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4. DISCUSSÃO

Tempo de sobrevida após o diagnóstico de insuficiência cardíaca avançada nesta população de cães com DMVD foi mais longo do que prevíamos com base em nossa experiência e impressão clínica. A doença mitral degenerativa é uma doença progressiva com início lento dos sinais clínicos e muitos dos animais afetados podem morrer de doenças não relacionadas.6 Entretanto, uma vez que a insuficiência cardíaca congestiva se desenvolve, espera-se que o tempo de sobrevivência esteja entre 6 e 14 meses.7, 8, 9 Em nosso estudo, o tempo mediano entre o diagnóstico de estágio C e insuficiência cardíaca avançada foi de 163 dias e o tempo mediano de sobrevivência após o diagnóstico de insuficiência cardíaca avançada foi de 281 dias (∼9 meses), com intervalo de 3-885 dias. Enquanto a maioria dos cães morreu ou foi eutanizada devido à piora da insuficiência cardíaca, múltiplos fatores além da doença cardíaca subjacente podem impactar o tempo de sobrevida na medicina veterinária, incluindo adesão a medicamentos, questões financeiras e preferências dos proprietários. No entanto, estes achados poderiam ajudar os clínicos durante a comunicação com os donos de cães com insuficiência cardíaca avançada por causa da DMVD.

Em nosso estudo, uma variável que estava significativamente associada ao tempo de sobrevida foi a dose de furosemida após o diagnóstico de insuficiência cardíaca avançada: uma dose mais alta de furosemida estava significativamente associada ao maior tempo de sobrevida. Esta associação não foi relatada anteriormente na literatura veterinária, embora não existam publicações anteriores descrevendo a evolução clínica de cães com insuficiência cardíaca avançada por causa da DMVD. Em pacientes humanos com insuficiência cardíaca avançada, vários estudos relataram uma associação negativa entre uma dose maior de diuréticos de laço e sobrevida.10, 11, 12 Além de estarem em uma espécie diferente, outras diferenças no desenho do estudo tornam difícil a comparação direta com este estudo. Por exemplo, alguns estudos em humanos utilizaram dose na alta hospitalar para insuficiência cardíaca avançada,13 dose prescrita na primeira consulta ambulatorial para insuficiência cardíaca,12 ou dose basal das visitas clínicas para insuficiência cardíaca avançada.10 Essa associação, entretanto, pode estar relacionada mais à gravidade da doença do que à dose diurética.11 De fato, um artigo recente avaliou a dose contínua de furosemida durante 5 anos em pessoas com insuficiência cardíaca crônica e constatou que altas doses de furosemida não estavam associadas a pior sobrevida quando ajustadas às características do paciente e à gravidade da doença.14

A segunda variável associada ao tempo de sobrevida em nosso estudo foi a hospitalização no momento do diagnóstico de insuficiência cardíaca avançada. Enquanto apenas 33% dos cães foram hospitalizados no momento do diagnóstico de insuficiência cardíaca avançada, isto foi associado a um tempo de sobrevida menor em comparação aos cães que foram tratados como ambulatoriais. Isto poderia sugerir que cães que necessitavam de hospitalização por insuficiência cardíaca avançada têm doença mais grave ou avançada. Entretanto, outras possibilidades, como limitações financeiras dos proprietários ou percepção de mau prognóstico também poderiam ter impactado nas decisões dos proprietários sobre eutanásia e tempo de sobrevivência.15 Uma vez que atualmente não há indicadores concordantes sobre a gravidade da doença em cães com insuficiência cardíaca avançada, não fomos capazes de testar esta hipótese em nosso estudo, mas isto poderia ser útil para investigar em estudos futuros.

Na época do diagnóstico de insuficiência cardíaca avançada, os cães já estavam recebendo inúmeros medicamentos, com alguns cães recebendo altas doses. A variabilidade nas doses estava relacionada à gravidade da doença e sinais clínicos, assim como a ampla gama em número e tipos de medicações que cada cão recebia. Por exemplo, alguns cães receberam doses menores de furosemida porque estavam recebendo diuréticos múltiplos (por exemplo, furosemida e espironolactona ou furosemida e torsemida). A dose média de pimobendan no momento do diagnóstico de insuficiência cardíaca avançada foi de 0,57 mg/kg/dia, que é maior que a dose aprovada pelo laboratório (0,5 mg/kg/dia), mas ainda dentro da faixa recomendada pela Declaração de Consenso ACVIM (0,5-0,6 mg/kg/dia). No entanto, alguns cães estavam recebendo doses mais altas. Estes eram tipicamente cães que receberam pimobendan q8h na época do seu primeiro início de insuficiência cardíaca congestiva (Fase C), e este regime de dosagem foi continuado. Isto explica o alto limite da faixa de dosagem apresentada na Tabela 2.

