aparente no local da lumpectomia (ver seta). Um marcador de cicatrizes foi colocado sobre o local da incisão.

Vista craniocaudal em uma paciente após uma mamoplastia redutora. Densidades parenquimatosas dispersas, distorção arquitetônica e calcificações extensas (devido a necrose gordurosa) são notadas (veja setas).

Mamografia craniocaudal demonstrando múltiplos quistos de óleo. Notar as múltiplas massas radiolúcidas com margens internas lisas e calcificações típicas em forma de casca de ovo (ver setas). Freqüentemente, um histórico de trauma ou cirurgia anterior pode ser obtido do paciente.

Mamografia oblíqua mediolateral em um paciente 3 anos após uma mastectomia e reconstrução com retalho do músculo reto abdominal transverso (TRAM). A paciente notou o desenvolvimento de massas firmes palpáveis na porção superior-outer da mama reconstruída (ver setas). A mamografia demonstra o aspecto típico de um retalho de TRAM. Além disso, extensas macrocalcificações se desenvolveram relacionadas à necrose gordurosa. Estas calcificações corresponderam à massa palpável.

Distorção arquitectónica é o distúrbio dos planos curvilíneos crescentes da mama, de aspecto normal. A mamografia pode demonstrar um puxar dos ligamentos de Cooper para formar um aspecto espiculado. A distorção arquitectónica pode ser a única indicação mamográfica de cancro. No entanto, este achado também é observado após a cirurgia e pode ser observado como resultado da sobreposição de estruturas normais. Portanto, uma avaliação mamográfica completa é necessária para avaliar quaisquer áreas de distorção arquitetônica e correlacionar o achado com a história clínica.

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Biópsia mamária percutânea

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Biópsia mamária percutânea comumente realizada em massas e calcificações e inclui aspiração fina de agulhas, biópsia de agulhas e aspiração de cisto. Estes procedimentos envolvem a introdução de uma agulha na lesão suspeita, geralmente sob orientação ultra-sonográfica ou estereotáxica. Uma amostra de tecido é retirada e analisada pelo patologista.

(Veja a imagem abaixo.)

Visão mediolateral imediata após biópsia estereotáxica para calcificações na mama inferior. Pequenas evidências mamográficas revelam que ocorreu uma biópsia, exceto pela colocação de um clipe (ver seta).

Os achados mamográficos imediatamente após a biópsia percutânea estão geralmente relacionados a sangramento e à anestesia local injetada na área da biópsia. Estes achados incluem aumento de densidade na área, formação de massa (hematoma), e espessamento trabecular por edema. Um clipe pode ser deixado intencionalmente na área da biópsia para documentar a lesão amostrada. Na maioria das mulheres, a área da biópsia cicatriza com pouca ou nenhuma evidência residual na mamografia, além de calcificações reduzidas ou ausentes ou a presença de um clip de marcação.

Biópsia mamária excisional

Biópsia mamária excisional é geralmente realizada pelo cirurgião e envolve uma incisão na pele e remoção do tecido mamário. A quantidade de tecido mamário removido e o grau de interrupção do tecido são variáveis e dependem da técnica cirúrgica e do tratamento subsequente, como a radiação (veja as imagens abaixo). As alterações pós-cirúrgicas agudas são mais proeminentes no pós-operatório imediato (até 1-2 semanas) e estão relacionadas a hematoma, edema e ruptura tecidual. As imagens mamográficas podem mostrar uma massa mal definida, área de densidade aumentada, espessamento e/ou distorção.

Mamografia craniocaudal após tratamento de conservação mamária, dissecção axilar e radioterapia. Observe a pele e o espessamento trabecular (veja as setas).

Mamografia craniocaudal demonstrando extensa cicatrização quelóide no aspecto medial da mama. Notar as densidades irregulares, macrolobuladas, circunscritas com margens largas, delineadas por um fino halo de ar circundante (ver setas). Os quelóides são sobrepostos ao tecido mamário na mamografia e podem imitar lesões mamárias. A documentação cuidadosa das lesões cutâneas é importante para que as lesões dérmicas não sejam confundidas com a patologia mamária.

