Zakażenia paciorkowcowe/zespół wstrząsu toksycznego
On 11 stycznia, 2022 by adminStreptococcal Toxic Shock Syndrome
Znany również jako: Toxic Shock Syndrome
Powiązane schorzenia: Streptococcus pyogenes, Streptococcus grupy A, Necrotizing Fasciitis
Opis problemu
Poważne zakażenia wywołane przez Streptococcus grupy A (Streptococcus pyogenes) mogą wystąpić u dzieci i dorosłych, często powodując wysoką zachorowalność i śmiertelność. Zakażenia te powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej zespołów ostrego wstrząsu – przebiegających zarówno z gorączką, jak i wstrząsem, lub z gorączką, wysypką i wstrząsem. Wczesne rozpoznanie rodzaju zespołu klinicznego i odpowiednie postępowanie są kluczowe dla zmniejszenia powikłań.
Streptokokowy zespół wstrząsu toksycznego jest jednostką kliniczną, która często wiąże się z gwałtownym początkiem wstrząsu i niewydolnością wielonarządową. W niektórych przypadkach, objawy martwiczego zapalenia powięzi towarzyszą lub poprzedzają rozpoznanie paciorkowcowego wstrząsu toksycznego i powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej.
Ale pewne czynniki ryzyka mogą predysponować do ciężkich zakażeń paciorkowcowych, mogą one również wystąpić u wcześniej zdrowych dorosłych i dzieci. Zespół wstrząsu toksycznego wywołany przez Streptococcus pyogenes może być początkowo nie do odróżnienia od zespołu wywołanego przez Staphylococcus aureus, który również powinien być brany pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym.
Cechy kliniczne
Wstępne rozpoznanie paciorkowcowego wstrząsu toksycznego może być trudne, ponieważ pacjenci często zgłaszają się z niespecyficznymi objawami; jednakże, mogą oni następnie doznać gwałtownej zapaści ze wstrząsem hipotensyjnym występującym w ciągu kilku godzin do 1 do 2 dni od wystąpienia początkowych objawów. Ból nieproporcjonalny do wyników badań przedmiotowych, jeśli zakażenie dotyczy ogniska w tkankach miękkich. Czynne zakażenie wirusem varicella u dziecka, z ogniskowymi objawami zakażenia skóry, początkiem toksycznego wyglądu lub gorączką utrzymującą się dłużej niż 4 dni. Wstrząs występujący w połączeniu z wysypką erytrodermiczną. Uraz, w tym zarówno niepenetrujący, jak i penetrujący, od lekkiego do ciężkiego, obejmujący również krwiaki. Jednoczesne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), co pozostaje dyskusyjne na podstawie obecnie dostępnego piśmiennictwa. Objawy kliniczne zespołu wstrząsu toksycznego wywołanego przez paciorkowce można podzielić na trzy fazy: Faza 1: Główne objawy przypominają często objawy zespołu wirusowego, w tym gorączkę, zaburzenia żołądkowo-jelitowe (często z biegunką) i ciężkie bóle mięśniowe. Zmiany stanu psychicznego mogą być również obecne w tym momencie, w tym dezorientacja, a u dzieci, senność i senność. Jeśli przyczyna wywołująca jest związana z zakażeniem tkanek miękkich (najczęstsze miejsce pierwotnego zakażenia), ból może być silny i opisany jako wzorzec crescendo, z godną uwagi cechą charakterystyczną, jaką jest ból nieproporcjonalny do obecnych wyników badań fizycznych. Bardziej specyficzne wyniki diagnostyki obejmują erytrodermiczną lub bliznowatą wysypkę, nie ropne przekrwienie spojówek, zapalenie gardła i truskawkowy język. Faza 2: Podczas tego etapu, początkowe objawy fazy 1 są kontynuowane, z dodatkiem ogólnoustrojowych zaburzeń, takich jak początek tachykardii i tachypnea. Jeśli ból jest obecny z powodu ogniskowego zakażenia, może on nadal zwiększać swoje nasilenie. Na tym etapie sporadycznie pacjenci szukają pomocy lekarskiej i mogą zostać błędnie zdiagnozowani z innymi przyczynami, jeśli nie zostanie rozważona