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Discussão

Este empobrecido doente adulto afebril no Bangladesh teve um início súbito de vómitos e uma volumosa diarreia não sanguínea de arroz com cheiro a peixe, e apresentou uma desidratação grave poucas horas após o início da doença. Após a reidratação, o seu estado clínico melhorou rapidamente. Todas estas características clínicas são compatíveis com a cólera.

Diarreia pode ser classificada como aquosa (secretora) ou disenteriana. A diarreia disentérica está geralmente associada a febre, presença macroscópica ou microscópica de glóbulos vermelhos e brancos nas fezes, e passagem frequente de fezes mucóides de pequeno volume. A disenteria é geralmente causada por enteropatógenos que invadem o epitélio intestinal como Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, e Entamoeba histolytica. A diarréia aquosa é geralmente associada com enteropatógenos não invasivos, não está geralmente associada com febre ou sangue nas fezes, e pode ser de grande volume. A diarreia aquosa grave numa criança pequena pode ser devida ao rotavírus (especialmente nos primeiros dois anos de vida), calicivírus (incluindo o vírus Norwalk e outros norovírus), E. coli enterotoxigénica (ETEC), e cólera. O início repentino de uma diarreia desidratante grave em indivíduos com mais de cinco anos de idade deve ser altamente suspeito para a cólera, especialmente se mais de um indivíduo for afetado em uma área pobre em recursos. O diagnóstico da infecção por Vibrio cholerae pode ser confirmado pela observação do clássico movimento “estrela cadente” dos organismos quando se observa uma fezes de cólera sob um microscópio de campo escuro. Está disponível um ensaio de vareta para diagnóstico rápido em áreas com recursos limitados, e a cultura microbiológica de fezes ou um esfregaço rectal em meios selectivos confirma o diagnóstico, permitindo a tipagem e testes de susceptibilidade.

Dos aproximadamente 200 serogrupos de V. cholerae, apenas os serogrupos O1 e O139 estão associados a surtos epidémicos de cólera. O mundo está actualmente a experimentar a sua sétima pandemia de cólera (causada pela V. cholerae O1 El Tor). A grande maioria dos casos de cólera não são notificados à Organização Mundial da Saúde (OMS), mas estima-se que pelo menos 5-7 milhões de indivíduos desenvolvem cólera clínica a cada ano, resultando em mais de 100.000 mortes. V. A cólera é endêmica em mais de 50 países, e a carga global da doença é mais pesada no Sul e Sudeste Asiático e na África Subsaariana. Tem havido surtos epidémicos recentes no Haiti, África Ocidental e Zimbabué. V. cholerae persiste no ambiente, e está associada à água salobra dos estuários, especialmente em áreas onde a água doce e salgada se misturam. Os humanos ficam infectados quando ingerem água (ou menos provavelmente alimentos) contaminada com V. cholerae, e os organismos tornam-se hiper-infecciosos após a passagem pelo intestino humano, facilitando surtos explosivos e epidemias entre populações imunologicamente susceptíveis .

Colera é uma doença de pobreza, e está associada à guerra, ao deslocamento, à incapacidade de obter água segura, e à ausência de instalações sanitárias adequadas. Os surtos têm sido associados a chuvas fortes e inundações. luz dos aumentos regionais previstos em eventos climáticos severos, aumento do nível do mar e das inundações associadas ao aquecimento global, bem como a urbanização em curso da população mundial e o crescimento das megacidades sem infra-estrutura adequada, a carga global de cólera pode muito bem aumentar nas próximas décadas.

Aumento da ingestão, V. cholerae express cholera toxin (CT) dentro da luz intestinal, resultando no aumento dos níveis de AMPc nas células epiteliais intestinais e bombeamento de Cl- (e portanto Na+ e H20) para a luz intestinal e diarréia secretora. A descarga total do tracto intestinal leva a fezes de “água de arroz” com um odor de peixe. Embora a manifestação clínica clássica da cólera seja uma diarréia desidratante grave que pode matar rapidamente (cólera gravis), a infecção por V. cholerae pode causar uma doença contínua que vai da colonização assintomática à diarréia de gravidade variável.

O tratamento de indivíduos com cólera é predominantemente baseado na ressuscitação e manejo de líquidos. Indivíduos que morrem de cólera morrem de desidratação ou de complicações de choque hipovolêmico. Indivíduos com diarréia desidratante devem ser prontamente avaliados quanto ao nível de desidratação (Quadro 1). Com base no nível de desidratação e idade ou peso, os indivíduos devem ser rapidamente reidratados a eu-volemia, e então a hidratação adequada deve ser mantida para substituir as perdas contínuas de líquidos (Tabela 1). ORS, também chamado de terapia ou tratamento de reidratação oral (TRO), aproveita o fato de que apesar da ação da TC, as células epiteliais intestinais ainda podem bombear em eletrólitos e água quando sódio e glicose são apresentados ao mesmo tempo (usando uma bomba diferente daquela afetada pela TC). Os indivíduos que estão inconscientes ou incapazes de ingerir SOR pela boca podem ser tratados, quer passando fluido SOR por uma sonda nasogástrica inserida, quer enchendo fluidos e eletrólitos por via intravenosa. O SRO pode ser feito usando sachês pré-embalados contendo sais e açúcar e adicionando água segura, ou em casa adicionando meia colher de chá de sal de mesa e 4 colheres de sopa de açúcar de mesa a um litro de água segura, e encorajando a ingestão de potássio usando bananas ou água de coco verde.

Gestão de fluidos, a administração de antibióticos a indivíduos com cólera é apenas de importância secundária. A OMS recomenda a administração de antibióticos apenas a pacientes com cólera com desidratação grave. A administração de antibióticos está associada a uma diminuição do volume de diarréia, portanto, em ambientes com recursos limitados, o uso de antibióticos ajudará na conservação de recursos escassos, e a administração de antibióticos diminui a probabilidade de disseminação secundária de um paciente com cólera para contatos. Infelizmente, a V. cholerae O1 está se tornando cada vez mais resistente a agentes antimicrobianos , . A escolha de um antibiótico apropriado deve, portanto, considerar padrões de susceptibilidade regional. Se as cepas regionais forem susceptíveis, as crianças pequenas e as mulheres em idade fértil podem ser tratadas com eritromicina ou azitromicina. Doxiciclina e fluoroquinolonas podem ser usadas para tratar outros indivíduos e/ou com base em padrões de susceptibilidade.

Um número de vacinas foi desenvolvido contra a cólera, e as vacinas mais disponíveis globalmente são versões de uma vacina oral de células inteiras mortas com ou sem adição da subunidade B não tóxica da CT , . A administração oral de vacinas de células inteiras é associada à imunidade protetora que pode chegar a 60%-90% imediatamente após a vacinação, mas requer mais de uma administração oral em indivíduos imunologicamente ingênuos, e a proteção diminui rapidamente, diminuindo para a linha de base dentro de 6-36 meses após a vacinação.