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Pneumonia Pós-Obstrutiva em Pacientes com Malignidade Pulmonar Avançada

Existem diferenças substanciais entre PO-CAP e pneumonia pós-obstrutiva que é encontrada em pacientes com malignidade pulmonar estabelecida/avançada (PO-AM). A experiência dos serviços consultivos de Doenças Infecciosas em nossa instituição (um Centro de Câncer Abrangente designado pelo NCI) indica que aproximadamente 45-55% dos pacientes com neoplasias pulmonares estabelecidas ou avançadas que desenvolvem pneumonia têm um componente pós-obstrutivo, uma freqüência muito maior do que a relatada no CAP . Esta frequência pode na verdade ser uma subestimação, pois não somos consultados sobre todos os pacientes com câncer pulmonar avançado e pneumonia. No entanto, isto sugere que o PO-AM é relativamente comum neste cenário. O evento inicial no desenvolvimento de PO-AM é a retenção de muco distal à obstrução seguida pelo enchimento dos alvéolos com muco e soro exsudado dos capilares alveolares. À medida que a obstrução persiste ou avança, desenvolve-se uma infecção acompanhada de uma resposta inflamatória aguda (neutrófila). A grande maioria dos pacientes com PO-AM nesta fase (> 85%) são febris e têm uma tosse produtiva, geralmente purulenta (a menos que a via aérea envolvida esteja quase completamente obstruída pelo tumor, caso em que a tosse não é produtiva). Outras manifestações comuns incluem dispnéia, dor pleurítica no peito, hemoptise, perda de peso significativa, perda de apetite e caquexia (Tabela 1). A maioria dos pacientes tem leucocitose moderada (a menos que tenham neutropenia relacionada à quimioterapia). As amostras microbiológicas são frequentemente difíceis de obter uma vez que a infecção está localizada distalmente à obstrução. Como mencionado anteriormente, uma proporção substancial dos pacientes pode não produzir expectoração. Além disso, as culturas da expectoração representam frequentemente a colonização bacteriana das vias aéreas distais e não necessariamente o(s) patogénico(s) responsável(eis) pela infecção. Alguns autores documentaram uma discordância entre as culturas de expectoração e as culturas obtidas por aspiração trans-torácica por ultra-som da agulha trans-torácica de tecido distal à obstrução . Quando amostras confiáveis estão disponíveis (aspiração por agulha ou BAL), a microbiologia geralmente revela a flora polimicrobiana . Os organismos isolados mais frequentemente são espécies de Staphylococcus (incluindo MRSA), Streptococcus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, e vários anaeróbios (Tabela 2). As espécies de Candida também são recuperadas frequentemente, mas seu significado clínico não é claro, e acredita-se que elas representam a colonização orofaríngea com maior freqüência.

A terapia antimicrobiana de PO-AM consiste na administração de regimes antimicrobianos de amplo espectro que fornecem cobertura contra os patógenos antecipados listados acima e deve ser baseada em dados microbiológicos locais/institucionais e padrões de susceptibilidade/resistência. Devido à presença de obstrução, a resposta à terapia antimicrobiana é frequentemente lenta e incompleta, e as infecções recorrentes são frequentes, levando ao uso prolongado e repetido de agentes antimicrobianos. Isto, por sua vez, leva ao desenvolvimento ou seleção de organismos resistentes aos agentes antimicrobianos comumente utilizados. Na nossa instituição, aproximadamente 70% dos isolados de S. aureus são resistentes à meticilina e aproximadamente 40-60% dos isolados de VGS são não-susceptíveis à penicilina. As bactérias gram-negativas produtoras de beta-lactamase de espectro alargado (ESBL), como a E. coli, também são relativamente comuns neste ambiente. As Enterobacteriaceae (CRE) resistentes a Carbapenem são menos comuns, mas podem ser um problema em instituições específicas . Ocasionalmente, organismos multirresistentes como P. aeruginosa e Stenotrophomonas maltophilia e Acinetobacter spp. são isolados. Devido à freqüência relativa de organismos produtores de MRSA e ESBL em nossa instituição, é geralmente utilizada a terapia inicial combinada com um agente como vancomicina ou linezolida (para cobertura de MRSA) e um carbapenem como imipenem/cilastatina ou meropenem (para cobertura contra produtores de ESBL e anaeróbios). Em pacientes com dados positivos de microbiologia/susceptibilidade, o regime inicial pode ser modificado, se necessário. As recomendações para a terapia antimicrobiana de PO-AM estão listadas na Tabela 3. Alguns clínicos utilizam ocasionalmente antibióticos aerossolizados (mais comumente os aminoglicosídeos ou fluoroquinolonas), além de agentes sistêmicos neste ambiente, embora a eficácia desta abordagem não tenha sido totalmente demonstrada. A duração ótima do tratamento para PO-AM também não foi estabelecida e, como mencionado anteriormente, cursos prolongados e/ou repetidos de terapia antimicrobiana são a norma. Assim, perpetua-se um ciclo vicioso de antibioticoterapia prolongada de amplo espectro, que leva ao desenvolvimento de resistência.