dokładna diagnostyka różnicowa. Podczas tego etapu mogą być obecne nieprawidłowości laboratoryjne, które mogą być niespecyficznymi wskazówkami do rozpoznania. Faza 3: Charakteryzuje się wystąpieniem wstrząsu i niewydolności narządów. Mogą być obecne poważniejsze zmiany stanu psychicznego, na ogół związane ze wstrząsem, takie jak zawroty głowy, omdlenia lub szczera obtundacja. Jeśli obecne jest ognisko w tkankach miękkich, mogą pojawić się zmiany skórne, z obszarem początkowo łagodnego zapalenia, przechodzące w gwałtowny lub ciemny wygląd, czasami z pęcherzami, i mogą szybko postępować w ciągu 24 godzin. Należy zauważyć, że pełzanie tkanek miękkich na ogół nie występuje w przypadku zakażenia paciorkowcem jednokomórkowym i jego brak nie powinien być wykorzystywany do wykluczenia możliwości martwiczego zapalenia powięzi. Złuszczanie się wysypki erytrodermicznej (jeśli występuje) jest późnym objawem, który może wystąpić 1 do 2 tygodni po rozpoczęciu choroby i może być szczególnie wyraźny na palcach, dłoniach i podeszwach. Najważniejszym punktem postępowania jest wczesne rozpoznanie możliwości wystąpienia zespołu wstrząsu toksycznego, co wymaga wysokiego wskaźnika podejrzliwości. Przeoczenie rozpoznania może prowadzić do nieskutecznego lub niewłaściwego postępowania. Kluczowe punkty postępowania, które powinny być uwzględnione w opiece nad pacjentem są następujące: W przypadku podejrzenia paciorkowcowego wstrząsu toksycznego należy uważnie poszukiwać ogniska, zwłaszcza w celu stwierdzenia zakażenia tkanek miękkich lub martwiczego zapalenia powięzi. Jeśli obecne jest ognisko w tkankach miękkich, konieczny może być drenaż chirurgiczny. Jeśli uważa się, że możliwe jest wystąpienie martwiczego zapalenia powięzi, wskazana jest eksploracja chirurgiczna, ponieważ ostateczne leczenie wymaga agresywnego chirurgicznego usunięcia zaatakowanych tkanek. Samo postępowanie medyczne jest na ogół niewystarczające w przypadku wystąpienia zapalenia powięzi. Martwicze zapalenie powięzi powinno być uważane za prawdziwy nagły przypadek chirurgiczny. Zobrazowanie za pomocą tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI) może sugerować ognisko, ale żadne z nich nie jest wystarczająco czułe, aby definitywnie włączyć lub wykluczyć zapalenie powięzi w porównaniu z eksploracją chirurgiczną lub opcją biopsji z zamrożeniem wycinków do oceny patologicznej. U kobiet należy wykonać badanie pochwy w poszukiwaniu zatrzymanego tamponu lub ciała obcego (często związanego z toksycznym wstrząsem gronkowcowym, którego wyniki kliniczne pokrywają się). Resuscytacja płynowa jest krytyczna u pacjentów z wstrząsem toksycznym, a wymagania dotyczące objętości mogą być ogromne. W przypadku osób dorosłych, znaczne ilości płynów podawanych dożylnie (10 do 20 L/dobę) mogą być wymagane z powodu rozproszonego przecieku kapilarnego i hipotensji. Hipoalbuminemia jest powszechnie związana z zespołem wstrząsu toksycznego i może wymagać leczenia zastępczego. Jeśli ciśnienie krwi nie pozwala na resuscytację objętościową, należy sprawdzić stężenie hemoglobiny w surowicy i może być wskazana transfuzja krwi, ponieważ Streptococcus grupy A może wytwarzać hemolizyny prowadzące do hemolizy. Terapia przeciwbakteryjna o szerokim spektrum powinna być zastosowana tak szybko, jak to możliwe. Jeśli martwicze zapalenie powięzi jest uważane za możliwe, należy również rozważyć objęcie leczeniem flory gram-ujemnej i beztlenowców, ponieważ te zakażenia mogą być również polimikrobowe. Ścisłe monitorowanie i zarządzanie parametrami klinicznymi, takimi jak perfuzja, utlenowanie, wentylacja i dysfunkcja narządów końcowych. – Zespół