Pneumonia fúngica na unidade de terapia intensiva: Quando suspeitar e decisão de tratamento: Uma revisão crítica Shamim S, Agarwal A, Ghosh BK, Mitra M – J Assoc Chest Physicians
On Dezembro 5, 2021 by admin 
>REVIEW ARTICLE
Ano : 2015 | Volume : 3 | Edição : 2 | Página : 41-47
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Pneumonia fúngica na unidade de terapia intensiva: Quando suspeitar e decisão de tratamento: Uma revisão crítica
Shelley Shamim1, Abinash Agarwal2, Bijan Kumar Ghosh1, Mrinmoy Mitra1
1 Departamento de Medicina do Tórax, Calcutá National Medical College, Kolkata, Bengala Ocidental, Índia
2 Departamento de Medicina do Tórax, Midnapore Medical College, Medinipur, Bengala Ocidental, Índia
| Data de Publicação na Web | 16-Jun-2015 |
Endereço de Correspondência:
Shelley Shamim
A-4 Pratiksha Apartment, Kaikhali, Sardarpara, Kolkata – 700 052, Bengala Ocidental
India
Fonte de Suporte: Nenhum, Conflito de Interesses: Nenhum
DOI: 10.4103/2320-8775.158837
| Resumo |
Pneumonia fúngica é classicamente encontrada em pacientes neutropénicos. Há um aumento da preocupação com esta entidade em pacientes críticos não-neutropenos. Aspergillus é o principal organismo ofensor. Embora a Candida seja frequentemente encontrada em amostra respiratória na unidade de terapia intensiva (UTI), é sempre colonização e não pneumonia. Além da neutropenia, a doença pulmonar obstrutiva crônica e o uso de esteróides a longo prazo são os principais fatores de risco para aspergilose pulmonar invasiva em um ambiente de UTI. O tratamento em um paciente não neutropenico só é considerado se a cultura de Aspergillus vier positiva em amostra respiratória no fundo dos fatores de risco.
Keywords: Pneumonia fúngica na unidade de terapia intensiva, infecção fúngica invasiva, aspergilose pulmonar invasiva, candidíase pulmonar
Como citar este artigo:
Shamim S, Agarwal A, Ghosh BK, Mitra M. Pneumonia fúngica na unidade de terapia intensiva: Quando suspeitar e decisão de tratamento: Uma revisão crítica. J Assoc Chest Physicians 2015;3:41-7
Como citar esta URL:
Shamim S, Agarwal A, Ghosh BK, Mitra M. Pneumonia fúngica em unidade de terapia intensiva: Quando suspeitar e decisão de tratamento: Uma revisão crítica. J Assoc Chest Physicians 2015 ;3:41-7. Disponível em: https://www.jacpjournal.org/text.asp?2015/3/2/41/158837
| Introdução |  |
Pneumonia fúngica é classicamente encontrada em pacientes neutropenos como em malignidade hematológica e transplante de medula óssea. Nesses grupos de alto risco, como no transplante de medula óssea, a incidência pode ser de 12-56%. No entanto, existe a preocupação de ter pneumonia fúngica na unidade de terapia intensiva (UTI), mesmo em pacientes não neutropênicos. A questão é se esta preocupação é realmente verdadeira e se é assim, em que medida. Sempre que nos deparamos com um caso de pneumonia na UTI permanece um dilema em relação ao início de agentes antifúngicos, especialmente se os relatos de cultura das secreções respiratórias forem positivos para o fungo. Virtualmente Aspergillus e Candida são os dois principais culpados na UTI. No entanto, eles são frequentemente colonizados normalmente nas vias respiratórias, tornando a decisão de tratar difícil. A discriminação entre colonização e infecção não é fácil e frequentemente, o tratamento antifúngico é iniciado na colonização levando a um aumento dos eventos adversos e custos. Por outro lado, há alta mortalidade se o tratamento for retardado para confirmar um diagnóstico definitivo.
Nesta revisão, tentou-se avaliar a epidemiologia da colonização fúngica e pneumonia em pacientes internados em UTI. Diferentes modalidades diagnósticas e regras de predição clínica para detectar pneumonia fúngica invasiva e a decisão de tratar também foram revistas.
