Zapalenie wyrostka robaczkowego

Zapalenie wyrostka robaczkowego jest zapaleniem wyrostka robaczkowego. Jest to bardzo częste schorzenie w ogólnej praktyce radiologicznej i stanowi jedną z głównych przyczyn operacji jamy brzusznej u młodych pacjentów. CT jest najczulszą metodą wykrywania zapalenia wyrostka robaczkowego.

Epidemiologia

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest typową chorobą dzieci i młodych dorosłych ze szczytem zachorowań w 2. i 3. dekadzie życia 1.

Prezentacja kliniczna

Klasyczna prezentacja składa się z bólu okołopępkowego (skierowanego), który w ciągu dnia lub później lokalizuje się w punkcie McBurneya z towarzyszącą gorączką, nudnościami i wymiotami 2. Progresja ta jest widoczna tylko w mniejszości przypadków i nie jest pomocna u dzieci, które często występują z niejasnymi i niespecyficznymi oznakami i objawami. To również opiera się na wyrostka robaczkowego jest w „normalnej” pozycji, która nie jest w przypadku znacznej liczby przypadków (patrz poniżej).

Ogólne oznaki i objawy obejmują 1,2:

• gorączka
• lokalizowane ból i tkliwość
  • prawy dolny kwadrant tkliwość nad wyrostka robaczkowego (tj. McBurney sign)
  • ból brzucha, biegunka, i tenesmus (wyrostek miedniczny)
  • ból podbrzusza (wyrostek zauszny)
  • ból pachwiny – wyrostek robaczkowy w obrębie przepukliny pachwinowej (przepuklina Amyanda) lub przepukliny udowej (przepuklina De Garengeota)
  • ból w prawym górnym kwadrancie (podwątrobowe zapalenie wyrostka robaczkowego)22
• leukocytoza
• nudności i wymioty
• typowa lokalizacja:
  • w obrębie miednicy (30%)
  • pozaotrzewnowo (5%)
  • lewy dół biodrowy (rzadko), występujący u pacjentów z długim wyrostkiem robaczkowym, malrotacją jelit, situs inversus oraz u pacjentów z ruchomą kątnicą

Punktacja Alvarado jest punktacją kliniczną, która może być przydatna do stratyfikacji pacjentów pod względem ryzyka. U dzieci klinicyści czasami używają innych punktów, takich jak PAS lub pARC, w tym samym celu.

Patologia

Zapalenie wyrostka robaczkowego jest zwykle spowodowane niedrożnością światła wyrostka robaczkowego, z wynikającym z tego gromadzeniem się płynu, zapaleniem ropnym, wtórnym zakażeniem, zatorem żylnym, niedokrwieniem i martwicą. Obstruction may be caused by 1’23:

• lymphoid hyperplasia (~60%)
• appendicolith (~33%)
• foreign bodies (~4%)
• Crohn disease or other rare causes, e.np. zwężenie, guz, pasożyt

Cechy radiograficzne

Jednym z największych wyzwań związanych z obrazowaniem wyrostka robaczkowego jest jego znalezienie. Po jego pewnej identyfikacji ocena normalności jest stosunkowo prosta.

Obciążenie kątnicy kałem jest związane z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, co jest rzadkie w innych ostrych chorobach zapalnych prawej strony jamy brzusznej.24

Położenie podstawy wyrostka robaczkowego jest względnie stałe, znajduje się mniej więcej między zastawką krętniczo-kątniczą a wierzchołkiem kątnicy. Ta relacja jest zachowana nawet wtedy, gdy kątnica jest ruchoma.

Położenie wierzchołka wyrostka jest znacznie bardziej zmienne, zwłaszcza że długość wyrostka ma szeroki zakres (2-20 cm) 9. Rozkład położeń opisywany jest jako 8,9:

• za kątnicą (ascending retrocecal): 65%
• pod kątnicą (subcecal): 31%
• za kątnicą (retrocekalna poprzeczna): 2%
• przednia w stosunku do jelita krętego (wstępująca przedkrętarzowa): 1%
• poprzednia w stosunku do jelita krętego (wstępująca przedkrętarzowa retrocekalna): 0.5%

Plain radiograph

Plain radiography is infrequently able to give the diagnosis, however, is useful for identifying free gas, and may show an appendicolith in 7-15% of cases 1. W odpowiednim otoczeniu klinicznym, znalezienie wyrostka robaczkowego zwiększa prawdopodobieństwo ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego do 90%.