Gradualmente, à medida que a cicatrização ocorre, o local cirúrgico amadurece. Fibrose pode ocorrer, levando à cicatrização. A mamografia pode mostrar uma massa espiculada, área de distorção arquitetônica ou desenvolvimento de calcificações distróficas. Alguns pacientes podem cicatrizar com poucos ou nenhuns achados mamográficos. Raramente podem ocorrer cicatrizes extensas, resultando na formação de quelóide (veja a imagem abaixo). Uma documentação cuidadosa sobre a forma da história e a colocação de marcadores de cicatrizes pode ajudar a evitar a má interpretação destas lesões. Em geral, uma mamografia pós-cirúrgica de base é realizada 6 meses após a biópsia. Os achados sobre esta mamografia são considerados como a nova linha de base.

Mamografia craniocaudal demonstrando extensa cicatrização quelóide no aspecto medial da mama. Notar as densidades irregulares, macrolobuladas, circunscritas com margens largas, delineadas por um fino halo de ar circundante (ver setas). Os quelóides são sobrepostos ao tecido mamário na mamografia e podem imitar lesões mamárias. A documentação cuidadosa das lesões cutâneas é importante para que as lesões dérmicas não sejam confundidas com a patologia mamária.

Tratamento de Conservação da Mama

TBC envolve a remoção do cancro da mama com uma borda circundante de tecido não canceroso. Algumas pacientes são submetidas a dissecção completa dos gânglios linfáticos, enquanto outras pacientes são submetidas apenas a uma biópsia dos gânglios linfáticos sentinela. A maioria das pacientes é submetida a radioterapia adjuvante à mama para erradicar qualquer possível câncer oculto residual.

As alterações esperadas na mamografia após a cirurgia de conservação da mama incluem espessamento ou edema da pele, edema parenquimatoso, coleta de líquidos pós-operatória, cicatrizes, necrose de gordura e calcificações distróficas, que são mais marcadas até 6 meses após a terapia. A recorrência em imagens mamográficas pode ser observada como massa ou microcalcificações, aumento do espessamento da pele, aumento da densidade mamária, aumento de cicatrizes, recidiva nodal axilar, ou doença de Paget.

As alterações mamográficas agudas observadas após o TBC estão geralmente relacionadas à extensão da cirurgia e ao tempo decorrido desde a radioterapia. Mamografias realizadas durante o período cirúrgico agudo geralmente demonstram achados relacionados à cirurgia, tais como edema de pele e/ou trabecular, seromas, distorção arquitetônica e clipes cirúrgicos colocados dentro do leito do tumor. Os pacientes podem ter mamografias pós-operatórias precoces para documentar possíveis calcificações residuais e nódulos ou massas.

Interpretando achados de mamografias precoces pode ser confuso porque massas e distorções arquitetônicas podem ser mal interpretadas como câncer residual. Portanto, a correlação dos achados mamográficos com a abordagem cirúrgica e o relatório de patologia é importante.

Aviso adicional de imagens como compressão e/ou ampliação e ultra-sonografia pode ser útil. Um sonograma de uma massa sólida dentro do leito do tumor seria preocupante para câncer residual no lugar do achado esperado de uma coleção complexa de líquidos indicando um seroma ou hematoma (veja a imagem abaixo). Diferenciar uma coleção de fluidos complexos de uma massa sólida é às vezes difícil em termos ultra-sonográficos.

Vista oblíqua mediolateral obtida após tratamento de conservação da mama e dissecção axilar numa paciente com um cancro ductal invasivo de 2 cm. Distorção arquitetônica leve é notada no leito do tumor no quadrante superior da mama (ver seta). Clipes são colocados dentro do leito tumoral para auxiliar no planejamento da radioterapia.

Os achados mamográficos crônicos após o TBC estão relacionados ao volume de tecido excisado e à radioterapia. Distorção arquitectónica, uma massa espiculada ou mal definida, e uma alteração na aparência da mama são achados comuns identificados após uma lumpectomia. A avaliação mamográfica de seguimento pode envolver uma série de exames mamográficos de 6 meses para avaliar a mama tratada. Contudo, algumas instituições podem ter protocolos diferentes.