Multiplas alterações de medicamentos foram feitas no momento do diagnóstico de insuficiência cardíaca avançada, com 85% tendo ajustes de dose e 76% tendo novos medicamentos adicionados. As doses ajustadas foram frequentemente superiores às recomendadas na Declaração de Consenso do ACVIM (por exemplo, pimobendan ). Além disso, foram utilizados medicamentos que não chegaram a consenso na Declaração de Consenso ACVIM (por exemplo, hidroclorotiazida, sildenafil, torsemida).

Ajustes adicionais de medicamentos foram feitos durante o tratamento após o diagnóstico de insuficiência cardíaca avançada. Isto incluiu aumentos ou diminuições na dose de medicamentos, adição de medicamentos e, em alguns casos, descontinuação de medicamentos. Por exemplo, a dose de ACEI foi diminuída em 6 cães e em 2 destes cães, a ACEI foi descontinuada por causa da piora da azotemia. A maioria dos cães (70%) estava recebendo pelo menos 5 medicação cardíaca, com alguns cães recebendo até 10 medicação. Estes resultados são semelhantes aos de pacientes humanos com insuficiência cardíaca em que a polifarmácia (>5 medicações) é comum.16 Em um estudo de pacientes humanos com insuficiência cardíaca avançada que morreram durante a internação, os pacientes estavam tomando uma média de 8,6 ± 2,9 medicações no momento da admissão e 94% estavam recebendo pelo menos 5 medicações.17

Multiplas medicações foram necessárias para administrar estes cães com insuficiência cardíaca avançada, mas tomar múltiplas medicações também pode aumentar o risco de efeitos adversos ou interações medicamentosas. No momento do diagnóstico de insuficiência cardíaca avançada, múltiplas anormalidades laboratoriais estavam presentes, incluindo hipocloremia, hiponatremia, policitemia e azotemia. Hipo e hipercalemia eram incomuns, no momento do diagnóstico de insuficiência cardíaca avançada, com apenas 2 e 1 cão afetados, respectivamente. Como este foi um estudo retrospectivo, não houve pontos de tempo pré-determinados para medição dos valores laboratoriais, mas após o diagnóstico de insuficiência cardíaca avançada, as anormalidades laboratoriais tornaram-se ainda mais comuns, com 81% dos cães tendo um BUN aumentado e 76% dos cães com hipocloremia em algum momento durante o tratamento. A hipocalemia (37%) era menos comum e nenhum cão foi identificado como tendo hipocalemia. Não está claro se a azotemia foi prerenal secundária à diurética, devido ao agravamento da doença cardíaca e redução do débito cardíaco, ou o resultado de doença renal primária.

A alteração do peso corporal e da composição corporal também foi comum nesta população de cães com insuficiência cardíaca avançada. Em todos os timepoints, os cães tinham uma ampla gama de escores de condição corporal, com a maioria (mesmo em fases tardias) tendo um escore de condição corporal ≥4/9, que é considerado normal, e alguns sendo obesos ou com excesso de peso. A cachexia, que é uma perda muscular associada à doença, foi muito comum e aumentou em prevalência de 54% no momento do diagnóstico de insuficiência cardíaca estágio C para 64% no momento do diagnóstico de insuficiência cardíaca avançada para 69% após o diagnóstico de insuficiência cardíaca avançada. A caquexia cardíaca está associada à redução da força, ao comprometimento da função imunológica e, nas pessoas, ao aumento da mortalidade.18, 19 Os efeitos deletérios da caquexia suportam recomendações para avaliar a pontuação da condição muscular, além da pontuação da condição corporal, em cada paciente em cada visita,5 uma vez que os cães podem ter caquexia apesar da pontuação da condição corporal normal ou acima do peso. A prevalência de caquexia é semelhante a um estudo anterior em cães com insuficiência cardíaca secundária à cardiomiopatia dilatada, no qual 54% dos cães foram identificados como tendo caquexia.20 Em nosso estudo, os escores de condição muscular não estavam disponíveis para todos os cães, mas esta informação agora está incluída na avaliação cardiovascular padrão para todos os cães em nosso hospital.