zaburzeń oddechowych u dorosłych (ARDS) jest częstym powikłaniem zespołu wstrząsu toksycznego i występuje w ponad połowie zgłoszonych przypadków u dorosłych. – Wczesna wentylacja mechaniczna może być konieczna u pacjentów ze wstrząsem paciorkowcowym. – Jeśli hipowolemia nie odpowiada na resuscytację płynową, wskazane jest dodatkowe wsparcie środkami wazopresyjnymi. – Niewydolność nerek, częste powikłanie zespołu wstrząsu toksycznego wywołanego przez paciorkowce, może wymagać dializy. – Dodatkowe metody, takie jak hemofiltracja, mogą mieć znaczenie terapeutyczne, ale nie były szeroko badane w tej szczególnej populacji. – Należy rozważyć zastosowanie dożylnej globuliny immunologicznej (IGIV). Stosowanie IGIV pozostaje kontrowersyjne w leczeniu paciorkowcowego zespołu wstrząsu toksycznego, ale może być rozważane jako metoda wspomagająca. – Wysoki indeks podejrzliwości jest wymagany w przypadku pacjentów z wcześniej wymienionymi objawami klinicznymi, szczególnie tych prezentujących gorączkę i wstrząs, gorączkę i wysypkę lub ból tkanek miękkich nieproporcjonalny do wyników badania fizykalnego. – Początkowe postępowanie powinno obejmować staranne poszukiwanie potencjalnego ogniska zakażenia za pomocą badania fizykalnego. – Niedociśnienie może wystąpić gwałtownie i należy to przewidzieć podczas wstępnego badania z odpowiednimi opcjami postępowania gotowymi do użycia w razie potrzeby, np. płyny, środki uciskające, materiały do intubacji. – Mogą wystąpić zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe i należy je ocenić wykonując badania czynności nerek i wątroby, koagulacji i badania chemiczne surowicy (w tym albuminy i wapń). – W przypadku podejrzenia lub możliwości wystąpienia martwiczego zapalenia powięzi, konsultacja chirurgiczna powinna być obowiązkowa i powinna nastąpić tak szybko, jak to możliwe. – Wykazano, że wczesna i właściwa empiryczna terapia przeciwbakteryjna zmniejsza śmiertelność ogólną u pacjentów z ciężką sepsą. – Wysoki wskaźnik podejrzeń jest krytyczny dla prawidłowego rozpoznania zespołu wstrząsu toksycznego, zwłaszcza jeśli współistnieje martwicze zapalenie powięzi. – Wczesna konsultacja chirurgiczna i postępowanie jest obowiązkowe w przypadku martwiczego zapalenia powięzi. – Hipokalcemia, hipoalbuminemia, trombocytopenia i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe mogą wystąpić nagle w zespole wstrząsu toksycznego i powinny być brane pod uwagę przy ocenie pacjenta. Opracowano kryteria klinicznej definicji przypadku paciorkowcowego wstrząsu toksycznego: I. Izolacja Streptococcus grupy A: A. Z miejsca normalnie sterylnego (krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn otrzewnowy lub próbka biopsji tkanki) B. Z miejsca niesterylnego (gardło, plwocina, pochwa, rana chirurgiczna, powierzchowna zmiana skórna) II. Objawy kliniczne ciężkości: A. Hipotensja: skurczowe ciśnienie krwi 90 mm Hg lub niższe u dorosłych lub niższe niż 5% percentyl dla wieku u dzieci B. Dwa lub więcej z następujących objawów: Zaburzenia czynności nerek: kreatynina 2 mg/dl lub większa u dorosłych lub 2 razy lub więcej od górnej granicy normy dla wieku u dzieci Koagulopatia: liczba płytek krwi 100 000/mm3 lub mniejsza lub rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe Zajęcie wątroby: aminotransferaza asparaginianowa w surowicy, aminotransferaza alaninowa lub bilirubina całkowita dwa razy lub więcej od górnej granicy normy ARDS lub dowody na zespół rozsianego przecieku kapilarnego Uogólniona rumieniowa wysypka plamista, która może ulec złuszczeniu Martwica tkanek miękkich, w tym martwicze zapalenie powięzi lub zapalenie