Medolaterais oblíquas, craniocaudais e mediolaterais são frequentemente suplementadas por vistas de ampliação e compressão. Em geral, a radiação e as alterações pós-cirúrgicas são mais pronunciadas imediatamente após a cirurgia e a radiação, com alterações máximas de radiação aos 6-12 meses. Nas imagens subsequentes, as áreas de distorção e edema tecidual devem regredir ou permanecer estáveis. Portanto, qualquer densidade ou massa em desenvolvimento ou calcificações devem ser consideradas como suspeitas de câncer recorrente e cuidadosamente avaliadas. A amostragem tecidual de qualquer achado suspeito ou indeterminado deve ser realizada.

Recorrências podem se apresentar no exame clínico ou podem ser detectadas apenas na mamografia como microcalcificações ou massas suspeitas. A taxa de recorrência local após a cirurgia do cancro da mama é de 1-2% por ano. A estabilidade é definida como não havendo alteração de intervalo em 2 estudos mamográficos sucessivos e é geralmente observada aos 2-3 anos após a conclusão da radioterapia. Qualquer alteração retrógrada nos resultados de imagem, como uma nova massa, microcalcificações, distorção arquitetônica ou uma área de maior densidade no local da cicatriz após a estabilidade ter sido estabelecida, deve levantar suspeitas de recidiva tumoral.

(Veja as imagens abaixo.)

Mamografia craniocaudal obtida 2 anos após a lumpectomia, dissecção axilar e quimioterapia. Notar o espessamento e retração periareolar da pele e as cicatrizes que se estendem do mamilo até a parede torácica como resultado da cirurgia (ver triângulos). Calcificações macrolobuladas grosseiras desenvolveram-se no local da cirurgia (ver seta).

Mamografia craniocaudal obtida na paciente da Imagem 11 que apresentava uma massa palpável diretamente atrás do mamilo, dentro do local anterior do tumor, 6 anos depois. Ocorreu um aumento intervalado da quantidade de calcificações distróficas e cicatrizes (ver triângulos) no leito do tumor. A massa palpável correspondeu a uma grande calcificação (ver seta). A aspiração fina das agulhas demonstrou necrose gordurosa.

O desenvolvimento de calcificações após TBC é problemático porque um terço a metade das mamas irradiadas desenvolvem calcificações. A maioria das calcificações pode ser atribuída à necrose de gordura resultante da cirurgia e/ou radiação. Calcificações por sutura também podem ser vistas, especialmente se forem usadas suturas de categute; entretanto, estes tipos de suturas não são mais utilizados. A biópsia pode ser indicada quando as calcificações parecem suspeitas ou indeterminadas.

Redução, aumento ou reconstrução dos seios

Aspecto mamográfico das alterações pós-cirúrgicas após a redução, reconstrução e aumento dos seios são comumente encontrados. Uma variedade de técnicas cirúrgicas são usadas na cirurgia de redução de mama. Uma das mais comuns é a técnica de incisão de buraco de fechadura. Neste procedimento, uma incisão é feita ao redor da aréola e estendida verticalmente na posição das 6 horas até o sulco mamário inferior. Os achados mamográficos típicos podem incluir alteração da arquitetura parenquimatosa, deslocamento craniano do mamilo, densidades fragmentadas devido à remoção de tecidos e cicatrizes, e o desenvolvimento de necrose gordurosa. Aproximadamente 6 meses após a cirurgia, uma nova mamografia de base deve ser obtida. Quaisquer novos achados do exame basal, como densidade, massa ou calcificações em desenvolvimento, requerem uma avaliação completa, incluindo possíveis amostras de tecido.

A reconstrução do peito pode ser realizada após uma mastectomia por meio de reconstrução com transferência e/ou implantes de tecido autógeno. O local mais comum de transferência de tecido autógeno é a partir do panniculus ou de um retalho miocutâneo livre. A localização mais frequente do tecido doador é a partir de um retalho retirado do músculo latissimus dorsi ou do músculo reto abdominal transverso (TRAM).

Mamografia da mama reconstruída pode ser solicitada para a avaliação de um achado clinicamente suspeito, como uma massa palpável. As mamografias padrão são realizadas com vistas adicionais (compressão, ampliação, tangencial) e ultra-sonografia, se necessário. Em geral, a maioria dos achados mamográficos e clínicos está relacionada ao desenvolvimento de alterações distróficas no tecido doador, tais como cistos de óleo e necrose gordurosa. Tipicamente, as alterações distróficas podem ser reconhecidas facilmente na mamografia como benignas. Entretanto, a necrose de gordura, microcalcificações distróficas e cicatrizes também podem imitar o câncer, o que leva à biópsia.

