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Resultados

Se confiar na auto-refracção para a prescrição de um paciente pediátrico, corre-se o risco de se minimizar demasiado o erro refractivo de uma criança e obter uma medida imprecisa. Um estudo comentou que a autorefração não-cicloplegia é “altamente imprecisa” em crianças em idade escolar.4 Um estudo particular descobriu que as medidas autorefrativas não-cicloplegicas revelaram mais erro refrativo negativo quando comparadas com as medidas cicoplegicas.4 Outro estudo que analisou o erro refrativo em crianças em idade escolar encontrou a autorefração em condições não-cicloplegicas, o que levou a um erro refrativo mais negativo quando comparado às condições cicoplegicas.5 O mecanismo de “embaciamento” dos autorefratores se mostra inadequado quando comparado ao poder acomodativo na população pediátrica. Por estas razões, um exame cicloplegico nesta população etária é altamente recomendado. De fato, um estudo de 2010 até recomendou refrações cicoplegicas para pacientes com até 20 anos de idade devido à subestimação do erro refrativo devido à acomodação flutuante.6 O mesmo estudo constatou que adolescentes exibem excesso de acomodação em condições não-cicloplegicas, levando, portanto, a mais achados míopes. Outro estudo de 2015, pesquisando uma população ligeiramente mais velha (18-21 anos), encontrou mais um a dois dioptrias de hipermetropia latente em hipopótamos jovens e recomendou refrações cicoplegicas em adultos jovens hiperópicos com sintomas astenóficos.7 Este estudo em particular utilizou ciclopentolate 1% instilado duas vezes, com dez minutos de intervalo, com um auto-refractor de medida.

Dentre os agentes cíclicos farmacêuticos, dos quais são cinco (Atropina, Homatropina, Scopolamina, Ciclopentolate e Tropicamide), houve vários estudos examinando a eficácia de cada um deles. A atropina tem sido considerada o “padrão ouro” em um exame cicloplégico completo, pois é o agente cicloplégico mais forte.8,9 Os efeitos da cicloplegia e da midríase da atropina podem durar até 14 dias, enquanto a escopolamina tem uma duração de ação de três dias.7 A homatropina tem uma duração de ação de um a três dias com um início de aproximadamente uma hora. A tropicalicamida tem um efeito mediolítico mais forte em comparação com sua ação cicloplegia, durando aproximadamente uma a duas horas. O ciclopentolato é o agente cicloplégico mais utilizado, com início aproximadamente 30 minutos após a instilação e duração de ação de até 24 horas.

Um estudo avaliando a eficácia do ciclopentolato em relação à atropina revelou achados refrativos semelhantes, sugerindo que o ciclopentolato é suficiente para produzir um exame cicloplégico.10 Pesquisadores em outro estudo comparando atropina com ciclopentolate descobriram que duas gotas de ciclopentolate 1%, instiladas com cinco minutos de intervalo, produziram uma refração cicloplégica suficiente para a maioria dos pacientes pediátricos.10 O estudo recomendou o uso de exames atropínicos para crianças com esotropia acomodativa grande ou psicose induzida pelo ciclopentolate. Outro grande estudo multicêntrico de 2008 revelou que a atropina resultou em um erro refractivo hiperópico maior quando comparado ao ciclopentolate, embora a diferença tenha sido inferior a 0,50 dioptrias.11 Um estudo que analisou especificamente crianças hiperópicas jovens (2-10 anos de idade) com mais de 2,50 dioptrias de hipermetropia em pelo menos um olho avaliou vários regimes cicoplegênicos, encontrando a atropina como o melhor agente cicoplegênico.12 A atropina revelou erros refrativos hiperópicos mais elevados quando comparada a uma combinação de tropicamida 0,5% e fenilefrina 0,5% ou tropicamida 1% e ciclopentolato 1%. Para os exames cicloplegicos, eles recomendaram o uso de atropina em crianças jovens (menos de cinco anos) hiperópicas com írides escuros e o uso de tropicamida 0,5% e fenilefrina 0,5% naquelas com mais de cinco anos para evitar a toxicidade da ciclopentolato. Em geral, com base na pequena diferença no erro refrativo e na diminuição dos efeitos colaterais com o ciclopentolate, os pesquisadores recomendaram o ciclopentolate para a maioria dos exames pediátricos de cicloplegia, a menos que uma forte cicloplegia seja indicada de outra forma.

A AOA nomeou o ciclopentolate como o “ciclopplato de escolha”, embora eles ofereçam a alternativa de tropicamida 1% em situações onde os pacientes têm uma reação aumentada aos agentes ciclopplégicos.2 A Academia Americana de Oftalmologia também recomendou o uso do ciclopentolato 1% devido ao seu mecanismo de ação similar à atropina com menor duração.3 Em uma pesquisa de 2001 enviada por correio a todos os membros da Associação Americana de Oftalmologia e Estrabismo Pediátrico, 94% dos profissionais utilizaram diferentes agentes cicloplégicos em neonatos em comparação com crianças mais velhas.13 Os agentes mais comuns usados para neonatos incluíam ciclomidril (ciclopentolato 0,2% e fenilefrina 1%), fenilefrina 2,5%, ciclopentolato 0,5% e tropicamida 1%. Em crianças maiores, os agentes mais comuns incluíram ciclopentolato 1%, tropicamida 1%, fenilefrina 2,5% e atropina 1%.

