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DISCUSSÃO

Influenza viral é uma infecção sazonal associada a uma morbidade e mortalidade significativas. A vacinação anual é o principal pilar da prevenção. Em indivíduos saudáveis, a resolução espontânea é o padrão habitual. A administração imediata de medicamentos antivirais tem mostrado reduzir possivelmente as complicações da gripe aguda que incluem patologia pulmonar, cardiovascular e raramente neuromuscular.

Das diferentes cepas, a gripe A é geralmente considerada mais grave e é responsável pela maioria das hospitalizações e mortes, enquanto a gripe B é considerada menos patogênica, causando geralmente uma doença leve em indivíduos saudáveis. O mau prognóstico com a gripe B é mais preocupante em populações vulneráveis, como crianças e pacientes imunocomprometidos.

Embora o vírus da gripe possa causar pneumonia viral primária, também tem sido relatada pneumonia bacteriana secundária complicando a infecção primária pela gripe. Os patógenos mais comuns são Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, e Haemophilus influenzae. Os agentes patogénicos mais comuns são Aspergillus, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae e Streptococcus β-hemolytic.

Grupo A β-hemolytic Streptococcus, também conhecido como Streptococcus pyogenes, é um agente patogénico conhecido que pode causar uma variedade de doenças que vão desde a celulite à fascite necrosante, pneumonia à bacteremia e síndrome do choque tóxico estreptococócico.

Pneumonia hemorrágica fratricamente fatal tem sido descrita em indivíduos previamente saudáveis infectados com S. pyogenes. Em uma pequena série em Roma, Itália, três pacientes tiveram início agudo de falta de ar, hemoptise e febre, desenvolvendo rapidamente insuficiência respiratória aguda, necessitando de suporte ventilatório. Todos os três pacientes morreram de hemorragia pulmonar maciça menos de 12 horas após o início dos seus sintomas, apesar dos cuidados de suporte agressivos. Os resultados da autópsia confirmaram a presença do gene S. pyogenes emm no tecido pulmonar, que também foi detectado em culturas de sangue e lavagens broncoalveolares. Não houve relato de pródromo viral em nenhum dos pacientes que antecederam o início dos sintomas respiratórios.

Embora a associação entre influenza e S. pneumoniae tenha sido descrita e seja o par mais estudado em relação à influenza e coinfecções bacterianas, coinfecção com S. pyogenes é considerada incomum.

Em uma série de casos no Reino Unido, 19 pacientes desenvolveram S. pyogenes invasivos, com 14 casos tendo o pródromo viral por uma média de 6 dias antes da hospitalização. O Influenza B foi detectado em quatro casos, todos previamente saudáveis, três dos quais morreram até 48 h após a admissão. O quarto caso sobreviveu após uma longa internação na UTI e hospitalização geral prolongada.

Coinfecção da influenza B e estreptococos também foi descrita em outra série de três mulheres anteriormente saudáveis. Após a infecção primária pela influenza B, duas tiveram culturas positivas para S. pyogenes, uma delas morreu, e a terceira testou positivo para S. pneumoniae. Todos os pacientes receberam terapia antiviral juntamente com antibióticos. Ambos os casos de coinfecção com influenza B e S. pyogenes também tiveram contatos com doentes conhecidos. A única fatalidade nesta série de casos ocorreu 18 dias após a admissão, após o curso hospitalar do paciente ter sido complicado pela hemorragia pulmonar e choque refratário. A broncoscopia não revelou hemorragia activa, ao contrário do nosso paciente que teve hemorragia activa durante a broncoscopia. A Tabela 1 destaca os casos de coinfecções acima mencionados, incluindo a nossa paciente e a sua filha. Nos casos em que a bactéria S. pyogenes foi analisada, o gene emm encontrado na estirpe st1.0 foi considerado responsável pela morbidade e mortalidade associadas com a infecção bacteriana. O gene emm também foi encontrado na estirpe st89.0 em um dos pacientes mais jovens da série de casos do Reino Unido, que morreu nas 24 horas seguintes à admissão. O subtipo influenza B não foi determinado em nenhum dos casos.

Tabela 1

Revisão dos casos de infecção por influenza e Streptococcus na literatura

A interação entre vírus influenza e superinfecções bacterianas parece estar baseada em relações complexas envolvendo os patógenos coinfectantes e o hospedeiro. Embora os mecanismos exatos envolvendo a infecção por influenza B com S. pyogenes permaneçam pouco claros, estudos de pacientes coinfectados têm dado origem a algumas teorias a esse respeito. Pensa-se que a S. pneumoniae geralmente atinge o pulmão e causa pneumonia por extensão a partir do trato respiratório superior, particularmente a nasofaringe posterior. Os mecanismos imunitários e as barreiras físicas do hospedeiro geralmente impedem a extensão da bactéria. Uma “sinergia viral-bacteriana” tem sido proposta teorizando que a infecção viral inicial pode danificar o revestimento epitelial expondo a membrana basal e a matriz extracelular do pulmão, permitindo a adesão de patógenos bacterianos subsequentes. Em segundo lugar, e possivelmente, além disso, existe uma disfunção do sistema imunológico que compromete a imunidade local em potenciais locais de infecção. Embora exista uma resposta inflamatória com ativação de neutrófilos e macrófagos para combater a infecção, estes têm alterações na função e, portanto, são ineficazes na depuração bacteriana. A ruptura da mucosa respiratória, os danos surfactantes, a disfunção ciliar e o fluxo de substâncias inflamatórias dentro das vias aéreas interferem com as trocas gasosas, levando a uma oxigenação deficiente, proliferação bacteriana e obstrução das vias aéreas. Embora essas alterações sejam pouco toleradas em pacientes com patologias como bronquite crônica, a resposta imunológica que ocorre com essa co-patogênese parece ser suficientemente virulenta para causar comprometimento respiratório mesmo em indivíduos saudáveis. Na verdade, a infecção viral esgota a própria imunidade do hospedeiro, permitindo uma superinfecção bacteriana. Uma vez que isto ocorre, a carga viral aumenta nos pacientes enquanto as bactérias continuam a proliferar dramaticamente, sobrecarregando o próprio sistema imunológico do paciente que, de outra forma, muitas vezes pode limpar o vírus, mas infelizmente não pode conter o crescimento bacteriano.

Pensa-se que isto não ocorre se a infecção bacteriana precede a exposição viral, uma vez que o sistema imunológico é estimulado pelas bactérias permitindo uma rápida limpeza da superinfecção viral e menos morbilidade e mortalidade. Estudos limitados em modelos animais parecem sugerir que a relação entre infecções virais e bacterianas poderia ser bidirecional e sinérgica, independentemente da natureza da infecção incitante, mas esta área ainda é insuficientemente explorada.