Zespół ostrej niewydolności oddechowej

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) jest formą ostrego uszkodzenia płuc i występuje w wyniku ciężkiego urazu płuc, który powoduje heterogenne uszkodzenie pęcherzyków płucnych w całym płucu. Może on wynikać z bezpośredniego źródła płucnego lub być odpowiedzią na uraz ogólnoustrojowy.

Terminologia

ARDS ma podobny obraz kliniczny i cechy histologiczne do tych obserwowanych w ostrym śródmiąższowym zapaleniu płuc (AIP), wykazując rozległe rozproszone uszkodzenie pęcherzyków płucnych (DAD). Oba schorzenia prawdopodobnie reprezentują tę samą patologię, przy czym AIP prawdopodobnie odpowiada za część idiopatycznych przypadków ARDS.

Patologia

Uszkodzenie płuc powoduje przeciek płynu do pęcherzyków płucnych, co prowadzi do niekardiogennego obrzęku płuc i zmniejszenia utlenowania tętniczego.

Diagnoza opiera się głównie na kryteriach klinicznych określonych przez Amerykańsko-Europejską Konferencję Konsensusu 4. Zespół ostrej niewydolności oddechowej charakteryzuje się następującymi kryteriami 7:

• uszkodzenie płuc o ostrym początku, w ciągu tygodnia od widocznego klinicznego urazu i z progresją objawów oddechowych
• obustronne zmętnienia w badaniach obrazowych klatki piersiowej niewyjaśnione inną patologią płucną (np.wysięk opłucnowy, odma opłucnowa lub guzki)
• niewydolność oddechowa niewyjaśniona przez niewydolność serca lub przeciążenie objętościowe
• zmniejszony stosunek tętniczego PaO2/FiO2
  • łagodny ARDS: 201-300 mmHg (≤39.9 kPa)
  • umiarkowany ARDS: 101-200 mmHg (≤26.6 kPa)
  • ciężki ARDS: ≤100 mmHg (≤13.3 kPa)

Należy zauważyć, że wykazano, iż kliniczne rozpoznanie ARDS przy użyciu przyjętych międzynarodowych wytycznych i radiogramów klatki piersiowej słabo koreluje z rozpoznaniem histopatologicznym w czasie autopsji 8,9.

Etiologia

Przyczyny ARDS mogą wynikać z bezpośredniego uszkodzenia płuc, określanego jako płucny ARDS, lub pozapłucny, gdzie czynnik wywołujący jest poza płucami. Te dwa podtypy etiologiczne w różny sposób reagują na wentylację mechaniczną. Niektórzy autorzy opisują odmienne objawy radiologiczne we wczesnej fazie pomiędzy tymi dwoma podtypami.

Przyczyny płucne

• zator tłuszczowy
• near-utonięcie
• wirusowe zapalenie płuc
• toksyczność
• wdychanie dymu
• gorączka wywołana oparami polimerów 14
• rozpuszczona wewnątrznaczyniowa koagulopatia
• zaspirowanie treści żołądkowej
• zaspirowanie kontrastu barowego
• stłuczenie płuc

Przyczyny pozapłucne

• zapalenie trzustki
• oparzenia
• uraz
• posocznica
• wstrząs hipowolemiczny
• uraz głowy
• reakcja poprzetoczeniowa
• przyłączenie krążeniowo-oddechowe
• zespół przedziału brzusznego

Cechy radiograficzne

Radiogram klatki piersiowej

Radiogramy klatki piersiowej w zespole ostrej niewydolności oddechowej są niespecyficzne.specyficzne i przypominają te z typowego obrzęku płuc lub krwotoku płucnego. Występują rozlane obustronne koalescencyjne zmętnienia (jedyne kryterium radiologiczne określone przez Konferencję Konsensusu). Przebieg czasowy ARDS może pomóc w odróżnieniu go od typowego obrzęku płuc.

Cechy w RTG klatki piersiowej pojawiają się zwykle 12-24 godzin po początkowym uszkodzeniu płuc w wyniku białkowego obrzęku śródmiąższowego. W ciągu tygodnia dochodzi do obrzęku pęcherzyków płucnych (błona hialinowa) spowodowanego uszkodzeniem pneumocytów typu 1.

W przeciwieństwie do kardiogennego obrzęku płuc, który ustępuje w odpowiedzi na leczenie diuretyczne, ARDS utrzymuje się od kilku dni do kilku tygodni. Ponadto, gdy początkowe wyniki radiograficzne ARDS stają się jasne, płuca wydają się mieć wzór siatkowaty, wtórny do proliferacji pneumocytów typu 2 i włóknienia 4.

CT

Właściwości zależą od fazy choroby 10.

Wczesna faza

• opakeracja płuc: często demonstruje przednio-tylny gradient gęstości w obrębie płuc, z gęstą konsolidacją w najbardziej zależnych regionach, zlewającą się z tłem rozległego osłabienia szklistego, a następnie normalne lub hipereplastyczne płuco w regionach nie zależnych (opisywane jako klasyczny wygląd 10)
• typowa prezentacja CT obustronnych symetrycznych zmian jest częstsza w pozapłucnym ARDS, podczas gdy w płucnym ARDS opacies mają tendencję do bycia asymetrycznymi 11
• opacification ground-glass: niespecyficzny objaw, który odzwierciedla ogólne zmniejszenie zawartości powietrza w płucu objętym chorobą. W ostrej fazie ARDS prawdopodobnie reprezentuje obrzęk i białko w przestrzeniach śródmiąższowych i pęcherzykowych
• rozszerzenie oskrzeli w obrębie obszarów nieprzezroczystości szklistej
• w niektórych publikacjach opisywane są również torbiele płucne we wczesnej fazie 11

Postulowana przyczyna niejednorodności wyglądu:

• zwiększony ciężar nadległego płuca powodujący niedodmę kompresyjną w kierunku tylnym, co powoduje powstanie gęstej opakeracji
• wspierane przez fakt, że przy zmianie pozycji z supinacyjnej na prone, gradient gęstości może szybko ulec odpowiedniej redystrybucji

W częściach nie zależnych, płuco może mieć normalną atenuację lub może być ona niższa, jeśli jest wentylowane mechanicznie.

Późna faza i występowanie u osób, które przeżyły długoterminowo

Występowanie TK w tej fazie może być zmienne:

• całkowite ustąpienie: może wystąpić w niektórych przypadkach
• szeroki wzór siateczkowy i zmętnienie szkliste w przedniej (nie zależnej) części płuc: uważane za bardziej typowe w późniejszych stadiach choroby
• obszary siateczkowatego i szklistego niedomykania
• torbiele płucne różnej wielkości i bulle (prawdopodobnie rozwijają się w wyniku przedłużonej wentylacji)

Klasyfikacja

Jedną z opisanych metod jest punktacja TK zespołu ostrej niewydolności oddechowej wg Ichikado.

Leczenie i rokowanie

Zespół ostrej niewydolności oddechowej wiąże się z wysoką śmiertelnością wynoszącą około 50% 2, a u wielu chorych, którzy przeżyli, rozwija się przewlekła choroba płuc, przy czym uszkodzone płuca goją się w wyniku włóknienia. Jednak mniejszość dokonuje pełnego powrotu do zdrowia.

Historia i etymologia

Po raz pierwszy został opisany w 1967 roku przez Dave’a G Ashbougha (fl. 2019) et al 13.

.