Métodos
Procura extensa da literatura foi conduzida usando PubMed, Google Scholar, Medline e Google Search usando palavras-chave como aspergilose pulmonar invasiva (IPA), candidíase pulmonar, UTI para pneumonia fúngica, UTI para infecção fúngica invasiva. Foram considerados para esta revisão artigos de revisão, relatos de casos e artigos originais publicados sobre este ou assuntos relacionados.
| Epidemiologia | |
Candida, Aspergillus ou raramente Zygomycetes (Mucorales) são os principais fungos isolados na secreção respiratória nas UTIs. O isolamento de Candida é de longe comum, encontrado em 18-56% dos pacientes entubados e até 57% dos casos de pneumonia bacteriana, enquanto a incidência de aspergilose é muito menor e encontrada em 6,3/1000 internações. Entre os candida Candida albicans está a maioria das espécies isoladas (aproximadamente 50%), seguidas de C. parapsilosis, C. tropicalis e C. glabrata. Aspergillus fumigatus é o mais frequente isolar 80-90% dos casos de IPA. Outras espécies não-fumigatus, como Aspergillus flavus ou Aspergillus terreus e outros fungos filamentosos como Mucorales, Fusarium, Scedosporium são muito menos frequentes.
Embora Candida seja isolada de diferentes locais do corpo incluindo amostras respiratórias, quase todos Aspergillus spp. vêm de amostras respiratórias.
| Candida Pneumonia e Disseminated Blood Stream Infection | |
Aproximadamente 10% das infecções numa UCI são causadas por espécies de Candida. Na maioria das vezes são infecções da corrente sanguínea do abdómen ou linhas de iv ou cateter venoso central Candida representam o quarto agente mais patogénico isolado das culturas de sangue ou infecções profundas nos EUA, causando 8-15% de todas as infecções da corrente sanguínea. A infecção candidal da corrente sanguínea é frequente, mas não é uma pneumonia candidal. Apesar do isolamento frequente de Candida de amostras do tracto respiratório, não é recomendado o antifúngico, uma vez que a pneumonia por esta espécie fúngica é excepcional. Os mecanismos de defesa inatos dos pulmões tornam-nos relativamente resistentes à invasão de Candida. Para diagnosticar a pneumonia por Candida, é necessária uma biopsia e demonstração da invasão tecidual. Em um estudo recente com 135 pacientes de UTI com evidência de pneumonia em estudo post-mortem (57% deles tinham lavado broncoalveolar (BAL) ou culturas de aspirado brônquico positivas para Candida nas últimas 2 semanas), o diagnóstico definitivo de pneumonia por Candida spp. foi de 0%.
No entanto, deve-se levar em conta que a presença de Candida em amostras respiratórias pode ser parte da colonização multifocal encontrada em outros locais. A colonização multifocal, na presença de fatores de risco, está associada a uma alta incidência de candidíase da corrente sanguínea invasiva (não pneumonia). Se a candidíase for positiva na decisão de dar antifúngico em amostras respiratórias depende de uma avaliação de diferentes fatores de alto risco para candidemia. E estes são: (1) Peritonite, (2) Cirurgia abdominal (cirurgia abdominal prévia, especialmente quando complicada por perfurações do trato gastrointestinal e vazamentos anastomóticos), (3) Administração prévia de antibióticos de amplo espectro, (4) Nutrição parenteral, (5) Cateteres de múltiplos lúmenes (linhas venosas centrais), (6) Colonização prévia de espécies de Candida, (7) Terapia de reposição renal, e (8) Ventilação mecânica. Pacientes de UTI com câncer têm fatores de risco adicionais de candidemia, como neutropenia induzida por quimioterapia, lesão tecidual induzida por radiação, transplante de células-tronco hematopoéticas, etc. Estes fatores de risco tornaram-se a pedra angular do tratamento empírico das infecções candidais no ambiente da UTI, a fim de reduzir a alta taxa de mortalidade associada à candidíase invasiva.
Modelos de predição severa foram propostos com a ajuda destes fatores de risco para detectar pacientes com risco significativo de ter candidemia que podem se beneficiar da administração de antifúngicos.
Regra de predição Otrosky-Zeichner
A regra foi associada com uma sensibilidade de 34% e uma especificidade de 90%. Se aplicada a pacientes com sepse na UTI (onde a chance de candidemia está em torno de 10%) o valor preditivo positivo será em torno de 27,4% e o valor preditivo negativo de 92,4%.
