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DISCUSSÃO

NF-1 é causado por uma alteração do gene NF-1. Este gene é um supressor tumoral localizado no braço longo do cromossomo 17 (17q11.2). A perda da função deste gene devido a uma mutação leva a um aumento na proliferação celular e desenvolvimento de tumores.

O gene NF1 codifica a neurofibromina, uma proteína citoplasmática que é predominantemente expressa em neurônios, células de Schwann, oligodendrócitos e leucócitos. É uma molécula multidomínio com capacidade de regular vários processos intracelulares, incluindo a via RAS-cyclic AMP, ERK / MAP cascata kinase, adenylyl cyclase, e o conjunto citoesquelético.

Esta doença é uma displasia neurodérmica de evolução lenta. Os problemas começam na fase embrionária antes da diferenciação das cristas neurais. Após o nascimento, a doença evolui em rajadas, especialmente durante o crescimento, puberdade e gravidez. Esta é uma doença hereditária autossômica dominante com penetração total e expressão variável; cerca de 50% dos casos, no entanto, são esporádicos. A neurofibromatose de Von Recklinghausen tem a maior taxa de mutação espontânea em todas as doenças genéticas humanas. Sua incidência é de 1 a 2 em 2000 a 3000 da população como um todo, mas atinge 1 em 200 de indivíduos mentalmente retardados. Não há domínio racial ou sexual.

As lesões pigmentadas são uma manifestação comum na NF-1. Essas lesões geralmente aparecem durante os primeiros anos de vida ou estão presentes ao nascimento, seja como manchas de Café-au-lait ou sardas. As manchas Café-au-lait são máculas hiperpigmentadas que podem variar de cor, desde o castanho claro ao castanho escuro. As suas bordas podem ser suaves ou irregulares. Podem aparecer em qualquer parte da pele, mas são menos comuns no rosto. As sardas inguinais e axilares (sinal de Crowe) estão frequentemente presentes. Em alguns pacientes com NF1, as sardas podem ocorrer difusamente sobre o tronco, extremidades, pálpebras superiores e base do pescoço. Esta família exibiu mais de seis pontos de Café-au-lait e sardas axilares e inguinais bilaterais. Sua mãe relatou que todos os seus filhos tinham manchas de Café-au-lait ao nascimento, que se tornaram mais dominantes.

Neurofibromas são tumores complexos benignos. Eles surgem de bainhas nervosas periféricas e constituem uma das principais manifestações da NF1. Um neurofibroma solitário pode ocorrer em um indivíduo que não possui NF1, mas múltiplos neurofibromas tendem a se desenvolver em uma pessoa com NF1. Observações clínicas sugerem que existem pelo menos dois tipos principais de neurofibroma que podem diferir amplamente em sua história natural: neurofibroma ‘discreto’ ou ‘localizado’ e neurofibroma ‘plexiforme’.

Um neurofibroma localizado surge de um único local ao longo de um nervo periférico e se apresenta como uma massa focal com margens bem definidas. Pode ocorrer superficialmente ou pode envolver nervos periféricos mais profundos. Um neurofibroma localizado é o tipo mais comum de neurofibroma que ocorre em pacientes com NF1. São raros, se é que alguma vez estão presentes ao nascimento e normalmente aparecem no final da infância ou início da adolescência. O número de neurofibromas localizados tende a aumentar com a idade, o que varia muito de pessoa para pessoa. Os pacientes com NF1 podem ter poucos, centenas, ou mesmo milhares de neurofibromas localizados. Os neurofibromas são encontrados principalmente na pele. No entanto, muitos órgãos podem estar envolvidos, incluindo o estômago, intestinos, rins, bexiga, laringe e coração. Na região da cabeça e pescoço, os locais mais comumente afetados são o couro cabeludo, bochecha, pescoço e cavidade oral. Várias lesões de partes moles, comparáveis ao neurofibroma localizado, podem ser vistas em todo o corpo da mãe. Seus descendentes também tinham essas lesões, mas em menor extensão.

Neurofibroma flexiforme se espalha ao longo do nervo periférico e pode afetar alguns rami nervosos. Os nervos cranianos mais envolvidos são o quinto, nono e décimo.

Este é um tumor mal circunscrito e localmente invasivo. Cerca de 21% dos pacientes com NF-1 têm neurofibromas plexiformes. A morbidade dos neurofibromas plexiformes na NF-1 é alta, pois eles tendem a crescer até um grande tamanho, produzindo desfiguração. Além disso, o risco de malignização está entre 2 e 5%. O neurofibroma plexiforme na face também pode causar assimetria facial. A descendência mais velha estava com assimetria facial devido ao neurofibroma plexiforme e à paralisia do nervo facial do lado esquerdo da face.

O envolvimento esquelético está presente em quase 40% dos pacientes com NF-1. A escoliose é a patologia esquelética mais comum. Nesta família, a última prole teve uma fratura patológica da coluna vertebral devido à escoliose.

Várias patologias neurológicas também podem ser encontradas, tais como, hamartomas da íris, neurinomas do nervo acústico, tumores do sistema nervoso central (gliomas, glioblastomas), macrocefalias e retardo mental (em 40% dos casos). A terceira prole teve um histórico de convulsões na infância e teve um shunt arteriovenus devido à operação no cérebro. Não havia massa ou tumor em seu laudo tomográfico, mas o diagnóstico foi hidrocefalia obstrutiva intraventricular.