mięśni, lub zgorzel Definity Case: Spełnia kryteria IA i IIA oraz IIB Prawdopodobny Przypadek: Spełnia kryteria IB oraz IIA i IIB bez zidentyfikowania innej przyczyny Diagnoza zespołu wstrząsu toksycznego wywołanego przez paciorkowce opiera się na rozpoznaniu zgodnych wyników klinicznych odnotowanych powyżej w definicji przypadku. Inne badania do rozważenia, które mogą być pomocne w zależności od obrazu klinicznego obejmują: Kultury z krwi i klinicznie zaangażowanych miejsc zakażenia (tkanki miękkie, plwocina, ropień, gardło, itp.). Obrazy, jeśli podejrzewa się ognisko w tkankach miękkich: Rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa mogą być pomocne we wczesnej ocenie potencjalnego martwiczego zapalenia powięzi w celu wskazania dotkniętego obszaru choroby, ale nie są wystarczająco czułe lub specyficzne, aby całkowicie wykluczyć lub wykluczyć chorobę. Nie należy zwlekać z szybką konsultacją chirurgiczną i eksploracją w celu wykonania badań obrazowych, jeśli istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia martwiczego zapalenia powięzi. Szerzenie chirurgiczne i/lub biopsja mrożonego wycinka są ostatecznymi badaniami w celu rozpoznania martwiczego zapalenia powięzi, które często towarzyszy zespołowi wstrząsu toksycznego. Ale nie diagnostyczne, wspomagające badania laboratoryjne są pomocne w ocenie i śledzeniu zaburzeń metabolicznych, które mogą wystąpić w zespole wstrząsu toksycznego. Należą do nich: Liczba krwi: Zarówno leukopenia, jak i leukocytoza były zgłaszane ze stosunkowo równą częstotliwością. Częste jest wyraźne przesunięcie w lewo w różnicowaniu. Można zaobserwować trombocytopenię, która może być wskaźnikiem rozsianej koagulopatii wewnątrznaczyniowej. Czynniki chemiczne surowicy: – Czynność nerek jest upośledzona u dużej części pacjentów z zespołem wstrząsu toksycznego i może być obecna przed wystąpieniem wstrząsu piorunującego. – Hipoalbuminemia może wystąpić wtórnie do zespołu przecieku kapilarnego. – Hipokalcemia może wystąpić nagle wtórnie do martwicy tkanki tłuszczowej związanej z martwiczym zapaleniem powięzi. – Poziom fosfokinazy kreatynowej jest często podwyższony u pacjentów z martwiczym zapaleniem powięzi. – Kwasica metaboliczna może rozwinąć się późno w przebiegu choroby. – Reakcje ostrej fazy (wskaźnik sedymentacji erytrocytów, białko C-reaktywne) są zwykle znacznie podwyższone. Leczenie zespołu wstrząsu toksycznego jest najczęściej początkowo empiryczne. Wiele innych przyczyn zespołów wstrząsu o początku wspólnotowym może mieć pokrywające się scenariusze kliniczne. Definitywna diagnoza opiera się na izolacji Streptococcus grupy A z normalnie sterylnego miejsca ciała wraz ze zgodnymi objawami klinicznymi. W wielu przypadkach (do 60% w niektórych seriach) w przebiegu paciorkowcowego wstrząsu toksycznego obecna jest bakteriemia, co jest pomocne w potwierdzeniu rozpoznania. W jednej dużej serii dzieci trafiających na oddziały intensywnej terapii dziecięcej z zespołem wstrząsu toksycznego wywołanego przez paciorkowce, 69% miało towarzyszącą bakteriemię, a 78% miało dodatni wynik szybkiego testu paciorkowcowego. Te wyniki są w przeciwieństwie do głównej diagnozy alternatywnej, zespołu wstrząsu toksycznego wywołanego przez gronkowce, w którym bakteriemia jest nietypowym znaleziskiem. Ostateczne rozpoznanie martwiczego zapalenia powięzi, które jest często związane z paciorkowcowym wstrząsem toksycznym, opiera się na bezpośredniej eksploracji chirurgicznej i/lub zgodnych próbkach mrożonej biopsji. Diagnoza różnicowa paciorkowcowego zespołu wstrząsu toksycznego obejmuje – gronkowcowy zespół wstrząsu toksycznego – meningokok – gorączkę plamistą Gór Skalistych – erlichiozę – zespół Stevensa-zespół Johnsona – choroba Kawasaki – urosepsa – szkarlatyna paciorkowcowa lub gronkowcowa – Leptospiroza – Choroba legionistów – Ostre zapalenie żołądka i jelit – Wirusy gorączki krwotocznej – Wirus Measles – Limfohistiocytoza hemofagocytarna – Tyfus – Toczeń rumieniowaty układowy Potwierdzenie rozpoznania zwykle wynika z połączenia spełnienia kryteriów klinicznych i odzyskania paciorkowca grupy A z normalnie sterylnego miejsca. Główne wspólne alternatywne rozpoznania różnicowe powinny być również oceniane pod kątem odpowiednich badań diagnostycznych, jeśli są wskazane. Terapia przeciwdrobnoustrojowa o szerokim spektrum działania jest wskazana u pacjentów prezentujących wstrząs septyczny. Do czasu ustalenia etiologii wskazane jest stosowanie leków aktywnych wobec wielu rodzajów patogenów: może to obejmować prawdopodobne czynniki gram-dodatnie, gram-ujemne, jak również potencjalne nietypowe przyczyny, takie jak gorączka plamista Gór Skalistych. Jeżeli w danej społeczności endemicznie występuje gronkowiec złocisty oporny na metycylinę (MRSA), może być również konieczne objęcie go wstępnym leczeniem. Gdy istnieje poważne podejrzenie wstrząsu toksycznego, różnicowanie wywołane przez Streptococcus pyogenes i S. aureus może być bardzo trudne, a leczenie powinno obejmować środki działające przeciwko obu tym czynnikom. W przypadku podejrzenia wstrząsu toksycznego o nieznanej etiologii, typowo wskazany jest schemat zawierający antystaphylococcal gram-dodatnie pokrycie, jak również dodanie klindamycyny. W rejonach o wysokiej częstości występowania MRSA, to początkowe pokrycie powinno obejmować środki aktywne wobec MRSA, takie jak wankomycyna, linezolid, daptomycyna lub tigecyklina. W obszarach o bardzo niskiej częstości występowania MRSA można zastąpić nafcylinę, oksacylinę lub cefazolinę. Clindamycyna (lub alternatywny inhibitor syntezy białek) powinna być również stosowana na początku leczenia w podejrzewanych przypadkach zespołu wstrząsu toksycznego. Wykazano, że ten środek in vitro, in vivo i w niektórych danych retrospektywnych dotyczących ludzi poprawia wyniki leczenia toksynotwórczych zakażeń wywołanych przez bakterie Gram-dodatnie, a w szczególności zespołu wstrząsu toksycznego. Działanie to jest związane ze zdolnością klindamycyny do bezpośredniego hamowania wytwarzania toksyn przez te organizmy. W dodatku, w przypadku zakażeń związanych z dużym obciążeniem bakteryjnym, klindamycyna może mieć większą aktywność niż leki beta-laktamowe, biorąc pod uwagę potencjalną supresję białek wiążących penicylinę i wolniejsze fazy wzrostu organizmów w fazie stacjonarnej wzrostu. Wykazano również in vitro, że linezolid hamuje wytwarzanie toksyn i może być uważany za alternatywę w tym celu. Po postawieniu ostatecznej diagnozy zakażenia paciorkowcowego, penicylina G może być zastąpiona początkowym środkiem o szerszym spektrum stosowanym empirycznie, a klindamycyna powinna być kontynuowana. Nigdy nie udokumentowano oporności Streptococcus pyogenes na penicylinę, a organizm ten pozostaje niezwykle wrażliwy na środki beta-laktamowe. Dożylne stosowanie globuliny immunologicznej (IGIV) można rozważyć w podejrzanych lub udowodnionych przypadkach zespołu wstrząsu toksycznego, chociaż nie udowodniono ostatecznie korzyści w zakresie zachorowalności i śmiertelności. IGIV ma teoretycznie działanie blokujące in vitro aktywację komórek T przez superantygeny, a tym samym zmniejszające kaskadę zapalną. Ponadto IGIV może mieć bezpośrednie działanie neutralizujące wobec Streptococcus grupy A i w mniejszym stopniu S. aureus. W