(Veja as imagens abaixo.)

A mamografia oblíqua mediolateral da mama mostra um implante de silicone subpectoral (atrás do músculo). O silicone livre é notado fora do implante, dentro do tecido mole da mama superior, consistente com a ruptura do implante (ver setas).

Imagem oblíqua mediolateral de um retalho transversal do músculo recto abdominal (TRAM) usado para aumentar o volume da mama em vez de um implante. O tecido mamário nativo é notado anteriormente à aba da TRAM e produz esta arquitetura incomum.

As observações mamográficas pós-cirúrgicas identificadas após a mamoplastia de aumento estão relacionadas com a colocação técnica do implante e o tipo de implante. São recomendadas vistas padrão e implante-deslocado. A avaliação dos implantes inclui a localização (subglandular ou subpectoral), tipo (silicone, salino, misto), contorno (avaliação para possível ruptura ou enfraquecimento) e avaliação para possíveis complicações (ruptura, formação capsular). A avaliação do tecido mamário nativo pode ser obscurecida pelo implante, dificultando assim a detecção do câncer de mama. Raramente, o tecido mamário pode ser aumentado usando tecido nativo colhido do músculo ou pedúnculo. Isto produz uma aparência mamográfica incomum.

Em uma revisão retrospectiva de 64 pacientes que foram submetidas a mastectomia parcial com reconstrução da mamoplastia de redução oncoplástica imediata, embora tenha sido realizado um rearranjo substancial do tecido, houve baixas taxas de mamografias pós-operatórias anormais e biópsias subsequentes durante os 2 primeiros anos após o procedimento.

Exame prévio

O trabalho de alterações mamárias pós-cirúrgicas inclui uma avaliação mamográfica completa e correlação com a história clínica e achados patológicos. Os marcadores de cicatrizes são úteis para documentar a abordagem cirúrgica. Projecções mamográficas adicionais (vistas tangenciais, de compressão e/ou ampliação), comparação com mamografias anteriores, exame clínico das mamas e ultra-sonografia são úteis no trabalho. A amostragem de tecidos é recomendada para quaisquer achados suspeitos ou indeterminados. A RM mamária também pode ser útil na avaliação das alterações pós-cirúrgicas.

O desenvolvimento de microcalcificações pleomórficas, especialmente em um padrão de ramificação, é considerado altamente sugestivo de câncer novo ou recorrente. A biópsia deve ser realizada prontamente. O desenvolvimento de quistos de óleo ou necrose gordurosa é comum, e o acompanhamento de rotina pode ser realizado. A distorção arquitectónica é um achado mamográfico comum após a cirurgia de conservação da mama e deve ser acompanhada de perto após a realização de um trabalho adequado (com ampliação e/ou compressão). Qualquer área em desenvolvimento ou mudança de distorção arquitetônica deve ser vista como preocupante. Espessamento cutâneo e trabecular são frequentemente observados após radioterapia.

Apeso mamográfico e ultra-sonográfico de lesões malignas e benignas se sobrepõem. É necessário um trabalho minucioso para qualquer massa nova ou variável, desenvolvendo calcificações e desenvolvendo áreas de distorção arquitetônica ou densidade. A biópsia deve ser considerada para quaisquer achados indeterminados ou suspeitos.

Marcadores de cicatrizes são úteis para documentar a abordagem cirúrgica. Projeções mamográficas adicionais (tangencial, compressão e/ou ampliação), comparação com mamografias anteriores, exame clínico das mamas e ultrassonografia são úteis no trabalho. A amostragem de tecidos é recomendada para quaisquer achados suspeitos ou indeterminados. A cintimografia é melhor utilizada em cenários clínicos onde a mamografia e a ultra-sonografia são inconclusivas.

Tomografia digital de mama (TDB) implica na imagem do tecido mamário em múltiplos cortes (em ângulos variados) ao invés de uma imagem bidimensional, como na mamografia convencional. O TDD ajuda na triangulação de uma lesão e pode reduzir a necessidade de vistas adicionais.