Tumores da via óptica (OPT) são um achado freqüente. A OPT é geralmente localizada nas regiões pré, quiasmais e pós-quiasmais. O envolvimento maciço do sistema óptico pode danificar os nervos ópticos e resultar em cegueira. A segunda filha desta família tinha perdido a visão no olho esquerdo por causa do envolvimento do nervo óptico. Ela foi tratada com radioterapia, mas em alguns relatos a radioterapia está associada a uma morbidade importante.

Oral manifestations were found in 72% of the patients with NF1, in a study performed by Shapiro et al. De acordo com um levantamento realizado por D’Ambrosio et al, 66% dos seus pacientes com NF1 tinham pelo menos uma manifestação intraoral da doença e 58% apresentavam manifestações na maxila e mandíbula, que foram detectadas em radiografias panorâmicas.

Neurofibromas podem aparecer em qualquer tecido, mole ou duro, na cavidade oral. O local mais comumente afetado é a língua.

Shapiro et al. afirmaram que o envolvimento gengival é de 5%.

Neurofibromas orais localizados geralmente aparecem como nódulos assintomáticos cobertos por mucosa normalmente colorida. Entretanto, quando estão adjacentes aos nervos cranianos, podem prejudicar a função motora dos nervos faciais ou hipoglossais ou a sensibilidade do nervo trigêmeo. A primeira prole tinha três neurofibromas localizados na boca. Um no lado esquerdo do palato e dois na área sublingual.

As alterações radiológicas com neurofibromas orais estão ampliando o canal mandibular, o forame mandibular e o forame mental. Encontramos essas características na primeira descendência .

Panorâmica da primeira descendência

Histologicamente, os neurofibromas são compostos por uma mistura de células de Schwann, células perineuriais e fibroblastos endoneuriais, que não são capsulados. As células de Schwann são responsáveis por cerca de 36 a 80% das células lesionais. Estas constituem o tipo celular predominante e geralmente têm núcleos alargados com uma forma ondulada e cantos afiados. Em uma imagem de microscópio eletrônico, as células de Schwann podem ser vistas abraçando os axônios. Estas podem ser destacadas por coloração com prata ou acetilcolinesterase ou técnicas imunohistoquímicas quando se usa o microscópio óptico. Estima-se que entre 0,7 e 31% das células são células perineuriais. Em muito poucos casos estes tipos de células podem predominar.

As lesões neurofibromatosas geralmente evoluem lentamente, sem dor, mas durante o crescimento, puberdade ou gravidez, sua evolução pode ser acelerada.

A ocorrência de NF1 por vários órgãos requer uma abordagem multidisciplinar. Como não há tratamento médico para a NF1, o manejo deve ser voltado para a prevenção e controle das complicações. Embora a taxa de transformação maligna da NF1 seja baixa (3 – 5%), essas neoplasias podem causar outros problemas clínicos, incluindo comprometimento estético e funcional. O tratamento cirúrgico, portanto, nem sempre é satisfatório, pois a remoção completa de lesões grandes e também múltiplas é muito difícil. A intervenção cirúrgica é indicada quando a função do paciente é prejudicada. O risco, a possível complicação e o benefício esperado de tais procedimentos devem ser considerados. Nesta família, a primeira descendência já havia sido operada oito vezes e, devido à extensão das lesões, teve paralisia facial e desfiguração facial; mas as lesões recorreram e se estenderam até a orelha, área sublingual e palato. Ela também tinha vários neurofibromas em seu corpo. Ela teve várias consultas com muitos especialistas e, devido à proximidade das lesões aos nervos, todos acreditavam que as lesões não deveriam ser removidas. Por causa da proximidade dos nervos facial e hipoglosso, não podíamos excretar todos os seus neurofibromas orais. Entretanto, devido ao risco de transformação maligna, decidimos realizar uma biópsia incisional da lesão sublingual e um neurofibroma cutâneo da primeira descendência. Felizmente, a transformação maligna não foi vista e o diagnóstico foi neurofibroma. A histologia da pele e da lesão oral mostrou um tumor não capsulado, composto de células com núcleos ondulados fusiformes. Posteriormente, removemos todo o neurofibroma palatal remanescente.

Característica imunohistoquímica do neurofibroma oral na primeira descendência

A terceira descendência teve um shunt arteriovenus por causa de uma operação anterior no cérebro, durante a infância, para tratar as convulsões. A radioterapia ou quimioterapia não foi recomendada. Quando ele se referiu ao nosso departamento, tinha vários dentes e raízes dentárias não tratados. Extraímos todas as raízes remanescentes e o encaminhamos ao Departamento de Prótese Dentária.

Os pacientes da NF1 podem receber consulta genética. Esses pacientes devem ser informados de que a desordem é autossômica dominante e que a hereditariedade é de 50% em ambos os sexos. Como a NF1 é uma das doenças genéticas mais comuns, e as manifestações orais podem ser encontradas em quase 72% dos casos, os dentistas devem estar cientes das características dessa doença. É importante realizar um acompanhamento a longo prazo, devido a complicações locais e ao risco de transformação maligna. Em casos com rápido aumento do tamanho do neurofibroma e presença de dor, a probabilidade de transformação maligna deve ser considerada. A biópsia incisional deve ser realizada para avaliação histopatológica.