Alguns praticantes optaram por adicionar fenilefrina aos exames ciclotégicos, que atua como um midríase ativando o dilatador da íris, embora não tenha efeito sobre o músculo ciliar.14,15 Um estudo analisou a eficácia da adição de tropicamida 0,5% e fenilefrina 0,5% (troferina) ao ciclopentolate 1% ao examinar crianças hiperópicas.16 O estudo descobriu que a adição de troferina produziu de fato um efeito cíclico mais fraco quando comparado ao ciclopentolate por si só, especificamente em crianças menores de cinco anos com alta hipermetropia ou esotropia totalmente acomodativa. Embora o ciclopentolate tenha produzido um efeito cicloplegic mais forte sozinho, o estudo descobriu que a diferença entre as medidas refrativas era pequena e clinicamente insignificante. Outro estudo que analisou a eficácia da tropicamida 1% em crianças míopes encontrou acomodação residual inferior a 0,50 dioptrias, medida objetivamente com um auto-refractor.17 Com base em seu estudo, eles concluíram que a tropicamida 1% é um agente cicoplegênico autônomo eficaz. Ao comparar a atropina com a tropicamida nos exames cicoplegicos para crianças com hipermetropia, um estudo descobriu que a tropicamida era um agente cicoplegico adequado para crianças, mesmo aquelas com alto erro de refração hiperópica, e tinha menos toxicidade que a atropina.18

No que diz respeito à dosagem do ciclopentolate, a AOA recomendou o ciclopentolate 0,5% em bebês menores de um ano e o uso do ciclopentolate 1% para pacientes maiores de um ano.2 A AAO sugere ciclopentolate 1% para bebês com seis meses ou mais e Cyclomydril (ciclopentolate 0,2% e fenilefrina 1%) para aqueles com menos de seis meses.3 A AAO recomenda dosagem baseada no peso da criança, cor da íris e histórico de dilatação e sugere dosagem repetida naqueles com irides pigmentados mais escuros, ou a adição de cloridrato de fenilefrina 2,5% ou tropicamida 1%. Além do ciclopentolado, a AAO afirma que 0,5% de tropicamida e 0,5% de fenilefrina podem produzir “dilatação e cicloplegia adequadas”. Em um ensaio clínico randomizado estudando as instilações variáveis de ciclopentolato 1%, os pesquisadores descobriram que uma única gota é suficiente para um exame cicloplegico em pediatria com qualquer tipo de estrabismo ou erro refractivo.19 A faixa etária pesquisada neste estudo foi 3,5-20 e compararam a eficácia de uma gota versus duas ou três gotas de ciclopentolate 1%.

No que diz respeito ao método de instilação, a AOA recomenda ou spray ou gotas oftálmicas tópicas, embora observem que o uso de spray em crianças pediátricas com íris escuros pode não ser suficiente.2 Um estudo que analisa os métodos de instilação comparou a eficácia cíclica em crianças que receberam gotas oftálmicas tópicas em crianças cujos olhos estavam abertos, gotas oftálmicas em crianças cujos olhos estavam fechados, spray em crianças cujos olhos estavam abertos e spray em crianças cujos olhos estavam fechados. Não foi descoberta diferença estatística significativa entre os grupos.20 Dois estudos separados, olhando para a instilação gota versus spray, acharam a ciclooplegia induzida pela instilação do spray mais tolerável e igualmente eficaz como gotas oftálmicas.20,21

Determinados efeitos colaterais dos agentes cicloplégicos, embora raros, devem ser considerados. Existem vários efeitos colaterais sérios que podem ocorrer com a atropina, incluindo febre, taquicardia, convulsões e delírio (mais conhecido pelo ditado “cego como um morcego, quente como uma lebre, seco como um osso, vermelho como uma beterraba, louco como um chapeleiro”).10 A atropina também é contra-indicada naqueles com síndrome de Down devido ao aumento da sensibilidade aos efeitos cardíacos.10,22 Embora a atropina esteja mais frequentemente associada aos efeitos secundários do sistema nervoso central, incluindo o delírio, o ciclopentolato tem um mecanismo de acção semelhante e, portanto, efeitos secundários semelhantes. Estes incluem efeitos colaterais oculares como aumento de pressão, potencial dano à córnea ou visão turva, bem como efeitos colaterais sistêmicos semelhantes à atropina. Um relato de caso documenta um caso de uma criança de 15 meses de idade com delírio induzido pelo ciclopentolate.23 Outro relato de caso revelou toxicidade em uma criança de 6 anos após o ciclopentolate após três gotas de ciclopentolate 1%.24 Ele desenvolveu midríase, fala incoerente, alucinações visuais e boca seca. A tropicalicamida também apresenta riscos de complicações sistêmicas como reações alérgicas, sonolência e irritação, mas não é provável que cause sintomas de taquicardia, convulsões, delírio ou febre.25 A fenilefrina aplicada topicamente tem demonstrado criar hipertensão sistêmica e taquicardia se aplicada em concentração de 10% ou em doses maiores.25 Além de usar a dosagem adequada, estudos também recomendam a aplicação de pressão sobre o saco nasolacrimal quando da adição de gotas cíclicas para reduzir os efeitos colaterais sistêmicos.