A pontuação de Candida
Este é um sistema de pontuação à beira do leito mais prático e útil que permite o tratamento antifúngico precoce quando há suspeita de candidemia em pacientes não neutropenicos internados em UTI. Este “escore de Candida” é baseado no valor preditivo de fatores de risco importantes. Utilizando uma análise de regressão logística, os autores encontraram vários fatores que estão independentemente associados a um aumento do risco de infecção candidata comprovada. Os escores para os fatores individuais foram: Nutrição parenteral (+0,908), cirurgia prévia (+0,997), colonização multifocal por Candida (+1,112) e sepse grave (+2,038). Uma “pontuação de Candida” de >2,5 poderia selecionar com precisão os pacientes que se beneficiariam do tratamento antifúngico precoce (sensibilidade 81%, especificidade 74%). Os valores preditivos negativos e PPV são de 25,4% e 98,7% respectivamente se o escore for aplicado a pacientes com sepse com uma incidência de candidemia de cerca de 10%. Portanto, a colonização multifocal (pode estar incluindo colonização do trato respiratório) se associada à sepse grave ou a dois outros fatores de risco, então, exige tratamento com antifúngicos.
Apresentação clínica
As manifestações clínicas da candidíase invasiva na UTI são semelhantes às das infecções bacterianas e variam de febre prolongada não respondendo a antimicrobianos a uma síndrome de sepse completa com insuficiência multiorgânica. Os resultados da hemocultura são positivos em apenas 50% dos Candida invasivos, no entanto, se a hemocultura for positiva, sempre exige tratamento.
1,3β-D-glucan
1,3β-D-glucan (BG) é um componente da parede celular da maioria dos fungos incluindo Candida e Aspergillus (com exceção de Cryptococcus spp. e Zygomycetes). Foram descritos falsos positivos em pacientes em hemodiálise, naqueles tratados com amoxicilina/ácido clavulânico, azitromicina, albumina ou glucanos, e em bacteremia Gram-positiva. O uso da detecção do BG tem fornecido valores diagnósticos aceitáveis para triagem da candidemia invasiva em pacientes onco-hematológicos com neutropenia e em pacientes de alto risco em UTI. Uma meta-análise de estudos avaliando ensaios para detecção de GB em soro produziu uma taxa de sensibilidade conjunta de 76,8% e uma taxa de especificidade de 85,3% para detecção de candidíase invasiva.
| Aspergilose Pulmonar Invasiva |
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Aspergilose é o principal fungo que devemos preocupar como causa de pneumonia fúngica no paciente criticamente doente. Classicamente é encontrado em pacientes neutropenicos. No entanto, está sendo cada vez mais encontrado em pacientes de UTI em geral com a condição imunossupressora. Os principais fatores de risco para IPA na UTI são o tratamento prévio com esteróides (odds ratio : 4,5, intervalo de confiança 95% : 1,73-11) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (OR: 2,9, IC 95%: 1,06-8,08) como encontrado em um estudo com 1753 pacientes internados em 73 UTIs espanholas. A DPOC grave tratada com esteróides é a comorbidade mais freqüente em pacientes internados com IPA.
Freqüência de isolamento de Aspergillus a partir de amostras do trato respiratório inferior é de 16,3 casos por 1000 pacientes internados com DPOC (se 20% dos isolamentos têm verdadeira incidência real de IPA em DPOC é esperada em torno de 3 por 1000 pacientes internados) e foi associada com insuficiência cardíaca, tratamento antibiótico em 3 meses, dose acumulada de esteróides >700 mg (equivalente de prednisona) em 3 meses.
Tranplantes hepáticos, com incidência de 1-9%, e o transplante pulmonar, com incidência de 5-20%, são os transplantes de órgãos sólidos que apresentam, com a maior freqüência de IPA.
Os fatores de risco para o desenvolvimento do IPA estão resumidos em e podem ser divididos em fatores de alto, intermediário e baixo risco.
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Tabela 1: Fatores de risco para infecção fúngica invasiva em pacientes críticos Clique aqui para ver |
Fotos clínicos
A aspergilose pulmonar invasiva apresenta febre, dispnéia, dor pleurítica no peito e hemoptise. A hemoptise é frequentemente encontrada devido à trombose vascular, o que pode levantar suspeitas especialmente em pacientes de UTI.
Cultura de Aspergillus
A colheita de amostra de BAL é recomendada para cultura e determinação de galactomanano. O BAL é a amostra que apresenta a maior sensibilidade e especificidade (50% e 97% respectivamente), que aumentam se a contagem de colônias de Aspergillus for realizada. Além disso, a probabilidade de IPA aumenta pelo número de culturas positivas para Aspergillus: 5,9% (1 cultura), 18,4% (2 culturas) e 38,2% (≥3 culturas). Entretanto, apenas 61% dos pacientes com IPA confirmada apresentam cultura positiva e 30-50% dos pacientes com IPA também apresentam isolamento bacteriano em culturas do trato respiratório, a identificação do Aspergillus em amostras respiratórias pode representar uma colonização simples ou ser sugestiva de IPA. A probabilidade de ser uma infecção verdadeira depende do tipo de paciente: 72% para pacientes com neutropenia 55% para receptores de transplante de órgãos sólidos 22% para pacientes com DPOC e apenas 10% para casos gerais de UTI. A presença de Aspergillus em hemocultura, talvez com exceção de A. terreus 41, não é considerada diagnóstico, pois geralmente significa contaminação.
