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A medida da espessura da córnea central (CCT) por paquímetria faz parte integrante do trabalho contemporâneo sobre glaucoma. É um dos testes auxiliares relativamente simples e simples realizados hoje em dia na clínica. Os clínicos têm adotado esta medida desde o surgimento da compreensão do seu impacto na precisão da tonometria, como a tonometria de aplicação Goldmann (GAT). O GAT, que é o padrão ouro da tonometria, assume uma espessura de córnea central de aproximadamente 520 μ. Qualquer desvio desta suposição resultará em uma medida de pressão intra-ocular (PIO) imprecisa em até 7 mmHg/100 μ, conforme evidenciado pelos estudos experimentais. Sabemos agora que a PIO varia muito entre indivíduos normais saudáveis. Existem diferenças na espessura da córnea com vários fatores como idade, sexo, raça, bem como outros fatores ambientais. Portanto, a precisão da tonometria na prática diária é afetada, o que pode levar a estimativas errôneas da PIO em certas situações com classificação errada dos pacientes em termos de risco de glaucoma.

Para tentar melhorar a precisão das medidas da PIO, ainda é prática comum ver os oftalmologistas usarem a variável de PIO com fatores de correção para traduzir a PIO medida para uma PIO “ajustada”; uma que se pensa ser a melhor para refletir a PIO intracâmara. Após documentar essa suposta PIO “verdadeira” nos prontuários do paciente, eles ficam se perguntando o que mais há a fazer com essa informação? O que esta PIO corrigida realmente significa? Existe um valor clínico para ela? Infelizmente, na verdade significa muito pouco no sentido literal numérico.

É importante perceber que existem muitos fatores, além do CCT, que têm um impacto na PIO medida. Estudos têm mostrado propriedades do material córneo, curvatura da córnea, astigmatismo, quantidade inadequada de fluoresceína, manobra de Valsalva, aperto de pálpebras e pressão indireta sobre o globo, tudo isso pode dar origem a um artefato de medida.

Outra coisa importante a considerar além da precisão da PIO medida é a variação na leitura clínica da PIO, que pode surgir de flutuações verdadeiras da PIO ou de erros de medida. A PIO é uma medida com demasiada variabilidade, muita da qual não entendemos muito bem. Há flutuações de PIO de curto prazo que são diurnas ou circadianas e variações de PIO de mais longo prazo. A imprecisão da técnica pode resultar de erros de calibração do aparelho de tonometria ou de uma técnica defeituosa, entre outros. A precisão da medição pode ser quantificada pelo coeficiente de repetibilidade ou pelo nível de concordância entre os observadores. Os coeficientes típicos de repetibilidade para GAT são de 2,2-5,5 mmHg, e para diferentes observadores medindo PIO nos mesmos participantes, os limites de concordância de 95% foram relatados como sendo de ± 2,2 a ± 3,9 mm Hg.

Para aumentar a complexidade, existem diferentes dispositivos clínicos que podem ser usados tanto para tonometria quanto para paquímetria. Embora o GAT seja amplamente utilizado clinicamente como método de tonometria, existem alguns outros métodos, que são amplamente independentes da influência da córnea e concordam estreitamente com as leituras manométricas da PIO. Infelizmente, estes não são amplamente desenvolvidos e adotados na prática clínica e, portanto, ainda dependemos muito do GAT. Além disso, os dispositivos usados para medir CCT são muitos, desde ultra-som a paquímetria óptica. Estes dispositivos, se intercambiavelmente utilizados, não só estão sujeitos a diferenças na PIO e dados de espessura, mas também podem alterar a relação PIOCCT.

Even se se assumir que a PIO medida é suficientemente precisa, o ajuste para a precisão continua a ser um problema devido à falta de um algoritmo preciso. Muitos nomogramas de correção já foram publicados e existem, mas nenhum é validado adequadamente ou universalmente aceito. A maioria dos algoritmos em que esses nomogramas se baseiam são baseados em uma suposta relação linear entre CCT e PIO que são apenas estimativas, na melhor das hipóteses. No entanto, modelos matemáticos sugerem que a relação é não linear e complexa por natureza, sendo a influência do CCT menos significativa nos PIO mais baixos. Além disso, os fatores de correção não levam em conta outros fatores, mencionados acima, que são conhecidos por influenciar leituras tonométricas, tais como elasticidade corneana e viscoelasticidade. Portanto, ao selecionar arbitrariamente uma fórmula de correção da PIO, corre-se o risco de introduzir mais erros na equação em vez de reduzi-los.

Uma medida de TC única pode não ser boa para a vida, pois a córnea tende a afinar lentamente ao longo do tempo com a idade, intervenções cirúrgicas oculares e medicações tópicas. Devemos finalmente considerar também que a influência da CCT no risco de glaucoma é pensada para ir muito além de apenas artefato de tonometria, mas sim é um substituto para fatores estruturais ou físicos envolvidos na patogênese do glaucoma primário de ângulo aberto (POAG).

Em vez de focar em “PIO corrigido”, que por si só é falho, o clínico deve incorporar a CCT no processo de pensamento classificando-a amplamente como fina, espessa ou média (~540-560 μ). Com base nisso, um hipertensor ocular com uma córnea fina tem um risco maior de desenvolver POAG, e um paciente com glaucoma com uma córnea fina tem mais chance de progressão da doença do que aquele com uma espessura corneana média.

Em vista das múltiplas camadas de complexidade relacionadas ao CCT no glaucoma, é importante para nós mudar o caminho, incorporamos o CCT na prática clínica. Os médicos devem usar esses dados com sabedoria, não apenas como um fator de correção, mas como um fator de risco para auxiliar na interpretação das medidas de PIO, estratificação de risco, estabelecimento de uma PIO alvo e determinação de intervalos de acompanhamento. Afinal de contas, a PIO é apenas um aspecto da equação geral do glaucoma.