Em pacientes com respostas incompletas ou infecções recorrentes, o alívio da obstrução é necessário. Várias opções para tentar conseguir isso estão atualmente disponíveis. Estas incluem várias opções de tratamento endobrônquico como braquiterapia, terapia laser, eletrocauterização, crioterapia, coagulação do plasma de argônio e terapia fotodinâmica, com ou sem stents de via aérea. Nenhuma modalidade é ideal, e muitas vezes a modalidade escolhida depende do local da obstrução e da experiência ou preferências locais.

A braquiterapia endobrônquica é frequentemente utilizada para paliar os sintomas associados à obstrução endobrônquica. A irradiação pode ser administrada com braquiterapia de baixa taxa de dose (ou seja, um tratamento entregue em horas ou dias) ou como braquiterapia de alta taxa de dose (tratamento fracionado entregue em poucos minutos). Um estudo recente avaliando braquiterapia de alta taxa de dose relatou que a obstrução brônquica melhorou em 73,4% dos pacientes, e 80% dos pacientes com PO-AM responderam com alívio dos sintomas. Houve boa tolerância dos pacientes, excelente adesão dos pacientes, baixa taxa de complicações e melhora substancial na qualidade de vida. Esta é uma opção aceitável na maioria das instituições.

Ressecção laser usando broncoscópios flexíveis ou rígidos é outro método para aliviar a obstrução brônquica. Existem vários tipos diferentes de lasers, mas o mais utilizado é o equipamento de neodímio: granada de alumínio ítrio (Nd-YAG). Outro tipo de laser, o laser holmium:YAG, também tem sido utilizado neste ambiente. Escudeiros e colegas recentemente relataram melhora sintomática em 77% dos pacientes com obstrução maligna que receberam terapia com laser holmium:YAG . Complicações ocorreram em apenas 2,3% dos procedimentos e a mortalidade foi observada em menos de 1% dos procedimentos. A broncoscopia a laser é utilizada com maior freqüência para lesões obstrutivas da traquéia, dos brônquios principais direito e esquerdo, e do brônquio intermediário. Em muitos casos, a broncoscopia a laser é utilizada em combinação com outras modalidades como braquiterapia, stenting e irradiação de feixe externo.

Argon plasma coagulation (APC) é um tipo de eletrocoagulação sem contato. O APC fornece corrente de alta freqüência através de uma sonda flexível, utilizando plasma de árgon condutor de eletricidade como meio de distribuição. Esta se tornou agora uma das modalidades mais utilizadas para o tratamento ou paliação da obstrução das vias aéreas. Produz patência imediata das vias aéreas e alívio de sintomas na maioria dos pacientes (< 90%), é geralmente fácil e seguro de executar à beira do leito ou mesmo em ambientes ambulatoriais, e é bem tolerado pela maioria dos pacientes mesmo após repetidas aplicações. A frequência de complicações relacionadas ao procedimento é baixa, incluindo a frequência de bacteremia pós-procedimento .

