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Discussão

Várias condições podem imitar o AVC. É importante alcançar o diagnóstico correto precocemente para oferecer um tratamento médico precoce e um melhor prognóstico, especialmente nos idosos. Para isso, um protocolo de exames é seguido para cada paciente com uma apresentação semelhante a um acidente vascular cerebral referente na unidade de emergência da nossa clínica (Tabelas 1 e 2).2). Em primeiro lugar, um internista realiza um exame físico seguido por um neurologista e um cardiologista. Aspectos importantes a serem levados em consideração são a história médica do paciente, estado de consciência, pressão arterial e outros sinais vitais, ECG, exames de sangue (contagem de células sanguíneas, mecanismo de coagulação, glicose, eletrólitos, função renal e hepática), bem como métodos de imagem como radiografia de tórax e tomografia cerebral (mesmo antes de o paciente entrar no exame clínico e laboratorial é capaz de excluir condições metabólicas ou tóxicas com sintomas do sistema nervoso central como diabetes mellitus, hipocalcemia, hipercalcemia, hiponatremia, hipoglicemia, uremia, encefalopatia hepática, bem como certas doenças infecciosas2. Além disso, é possível diferenciar entre AVC isquêmico e hemorrágico, assim como tumores primários e metastáticos do cérebro.

Um estudo realizado nos EUA em 1995 revelou que 77 dos 388 (19%) pacientes apresentavam sintomas que imitavam AVC, levando ao falso diagnóstico inicial de AVC na admissão3. A diferença significativa de falso diagnóstico na admissão em comparação ao nosso estudo (19% vs. 5% em nosso estudo) parece ser devida a um protocolo pré-definido de diagnóstico clínico/ laboratorial, que é seguido na unidade de emergência de nossa clínica e foi apresentado acima. A distribuição das condições que imitaram o AVC é semelhante à do nosso estudo. Deve ser mencionado que em nosso estudo, as crises epiléticas foram consideradas como um sintoma clínico e não como uma entidade nosológica. Esta é a razão pela qual ela não está incluída dentro das condições que imitaram o AVC.

No caso de um AVC isquêmico ser revelado em uma tomografia cerebral durante a fase aguda do evento (66-98% dos casos), ela se apresenta como uma área hipodensa sem edema circundante4. Sinais radiológicos como presença de edema, localização da lesão no córtex cerebral, margens bem demarcadas das lesões e ausência de associação da área da lesão com uma artéria cerebral específica apontam para tumor cerebral4. A presença de mais de uma lesão com as características acima citadas auxilia no diagnóstico de doença metastática do cérebro. Pelo contrário, o sangramento intracraniano apresenta-se na tomografia cerebral como uma área hiperdensa4. Neste caso, a presença de edema circundante suporta o diagnóstico de hemorragia de um tumor cerebral. Outro sinal radiológico para apoiar este diagnóstico é a presença de áreas hipodensas dentro de uma lesão hemorrágica. A presença de lesões múltiplas sugere câncer metastático, se primeiramente excluirmos a diátese hemorrágica e a encefalopatia amilóide dos idosos5. O sangramento intracraniano pode complicar praticamente qualquer tumor cerebral, enquanto que em 33% a 50% dos casos constitui a manifestação presente5. Um estudo sobre ataques isquêmicos transitórios que foi realizado no Reino Unido (grupo de estudo da AIT do Reino Unido) revelou que 0,4% dos pacientes (10 de 2449) que foram inicialmente diagnosticados como pacientes com AVC acabaram por sofrer de tumores cerebrais primários6. Metade deles sofria de glioma, enquanto a outra metade sofria de meningioma. No nosso estudo, 15 dos 352 pacientes que foram inicialmente diagnosticados como doentes com AVC acabaram por sofrer de tumor cerebral. Três deles (0,85%) tinham um tumor cerebral primário (2 com glioma, um com meningioma). Os achados do nosso estudo são semelhantes aos do estudo da AIT do Reino Unido: a) a freqüência dos tumores cerebrais primários era semelhante, b) o tipo de tumor cerebral era semelhante, c) nenhum dos pacientes com tumor cerebral primário apresentava hemorragia intracraniana. Os tumores cerebrais primários raramente sangram (menos de 1%)7. Entre os gliomas, o risco de sangramento correlaciona-se com o grau de malignidade e o glioblastoma multiforme e astrocitoma apresentam as maiores taxas de hemorragia. Entretanto, há exceções como o oligodendroglioma e astrocitoma policístico, que embora as lesões benignas tenham alta taxa de sangramento7,8, e meningioma que sangra muito raramente, e quase nunca intracerebralmente7,