Jeśli obecny jest flegmona zapalna, może być widoczne przemieszczenie gazu jelitowego z pogrubieniem błony śluzowej.

Ultrasonografia

Ultrasonografia ze względu na brak promieniowania jonizującego powinna być badaniem z wyboru u młodych pacjentów. W przypadku kompetentnego użytkownika, ultrasonografia jest wiarygodna w identyfikacji nieprawidłowych wyrostków robaczkowych, zwłaszcza u szczupłych pacjentów. Jednak identyfikacja prawidłowego wyrostka jest bardziej problematyczna, a w wielu przypadkach nie można wykluczyć zapalenia wyrostka robaczkowego.

Używana technika jest znana jako stopniowany ucisk, przy użyciu liniowej sondy nad miejscem największej tkliwości, ze stopniowo wzrastającym ciśnieniem wywieranym w celu przemieszczenia normalnego, leżącego nad jelitem gazu.

Wskazania potwierdzające rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują 5:

• aperystaltyczny, nieulegający kompresji, rozszerzony wyrostek robaczkowy (>6 mm średnicy zewnętrznej)
  • wygląda na okrągły po uciśnięciu
• hiperechogeniczny wyrostek robaczkowy z tylnym cieniowaniem akustycznym
• wyraźne warstwy ściany wyrostka
  • wskazuje na nienecrotic (catarrhal or phlegmon) stage
  • loss of wall stratification with necrotic (gangrenous) stages 18
• echogenic prominent pericaecal and periappendiceal fat
• periappendiceal hyperechoic structure: bezpostaciowa struktura hiperechogeniczna (zwykle >10 mm) widoczna wokół nieściśliwego wyrostka robaczkowego o średnicy >10 mm.11
• zbiorowisko płynu w wyrostku robaczkowym
• wygląd docelowy (przekrój osiowy)
• wyrostek robaczkowy reaktywny
• powiększenie
• pogrubienie ściany (3 mm lub więcej)
  • nadmiar płynu w jamie brzusznej z kolorowym przepływem Dopplera zwiększa swoistość 17
  • przepływ naczyniowy może być utracony w stadiach martwiczych
• zmiana obwiedni spektralnego Dopplera ściennego 16
  • może wspierać diagnozę w niejednoznacznych przypadkach
  • szczytowa prędkość skurczowa >10 cm/s sugerowana jako wartość graniczna
  • indeks oporności (RI) mierzony przy >0.65 może być bardziej specyficzny

Potwierdzenie, że struktura uwidoczniona w wyrostku robaczkowym jest wyraźnie istotna i wymaga wykazania, że jest ślepo zakończona i wynika z podstawy kątnicy. Pomocne jest również pewne zidentyfikowanie końcowego odcinka jelita krętego.

Dynamiczna technika ultrasonograficzna wykorzystująca sekwencyjny 3-stopniowy protokół pozycjonowania pacjenta okazała się zwiększać wskaźnik wykrywalności wyrostka robaczkowego 10. W badaniu tym pacjenci byli początkowo badani w konwencjonalnej pozycji leżącej na plecach, następnie w pozycji skośnej tylnej lewej (45° LPO), a potem w pozycji leżącej na plecach z „drugim spojrzeniem”. Zgłoszone wskaźniki wykrywalności wzrosły z 30% w początkowej pozycji leżącej na plecach do 44% w pozycji LPO i dalszego wzrostu do 53% w pozycji „second look”. Nieco większe bezwzględne i względne wskaźniki wykrywalności zaobserwowano u dzieci. Autorzy sugerują, że efekt etapu pozycjonowania LPO poprawił okno akustyczne poprzez przesunięcie treści jelitowej.

CT

CT jest wysoce czułe (94-98%) i swoiste (do 97%) w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i pozwala na rozpoznanie również alternatywnych przyczyn bólu brzucha. Konieczność podania kontrastu (dożylnego, doustnego lub obu) jest kwestią sporną i różni się w zależności od instytucji. Nie wykazano, aby kontrast doustny zwiększał czułość badania CT 12.