As stents são utilizadas principalmente para neutralizar a compressão extrínseca das vias aéreas ou manter a patência das vias aéreas após a remoção endoscópica de tumores intraluminosos. Os stents também são utilizados em pacientes que desenvolvem fístulas (por exemplo, fístula traqueo-esofágica). Muitos stents de polímeros (por exemplo, stents de silicone) e stents feitos de vários metais, como o aço, estão disponíveis. Também estão em uso stents de eluição de fármacos semelhantes aos utilizados para cuidados coronários . Não parece haver vantagem clara de qualquer tipo de stent sobre outro, embora não tenham sido realizados estudos randomizados comparando os vários tipos de stents. A localização, comprimento e forma da estenose são considerações importantes na determinação do tipo de stent utilizado.

Um grande estudo retrospectivo observacional recente descreveu o uso de várias intervenções terapêuticas para obstrução maligna das vias aéreas. Ao longo de 7 anos, 802 procedimentos broncoscópicos rígidos foram realizados em 547 pacientes com obstrução maligna das vias aéreas. A coagulação do plasma de árgon foi utilizada em 373 procedimentos (257 pacientes), a aplicação total do laser foi realizada em 250 procedimentos (178 pacientes), foram aplicados stents durante 171 procedimentos (147 pacientes) e a crioterapia foi utilizada em 93 procedimentos (54 pacientes). Este estudo mostrou que todos os pacientes tiveram alívio substancial e rápido dos sintomas após o tratamento endobrônquico e stent. Houve melhora na qualidade de vida e algum tempo adicional para a administração de quimiorradiação adjuvante. Complicações secundárias à colocação do stent incluíram reobstrução da luz pelo tumor, migração do stent, obstrução de muco e perfuração ocasional das vias aéreas, especialmente quando usado em combinação com o laser. A coagulação do plasma de árgon foi usada com mais freqüência para lesões envolvendo tanto a traquéia quanto um brônquio principal. Esta modalidade é um modo de tratamento sem contato e proporciona alívio sintomático imediato com poucas complicações. A crioterapia foi utilizada com menor freqüência e tem um modo de ação retardado em comparação com outras modalidades. Não houve consenso sobre os fatores que influenciaram na escolha do procedimento intervencionista ou da modalidade utilizada.

Um outro grande estudo multicêntrico avaliou o sucesso da broncoscopia terapêutica para obstrução maligna das vias aéreas centrais. Este estudo foi realizado em 15 centros e incluiu 1115 procedimentos em 947 pacientes. A maioria dos procedimentos (93%) foi tecnicamente bem sucedida, sendo o sucesso definido como > 50% de reabertura da luz das vias aéreas. A taxa de sucesso individual do centro variou de 90 a 98%, indicando uma relativa uniformidade. Na análise multivariada, a obstrução endobrônquica e a colocação de stent foram associadas a maiores taxas técnicas de sucesso, enquanto que a pontuação da American Society of Anesthesiology (ASA) > 3, insuficiência renal, câncer primário de pulmão, doença principal do tronco esquerdo e fístulas traqueoesofágicas foram associadas a menores taxas de sucesso. Os pacientes com maior dispnéia e menor estado funcional foram os que mais se beneficiaram. Consequentemente, uma das conclusões deste estudo foi que não se deve negar a broncoscopia terapêutica aos pacientes com grave comprometimento funcional com base na percepção de risco. Este estudo também não identificou nenhuma modalidade ablativa e/ou tipo de stent superior a qualquer outra.

Complicações graves como abscesso pulmonar, empiema, hemorragia e formação de fístula (broncoesofágica ou traqueioesofágica) ocorrem em ~ 10 a 15% dos pacientes com PO-AM . Estes podem resultar em morbidade considerável e em atrasos na administração de terapia antineoplásica que podem ter um impacto negativo no resultado geral. Vários relatos recentes documentaram um aumento da frequência da formação da fístula traqueo-esofágica em pacientes tratados com quimiorradiação e bevacizumab . A maioria dessas complicações requer algum tipo de intervenção cirúrgica, além de tratamento médico específico e cuidados de apoio. Apesar destas medidas, o resultado é muitas vezes insatisfatório .