Nosso estudo tem uma série de limitações importantes que devem ser consideradas. Uma das principais limitações é nossa definição de insuficiência cardíaca avançada e desvio da definição de insuficiência cardíaca estágio D na Declaração de Consenso ACVIM 2009.1 Nossa definição de insuficiência cardíaca avançada (evitamos especificamente o uso do “estágio D da insuficiência cardíaca”) incorpora nossos próprios padrões de prática e informações de humanos com insuficiência cardíaca avançada. Embora a Declaração de Consenso ACVIM não tenha chegado a um acordo sobre a espironolactona e recomendado uma dose de furosemida ≥6 mg/kg q12h para identificar cães na fase D da insuficiência cardíaca, os autores do nosso estudo raramente permitem que a dose de furosemida suba acima de 4 mg/kg/dia antes de adicionar em medicamentos adicionais, como espironolactona ou uma dose de pimobendan não marcada. Assim, definimos insuficiência cardíaca avançada como a recorrência da insuficiência cardíaca congestiva, apesar de uma dose diária de furosemida >4 mg/kg/dia, uma dose recomendada de pimobendan (0,5-0,6 mg/kg/dia), e uma dose máxima tolerada de ACEI. Cães que receberam uma dose diária total de furosemida ≤4 mg/kg/dia enquanto receberam pimobendan e uma ACEI com sinais recorrentes de insuficiência cardíaca congestiva só foram incluídos se a dose diária total de furosemida foi aumentada para >4 mg/kg/dia, e se pelo menos 1 medicação cardíaca adicional foi introduzida, ou se a dose de pimobendan foi aumentada para uma dose fora do rótulo. Não podíamos confiar exclusivamente nas definições fornecidas na Declaração de Consenso ACVIM 2009, em parte devido a novas pesquisas e mudanças nos padrões de prática, e em parte porque alguns cães tinham sido administrados espironolactona ou outros medicamentos antes de chegarem à nossa clínica ou no momento do diagnóstico inicial de insuficiência cardíaca estágio C. Mesmo ao avaliar a literatura humana, não há um consenso claro sobre o que deve ser definido como Estágio D ou insuficiência cardíaca avançada.2 Os critérios usados na definição do Estágio D ou insuficiência cardíaca avançada em cães podem variar entre cardiologistas, e que a definição será submetida a uma revisão em série, à medida que novas opções como a reparação cirúrgica de válvulas ou novas terapias medicamentosas se tornem mais comuns. Embora nem todos os cardiologistas concordem com nossa definição, esperamos que estes resultados de cães com insuficiência cardíaca avançada forneçam um primeiro passo para otimizar o tratamento para esta população.

Uma outra limitação é a natureza retrospectiva do nosso estudo, portanto nem todas as informações estavam disponíveis para todos os cães nos mesmos timepoints. Como mencionado anteriormente, a opção pela eutanásia na medicina veterinária pode impactar o tempo de sobrevivência. Além disso, os proprietários de cães com insuficiência cardíaca avançada que não elegem eutanásia no momento do diagnóstico de insuficiência cardíaca avançada são tipicamente dedicados e podem ter mais recursos financeiros para medicações e reavaliações em série, o que pode influenciar o tempo de sobrevivência. O número relativamente pequeno de casos também limitou o poder estatístico para encontrar outras potenciais associações com a sobrevivência. Finalmente, uma limitação importante é que estes resultados são de uma única instituição e podem refletir padrões de prática e uma população de cães única para este hospital. Portanto, eles podem não ser representativos da população geral de cães com insuficiência cardíaca avançada, pois o tratamento desses casos desafiadores pode variar entre diferentes clínicos.

Insuficiência cardíaca avançada é um desafio a ser gerenciado devido à complexidade do tratamento, ao impacto sistêmico dos medicamentos cardíacos e a questões importantes como custo dos cuidados, qualidade de vida e preferências individuais dos proprietários. O tratamento ideal para cães com insuficiência cardíaca avançada secundária à DMVD não pôde ser determinado a partir deste estudo retrospectivo e ainda não chegou a um consenso entre os cardiologistas veterinários. Entretanto, resultados de nosso estudo mostraram que cães com insuficiência cardíaca avançada podem ter um tempo de sobrevida relativamente longo, com doses mais altas de furosemida e não-hospitalização associadas a sobrevida mais longa.