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Discussão

As últimas décadas têm visto melhorias dramáticas no manejo e sobrevida de pacientes com pancreatite aguda grave. Entretanto, faltam dados sobre o seguimento a longo prazo de pacientes que experimentaram um episódio de pancreatite aguda grave em termos de qualidade de vida e o risco de desenvolvimento de pancreatite crônica.

Neste estudo, demonstramos uma redução estatisticamente significativa nos domínios do funcionamento físico e social, papel físico e emocional, e saúde geral de pacientes que experimentaram um episódio de pancreatite aguda grave quando comparados com canadenses saudáveis. Além disso, a Pontuação Composta Física também foi significativamente reduzida nesses pacientes quando comparada com canadenses saudáveis. Embora Broome e colegas,8 e posteriormente Soran e colegas,7 não tenham encontrado diferença estatística na qualidade de vida após pancreatite aguda grave, seus resultados mostram uma tendência definida de redução da qualidade de vida nesses mesmos domínios. Halonen e colegas10 também encontraram uma redução estatisticamente significativa no domínio geral de saúde SF-36 entre sua população de pacientes, mas concluíram que essa diferença não foi clinicamente significativa.

Um quarto estudo, realizado por Bosscha e colegas,9 não encontrou diferença na qualidade de vida entre os sobreviventes de pancreatite necrosante, mas duas grandes críticas podem ser feitas a esse estudo. Primeiro, ao invés de usar a medida da qualidade de vida SF-36, eles escolheram os escores de Karnofsky e Rankin e o Perfil de Impacto da Doença como medidas. Isso torna as comparações entre esse e outros estudos mais difíceis. Mais importante, Bosscha e colegas afirmam que os sobreviventes de pancreatite aguda grave “recuperam uma boa qualidade de vida”. Entretanto, entre os 28 pacientes com pancreatite necrosante em seu estudo, apenas 12 estavam disponíveis para análise da qualidade de vida, tendo os outros morrido de sua doença ou de outras causas. Com um número tão pequeno de pacientes e menos de 50% da sua população sobrevivendo ao seguimento, não é possível fazer generalizações sobre a qualidade de vida dos pacientes.

Existem várias diferenças entre o nosso estudo e estudos anteriores, o que pode explicar os nossos achados significativos. Primeiro, conseguimos um período de acompanhamento concentrado de 24 a 36 meses, criando um “instantâneo” focado da qualidade de vida dos pacientes neste momento. Isto se compara favoravelmente aos estudos realizados por Soran e colegas (17-69 mo),7 Broome e colegas de trabalho (51 mo)8 e por Halonen e colegas (19-127 mo).10 Em segundo lugar, nossa população de estudo engloba apenas casos graves de pancreatite. Em contraste, a faixa de escores de Fisiologia Aguda e Avaliação Crônica em Saúde (APACHE) no estudo de Soran e colegas incluiu aqueles tão baixos quanto 5, sugerindo a inclusão de pacientes com doença mais branda. Portanto, a gravidade da doença na apresentação dentro da população do nosso estudo também pode explicar alguns dos nossos achados. Nossa população também é mais velha (média de 58,8 anos) do que nos estudos de Soran e colegas (52,5 anos),7 Broome e colegas de trabalho (51 anos)8 e Halonen e colegas (44 anos),10 e a idade avançada sozinha pode ter um efeito na qualidade de vida do paciente de base por meio de comorbidades compostas.

Amedidamente, é possível que com o tempo, a percepção do próprio paciente sobre sua qualidade de vida melhore à medida que ele aprende a se adaptar aos seus sintomas,16 e esse “viés de mudança de resposta “17 pode explicar, em parte, a melhor pontuação de qualidade de vida observada nos estudos aqui discutidos.7,8,10 Assim, pelo menos durante os primeiros anos após a sua doença, os pacientes têm uma qualidade de vida diminuída, particularmente em todo o domínio físico. Medir a qualidade de vida durante um período de seguimento mais longo pode delinear melhor essa diferença.

Em nosso estudo, a maioria dos pacientes experimentou pelo menos 1 sintoma de disfunção pancreática, e mais de 40% dos pacientes tiveram evidência de disfunção pancreática endócrina e exócrina após pancreatite aguda. Estudos anteriores encontraram sintomas de dor abdominal crônica em até 93% dos pacientes com pancreatite crônica2,4,10,18,19 e esteatorreia (um marcador de disfunção exócrina) em até 30%.4 Dentro do grupo de pacientes com pancreatite associada a cálculos biliares, as queixas de diarréia podem estar relacionadas a sintomas após sua colecistectomia e não à pancreatite. Diabetes mellitus new-onset tem sido relatada em 20%-30%4 dos pacientes com pancreatite crônica e 54% dos pacientes que sobreviveram à pancreatite aguda grave.20 Nossos resultados complementam os achados desses estudos anteriores.

A cerca de 25 anos atrás, Ranson e Pasternack publicaram um sistema de pontuação para prever a morbidade e mortalidade dos pacientes com pancreatite aguda.21 Desde então, tem se mostrado correlacionado bem com o tempo de internação hospitalar e ser um modelo de prognóstico tão bom quanto os sistemas de pontuação APACHE II e III.5 Parece lógico então que a pontuação de Ranson deve se correlacionar com a qualidade de vida do paciente a longo prazo, com o aumento da gravidade da doença prevendo um desfecho mais ruim. Nosso estudo demonstra tal correlação. Que o escore de Ranson pode identificar pacientes em risco no momento de sua apresentação pode nos permitir, em última análise, melhorar a qualidade de vida desses indivíduos, implementando estratégias de reabilitação oportunas e apropriadas. Isto deve ser confirmado por uma análise maior e prospectiva.

Patientes que sobrevivem à pancreatite aguda grave têm uma qualidade de vida reduzida em comparação com os controles saudáveis, durante os 2-3 anos seguintes à sua recuperação. Isto é particularmente verdade em todo o domínio físico. Com o passar do tempo, a qualidade de vida do paciente pode retornar a um nível normal, mas isso precisa ser explorado mais a fundo dentro de um período de acompanhamento focado. O escore de Ranson na apresentação pode prever quais pacientes têm probabilidade de ter uma qualidade de vida reduzida. Mais de 40% dos pacientes têm queixas contínuas e sintomáticas após pancreatite aguda grave, incluindo dor abdominal, assim como disfunção endócrina e exócrina. Os sobreviventes de pancreatite aguda grave têm um período de recuperação difícil de suportar e este período de tempo tem um efeito demonstrado e deletério na sua qualidade de vida. Sabendo disso, devemos intervir cedo durante a recuperação de um paciente, num esforço para, em última análise, encurtar esse período e acelerar o retorno dos pacientes à vida normal.