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King e Wolfe1 avaliou a precisão das doses de liraglutido nas marcas a meio caminho entre as três doses indicadas ou marcadas (0,6, 1,2 e 1,8 mg) do dispositivo de caneta Victoza®. As doses presumidas a cada meia marca foram de 0,3, 0,9 e 1,5 mg. O raciocínio clínico que os autores previram para o uso de uma dose diferente das doses marcadas é que os pacientes poderiam usar uma dose ligeiramente menor se as doses de 1,2 ou 1,6 mg não fossem toleráveis devido a efeitos colaterais. Os principais efeitos colaterais associados ao liraglutido que podem ser desafiadores para os pacientes são efeitos gastrointestinais (GI), principalmente náuseas e vômitos. A caneta Victoza é uma caneta pré-cheia e multidose que foi concebida para administrar 0,6, 1,2, ou 1,8 mg e contém 3 ml de solução com uma concentração de liraglutido de 6 mg/ml. As doses marcadas a meio caminho são de 5 clicks entre as doses marcadas (já que há 10 clicks entre as doses marcadas). Usando um programa de 6 × 6 aleatorização, as medidas de volume para cada meia dose e as três doses marcadas (ou seja, seis doses) foram determinadas e depois convertidas em miligramas. Todas as seis doses foram encontradas como sendo lineares e equivalentes às doses marcadas e assumidas a meio caminho: 0,3, 0,6, 0,9, 1,2, 1,5, e 1,8 mg.

O programa de dosagem recomendado para o liraglutido (Victoza) é iniciar a terapia com a dose de 0,6 mg diariamente durante 1 semana e depois titular para 1,2 mg; a dose de 0,6 mg é considerada uma dose inicial, para aliviar os sintomas GI durante o período de titulação da dose. Após 1 semana tomando 1,2 mg, a dose pode ser aumentada para 1,8 mg se a dose de 1,2 mg não resultar no controle glicêmico desejado. Nos ensaios clínicos da fase 3 com liraglútido, o programa Liraglutide Effect and Action in Diabetes (LEAD), tanto a dose de 1,2 como a de 1,8 mg resultaram em reduções significativas na hemoglobina A1c (A1C) em comparação com a linha de base (∼1-1,5% diminuindo quando adicionada como terapia combinada e 0,8-1,1% como monoterapia);2-5 em dois dos estudos LEAD, apenas a dose de 1,8 mg foi estudada.6,7 É importante notar que a diferença na redução de A1C alcançada com uma dose de 1,2 e 1,8 mg pode não ser clinicamente significativa. No LEAD-1 (liraglutido adicionado ao glimepirido), a variação da A1C foi de -1,08% e -1,13% para as doses de 1,2 e 1,8 mg, respectivamente, e no LEAD-2 (liraglutido adicionado à metformina), tanto a dose de 1,2 como a de 1,8 mg resultaram na mesma redução da A1C em média (-1,0%).2,3 Portanto, parece razoável usar uma dose inferior a 1,8 mg se essa dose causar efeitos colaterais GI intoleráveis. Além disso, como alguns estudos demonstraram a eficácia clínica com apenas a dose de 1,8 mg (por exemplo, LEAD-5, que comparou o liraglutido com a glargina de insulina, e LEAD-6, que comparou o liraglutido com o exenatido),6,7 se um paciente não for capaz de tolerar a dose de 1,8 mg, usando a dose de 1,5 mg (a metade da dose) parece ser uma abordagem lógica para aliviar os efeitos dos GI.

Liraglutido foi demonstrado ter sintomas GI dose-dependentes.8 Os sintomas GI associados ao liraglutido são vistos precocemente no tratamento e são na maioria das vezes transitórios. No LEAD-5, que estudou a dose de 1,8 mg, 14% dos pacientes inicialmente experimentaram náusea; esta diminuiu após 1 a 3 semanas, e em 4 semanas, a incidência de náusea foi de apenas 1,5%.6 Como o liraglutido é a dose titulada, se a dose marcada (1,2 ou 1,8 mg) não for tolerada, pode-se tentar uma dose mais baixa (as doses a meio caminho estudadas por King e Wolfe1). Então, após a resolução dos sintomas GI, seria razoável tentar novamente a dose marcada mais alta, se necessário para o controle glicêmico desejado. Antes de considerar o uso de uma dose não marcada, seria importante avaliar se um paciente estava tomando Victoza adequadamente, como não aumentar a dose muito rapidamente (por exemplo, menos de 1 semana de titulação), o que poderia aumentar a chance de sintomas GI.

Uma consideração ao usar uma dose não marcada a meio caminho é que isso exigiria que o paciente contasse cliques (ou seja, cinco cliques entre uma dose marcada), já que não há linhas visíveis no dispositivo de caneta nesses cliques intermediários. Se um paciente não fosse diligente com precisão na contagem dos cliques necessários, isso poderia resultar em dificuldade em determinar a dose real que o paciente está tomando e mais confusão em como ajustar a dose de liraglutide. No entanto, não deve haver preocupação com overdoses se for usada uma dose sem marcação a meio caminho, pois a caneta só pode administrar um máximo de 1,8 mg por dose.

Outra consideração é a precisão da dose sem marcação a meio caminho após o uso repetido do dispositivo Victoza pen. Enquanto King e Wolfe1 determinaram que a dose em cada meio ponto seja de 0,3, 0,9 e 1,5 mg, é possível que, com o uso repetido da caneta, a precisão destas doses possa ser afectada. Portanto, uma abordagem conservadora seria usar a dose a meio caminho sem marcação numa base temporária até que os sintomas GI do paciente fossem aliviados e depois aumentar de volta para a dose marcada (1,2 ou 1,8 mg).

Em conclusão, King e Wolfe1 demonstraram a precisão do volume da dose para as doses a meio caminho em seis canetas Victoza. Do ponto de vista prático, o uso de uma meia dose (0,3, 0,9 e 1,5 mg) poderia ser considerado temporariamente até que os sintomas GI fossem aliviados, e então o liraglutido poderia ser retirado para a dose marcada.