Diagnóstico histológico
Uma biópsia transbrônquica pode ser feita se a lesão for acessível e não houver hipoxemia grosseira. Pode ser diagnosticada se hipófises fúngicas encontradas na secção ou Aspergillus vierem em cultura. Similarmente na lesão periférica pode ser útil a tomografia computadorizada (TC) de aspiração de agulha fina.
Galactomannan
O galactomannan é um componente da parede celular de Aspergillus que é liberado durante a invasão tecidual e é detectado no soro, BAL, ou líquido cefalorraquidiano. Falsos positivos foram descritos com o tratamento com beta-lactam, principalmente piperacilina-tazobactam, reduzindo a especificidade do teste 43. A positividade do galactomanano sérico é considerada quando o índice é >0,7 em uma única amostra. A validade do teste sérico para diagnóstico depende do tipo de paciente, sendo o mais alto no paciente neutropenico com 85% de sensibilidade e 95% de especificidade. Em pacientes com malignidades hematológicas a sensibilidade é de 70%, naqueles com transplante de medula óssea é de 80%, e menor no caso de transplante de órgãos sólidos (25-50%). Em pacientes internados em UTI devido a DPOC e IPA, a positividade de duas determinações séricas apresenta sensibilidade de 41,7% e especificidade de 93,5%.
Galactomanano no BAL está se tornando de grande utilidade, com valor diagnóstico adequado em pacientes onco-hematológicos com neutropenia 47, 48 e em pacientes criticamente enfermos. Neste sentido, em 110 pacientes críticos (22% com neutropenia), usando um valor de corte de 0,5, a sensibilidade e especificidade no BAL foi de 88 e 87%, respectivamente, enquanto a sensibilidade da determinação do galactomanano no soro foi de apenas 42%. Da mesma forma, em um estudo espanhol que incluiu 51 pacientes críticos com um baixo número de neutropenos (11%), o valor de corte mais adequado foi 1, com 100% de sensibilidade e 89,36% de especificidade para IPA comprovada.
Utilidade do galactomanano na população com baixa incidência de IPA como nos pacientes de UTI com risco moderado como mencionado acima (onde a chance é em torno de <5%) não é tão bem estabelecida. Por exemplo, na DPOC, se o risco for assumido como 1%, um galactomanano positivo levará ao valor preditivo de cerca de <10%. Portanto, a decisão de tratar não pode ser tomada apenas no teste de galactomanano positivo. Entretanto, é muito útil no grupo de alto risco (neutropenia).
Ácidos nucleicos
Detecção dos ácidos nucleicos pela reacção em cadeia da polimerase apresenta 88% de sensibilidade e 75% de especificidade para o diagnóstico do IPA. A falta de um método padronizado é a razão de ainda não estar no protocolo diagnóstico.
Tomografia computadorizada
Tomografia computadorizada também tem baixa utilidade no paciente crítico, pois os sinais característicos do IPA como o sinal halo (consolidação central ou nódulo cercado por opacidade de vidro moído) e o sinal de ar em crescente (translucência excêntrica em forma de crescente em um nódulo) não são freqüentes, em torno de 5%) , uma taxa muito baixa em comparação com 80% em pacientes neutropenos. Portanto, tem um bom valor preditivo para o diagnóstico de aspergilose invasiva apenas em pacientes neutropênicos. O derrame pleural é incomum no IPA.
Diferentes critérios diagnósticos foram formulados para prever ou diagnosticar o IPA.