No caso dos pacientes do nosso estudo com doença metastática do cérebro, 27,3% deles apresentavam câncer primário de pulmão. Vários estudos revelam resultados semelhantes (20-40%). As metástases cerebrais geralmente criam infartos lacunares e apresentam ataxia ou hemiplegia motora9. As metástases cerebrais de carcinoma broncogênico sangram relativamente raramente, mas sua alta freqüência o torna a causa mais comum de sangramento intracraniano devido à metástase10. Os tumores metástáticos do sangramento cerebral são mais frequentes (10-14%) do que os primários5. Melanoma e coriocarcinoma são causas incomuns de metástase cerebral, mas têm altas taxas de sangramento intracraniano (40-60%). A distribuição da lesão primária nos pacientes com doença metastática cerebral do nosso estudo é semelhante à frequência descrita em vários estudos. Especificamente, um paciente (8,3%) do nosso estudo teve metástase cerebral devido a melanoma, uma taxa semelhante a 3-6%, que é descrita em outros estudos1. Da mesma forma, dois pacientes (16,7%) do nosso estudo tiveram metástase cerebral por câncer de cólon, uma taxa semelhante a 10-20%, descrita em outros estudos1,

Nosso estudo também revela que em um número significativo (33%) de pacientes com metástase cerebral a lesão primária foi no trato urinário (próstata, bexiga), que é considerado como local incomum de metástase cerebral. Portanto, acreditamos que a investigação do local primário em um paciente com metástase cerebral deve incluir o trato urinário através de ultra-sonografia e PSA.

É também interessante que às vezes a lesão primária pode permanecer desconhecida, privando-nos da possibilidade de tratamento. Este foi o caso de um paciente do nosso estudo, onde o diagnóstico final de melanoma de pele foi feito com a ajuda da histologia.

Os principais sintomas, de que os pacientes que não sofreram acidente vascular cerebral em nosso estudo queixaram-se, no pronto-socorro, são mostrados na Tabela 3. Todos estes sintomas podem estar presentes em mais de uma condição clínica. Tonturas/desmaios podem acompanhar o AVC, mas também podem estar presentes em encefalite, distúrbios tóxicos/metabólicos, instabilidade circulatória. Além disso, infecções graves do sistema pulmonar podem perturbar a troca gasosa alveolar normal e levar a sintomas do sistema nervoso central2. Especialmente em pacientes idosos, onde o suprimento de sangue para o cérebro pode ser inadequado devido à aterosclerose concomitante, as infecções podem se apresentar com nível de consciência perturbado, delírio e até coma, enquanto os sinais clínicos da infecção podem ainda não ser óbvios devido à diminuição da resposta imunológica. Os sintomas do sistema nervoso central surgem do aumento do metabolismo que leva a uma maior diminuição do fornecimento de oxigénio ao cérebro, ou do efeito directo da toxina no cérebro, especialmente nas infecções bacterianas. Na meningoencefalite, o paciente pode ficar irritável no início, enquanto que mais tarde pode ficar sonolento ou mesmo comatoso11. Sinais de déficit neurológico focal, embora raros, podem estar presentes na meningoencefalite devido a pneumococo ou hemofilus influenza11. Convulsões também podem estar presentes, especialmente em pacientes mais jovens, devido à irritação meníngea11. Em caso de edema cerebral ou formação de abscesso, os sintomas são semelhantes a qualquer outra lesão intracraniana de ocupação em massa. Na crise tireoidiana, as necessidades de oxigênio aumentam devido ao aumento do metabolismo, enquanto o efeito direto dos hormônios tireoidianos no miocárdio pode causar taquiarritmia, o que pode agravar a função do coração como uma bomba. Como resultado, o suprimento de sangue e oxigênio para o cérebro pode ser comprometido, especialmente em pacientes idosos, arterioscleróticos. Frequentemente, pacientes em crise tireoidiana apresentam apatia, fraqueza muscular grave e coma.

Acreditamos que os médicos no pronto-socorro devem estar cientes das condições que podem imitar o acidente vascular cerebral. Nosso protocolo diagnóstico parece garantir um alto grau de diagnóstico diferencial entre essas condições e o acidente vascular encefálico. Ainda assim, acreditamos que investigações adicionais como hormônios tireoidianos quando há suspeita de hiper ou hipotireoidismo, aspiração de líquido cefalorraquidiano quando há suspeita de meningoencefalite, exame de gás arterial e termometria retal em caso de suspeita de sepse podem ser de ajuda adicional.