CT findings include 1,2,4:

• appendiceal dilatation (>6 mm diameter) 4
• wall thickening (>3 mm) and enhancement
• thrubening of the cecal apex: objaw pręta jelita ślepego, arrowhead sign
• zapalenie wyrostka robaczkowego
  • wstęgi tłuszczowe
  • wzmocnienie powięzi bocznej lub mezoappendixu
  • płyn zewnątrzwyrostkowy
  • flegmona (masa zapalna)
  • powiększenie
  • powiększenie
  • powięź boczna lub mezoappendix
  • abscess
• focal wall nonenhancement representing necrosis (gangrenous appendicitis) and a precursor to perforation

Less specific signs may be associated with appendicitis:

• appendicolith
• periappendiceal reactive nodal enlargement

MRI

MRI jest zalecane jako metoda drugiego rzutu w przypadku podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u pacjentek w ciąży, jeśli jest dostępne 14,15. Protokoły różnią się znacznie, ale większość obejmuje obrazowanie w trzech płaszczyznach za pomocą szybko uzyskanej sekwencji z ważeniem T2, a niektóre obejmują obrazowanie z supresją tłuszczu T2. MRI findings mirror those of other modalities, with luminal distension and widening, wall thickening, and periappendiceal free fluid.

Treatment and prognosis

Treatment is appendectomy, which can be performed either open or laparoscopically 6. Mortality from simple appendicitis is approximately 0.1% but is as high as 5% in perforation with generalized peritonitis 6.

In ~30% of cases where the appendix has become gangrenous and perforated, initial nonoperative management is preferred provided the patient is stable. To właśnie w tej sytuacji radiologowie mają do odegrania rolę terapeutyczną, wykonując przezskórne drenaże ropnia okołowyrostkowego pod kontrolą TK lub US.

Powikłania

Rozpoznane powikłania obejmują 6:

• perforację: w 10-20% przypadków 21
  • najbardziej specyficznie sugerowana przez ropień wyrostka robaczkowego lub powietrze pozazwieraczowe, ale powszechnie obserwowana również jako okołowyrostkowa flegma i płyn 20
  • uogólnione zapalenie otrzewnej z powodu wolnej perforacji
• zapalenie otrzewnej: infekcyjne zapalenie zakrzepowo-zatorowe krążenia wrotnego
• ropień wątroby

Diagnoza różnicowa

Klinicznie, najczęstszym rozpoznaniem różnicowym jest zapalenie gruczolaka krezki, które może być zróżnicowane przez identyfikację normalnego wyrostka robaczkowego i powiększonych węzłów chłonnych krezki.

Różnicowanie obrazowe obejmuje:

• zapalną chorobę jelit, zwłaszcza chorobę Leśniowskiego-Crohna, która może dotyczyć wyrostka robaczkowego
• inne przyczyny terminalnego zapalenia jelita krętego
• śluzak wyrostka robaczkowego
• przebarwienie limfoidów
• choroba zapalna miednicy mniejszej (PID)
• prawostronne zapalenie uchyłków
• prawostronne
• prawostronne zapalenie uchyłka
• zapalenie uchyłka jelita grubego
• zapalenie uchyłka Meckela
• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
• zawał
• złośliwość wyrostka robaczkowego
  • rak jelita grubego
  • przerzuty do otrzewnej
  • rakowiak
• zespół Valentino (z perforowanego wrzodu trawiennego)
• powiększony prawidłowy wyrostek robaczkowy, ponieważ prawie 50% bezobjawowych pacjentów może mieć średnicę wyrostka robaczkowego większą niż 6 mm na CT 13

Praktyczne punkty

• na CT, najpierw zidentyfikuj zastawkę krętniczo-kątniczą, która zwykle ma wargi tłuszczowe, a następnie poszukaj wyrostka robaczkowego bardziej podrzędnie po tej samej stronie
• >6 mm średnicy zewnętrznej jest wiarygodnym wskaźnikiem charakteryzującym zapalenie wyrostka robaczkowego we wszystkich metodach obrazowania
• Zapalenie może być początkowo ograniczone do dystalnego końca wyrostka robaczkowego (tip appendicitis). Kluczowa jest (szczególnie w przypadku USG) całkowita ocena wyrostka robaczkowego i rozważenie dalszej oceny za pomocą obrazowania przekrojowego, jeśli jest on uwidoczniony tylko częściowo, ale pacjent jest klinicznie podejrzany
• Poprzednia appendektomia nie wyklucza całkowicie nawracającego kikutowego zapalenia wyrostka robaczkowego, którego ryzyko jest znaczące, jeśli pozostałość wyrostka jest większa niż 5 mm
• Endometrioza wyrostka robaczkowego nie jest rzadka, występuje u 4-22% pacjentek z endometriozą i jest trudnym rozpoznaniem w badaniach obrazowych. Guzkowate, niejednorodne zgrubienie wyrostka robaczkowego w połączeniu z niespecyficznymi, często cyklicznymi objawami może być wskazówką tego schorzenia 23

.