Critérios da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento de Infecções Fúngicas com Câncer/Invasivas Grupo Cooperativo e do Instituto Nacional de Estudos de Micoses de Alergia e Doenças Infecciosas: Continua a ser a base para o diagnóstico do IPA, classificando-o como possível, provável ou comprovado. Embora este critério tenha sido classicamente formulado para fins de investigação, é clinicamente útil em doentes neutropenos, onde existe um elevado risco de aspergilose invasiva, para prever a presença do IPA de uma forma precisa. No entanto, sua utilidade na UTI é limitada. A ausência em muitos casos de fatores de risco clássicos, de sinais típicos na tomografia computadorizada ou resultados negativos frequentes no teste sérico de galactomanano em pacientes não neutropênicos de UTI torna este critério inútil em pacientes normais de UTI. Por esta razão, várias escalas têm sido descritas como ferramentas para o diagnóstico do IPA e posterior tomada de decisão em pacientes críticos. Vandewoude et al. analisaram 172 pacientes críticos com o isolamento de Aspergillus spp. de amostras respiratórias e propuseram um algoritmo de diagnóstico mostrado em . Neste sentido, um estudo multicêntrico recente validou o algoritmo clínico proposto por Vandewoude et al. para o diagnóstico do IPA. Nesse estudo, foram incluídos 524 pacientes críticos com pelo menos uma cultura de aspirado endotraqueal positiva para Aspergillus spp., 115 dos quais com dados histológicos. Em termos globais, os valores preditivos positivos e negativos foram de 61% e 92%, respectivamente. Quando apenas pacientes com DPOC recebendo terapia com esteróides prolongada foram considerados, os valores preditivos positivos e negativos foram de 45% e 100%, respectivamente, para uma prevalência de 20% entre pacientes com cultura de aspirado endotraqueal positiva.
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Tabela 2: Grupo Cooperativo de Infecções Fúngicas e os critérios do National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) para IPA Click here to view |
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Tabela 3: Critérios diagnósticos para IPA em pacientes críticos Click here to view |
Bulpa et al. estabeleceram critérios diagnósticos baseados em uma revisão da literatura sobre pacientes portadores de DPOC com IPA que não foram validados em séries prospectivas. Um dos problemas do algoritmo é a exigência de uma cultura positiva de uma amostra respiratória. O IPA pode estar presente na ausência de cultura positiva. Entretanto, até o momento não há outra ferramenta sensível para captar com precisão os casos de IPA da população de baixa prevalência na UTI. Portanto, o tratamento da IPA sem isolamento de cultura em pacientes não neutropênicos de UTI ainda não é recomendado. Galactomannan de BAL pode ter alguma utilidade nesta situação, porém a evidência atual não é suficiente para fazer uma recomendação.
Zygomycetes
Causa de infecção respiratória principalmente em pacientes neutropenicos A mucormicose é uma infecção aguda oportunista causada por fungos da ordem Mucorales da classe Zygomycetes. A apresentação clínica mais frequente é a Mucormicose Rinocerebral seguida de infecção pulmonar. Os fatores de risco incluem neutropenia, doenças onco-hematológicas, diabetes mellitus inadequadamente controlado, traumas graves, queimaduras. A tomografia computadorizada geralmente mostra múltiplas imagens nodulares e o chamado “sinal de halo reverso”. O diagnóstico definitivo de Mucormicose requer demonstração histológica de invasão tecidual. Entretanto, o seu isolamento no paciente crítico, especialmente se houver fatores de risco e imagem radiológica compatível, deve sempre levar ao início do tratamento antifúngico.
| Recomendação para pacientes críticos | |
- Candida na amostra respiratória mesmo com consolidação radiológica é sempre colonização, portanto o antifúngico não é necessário
- Aspergillus na amostra respiratória sem qualquer fator de risco chance de IPA é muito raro. Na maioria das vezes (>98%) sua colonização, portanto o tratamento não é necessário
- Aspergillus na amostra respiratória/ galactomanano positivo + lesão pulmonar na TC + grupo de alto risco incluindo tratamento de pacientes neutropenos é necessário
- Alto risco de aspergilose + sinais típicos na TC (sinal halo, sinal crescente, nódulos) considere antifúngico
- Nonneutropenic intermediate risk (como em DPOC com uso de esteróides) paciente + pneumonia em radiologia + Aspergillus em amostra respiratória – → considere antifúngico
- Baixo-pacientes de risco + pneumonia não respondendo aos antibióticos habituais + Aspergillus em amostra respiratória → confirmar por repetição FOB e de preferência semiquantitativa cultura de Aspergillus – → crescimento moderado ou pesado – → iniciar antifúngico
- Candida em hemocultura – dar tratamento
- Aspergillus em amostra respiratória com sepse grave – é melhor tratar.
| Conclusão | |
Embora a aspergilose invasiva esteja a aumentar em pacientes não neutropenicos em UTI, a sua incidência ainda é muito baixa e só deve ser considerada como factor de risco se a cultura de Aspergillus for positiva. A pneumonia por Candida é praticamente inexistente, porém a Candida em amostra respiratória pode fazer parte da colonização multifocal e que, na presença de outros fatores de risco ou tratamento da sepse, exige tratamento.
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Tabelas
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