kilku badaniach podjęto próbę oceny stosowania IGIV w zespole wstrząsu toksycznego, uzyskując sprzeczne wyniki. Retrospektywne badanie obserwacyjne wykorzystujące kontrole historyczne wykazało 30-dniowe przeżycie 67% u osób otrzymujących IGIV w porównaniu z 34% u osób z grupy kontrolnej; jednakże argumentowano, że grupy porównawcze nie były równe i mogło dojść do stronniczości. W jedynym randomizowanym badaniu kontrolowanym przeprowadzonym w celu porównania stosowania IGIV w porównaniu z placebo w paciorkowcowym wstrząsie toksycznym uzyskano nieistotną statystycznie korzyść w postaci zmniejszenia 28-dniowej śmiertelności o 10% w grupie leczonej w porównaniu z 36% w grupie kontrolnej. Badanie to zostało wcześnie przerwane z powodu niemożności osiągnięcia wystarczającej rekrutacji. Wreszcie, w dużej retrospektywnej, wieloośrodkowej analizie stosowania IGIV w zespole paciorkowcowego wstrząsu toksycznego u dzieci nie odnotowano korzyści ani w zakresie śmiertelności, ani długości pobytu u 192 pacjentów. Z tych powodów stosowanie IGIV może być rozważane jako terapia wspomagająca, ale nie jest jasne, czy rutynowe stosowanie przynosi korzyści. Niektórzy eksperci zalecają stosowanie w przypadku braku odpowiedzi klinicznej po pierwszych 6 godzinach leczenia wspomagającego lub w przypadkach, w których obecne jest ognisko bezodpływowe lub utrzymująca się oliguria z obrzękiem płuc. Penicylina G: Dorośli: 24 miliony jednostek/dobę w dawkach podzielonych q4 godziny Dzieci: 400,000 jednostek/kg/dobę (do maks. 24 mln jednostek/dobę) w dawkach podzielonych q4 godziny Clindamycyna: Dorośli: 1800mg/dobę w dawkach podzielonych q8 godzin Dzieci: 30 do 40mg/kg/dobę w dawkach podzielonych q6 do 8 godzin do max 1800mg/dobę Wankomycyna: Dorośli: 45 do 60mg/kg/dobę w dawkach podzielonych q 8 do 12 godzin Dzieci: 60mg/kg/dobę w dawkach podzielonych q 6 do 8 godzin (IGIV): Nie można przedstawić standardowych zaleceń dotyczących dawkowania, ponieważ optymalne dawkowanie nie zostało określone. Stosowano różne schematy, w tym 150 do 400mg/kg/dzień przez 5 dni lub pojedynczą dawkę 1 do 2g/kg. W jedynym dotychczas randomizowanym, kontrolowanym badaniu zastosowano 3-dniowy schemat 1g/kg w pierwszym dniu, a następnie 0,5g/kg w dniach 2 i 3. W przypadkach szczególnie opornych na leczenie należy najpierw rozważyć poszukiwanie niedrenowanego ogniska zakażenia. Jeśli martwicze zapalenie powięzi jest uważane za możliwe, konieczna jest konsultacja chirurgiczna. Jeśli udokumentowano martwicze zapalenie powięzi, konieczne może być szerokie usunięcie tkanki lub dalsze usunięcie tkanki. W przypadku pacjentów niereagujących na leczenie należy również rozważyć zastosowanie IGIV, jak opisano powyżej. Zastosowanie hemofiltracji jako środka wspomagającego było również związane z niską śmiertelnością w jednej serii i może być rozważone. Zastosowanie tlenu hiperbarycznego w leczeniu wspomagającym zespołu paciorkowcowego wstrząsu toksycznego i martwiczego zapalenia powięzi zostało opisane, ale nie zostało poddane badaniom kontrolnym i pozostaje kontrowersyjne. Wczesne rozpoznanie i agresywne postępowanie są krytycznymi elementami w leczeniu paciorkowcowego wstrząsu toksycznego. Nawet przy odpowiednim wczesnym postępowaniu, u pacjentów nadal może dojść do zapaści hemodynamicznej. U znacznego odsetka (50% lub więcej w niektórych seriach) może rozwinąć się ARDS i niewydolność nerek. Nawet przy zastosowaniu leczenia śmiertelność pozostaje wysoka, w wielu seriach odnotowano 20% do 50% śmiertelności, nawet w erze współczesnej. Z tych powodów ważne jest ścisłe monitorowanie stanu hemodynamicznego, oddechowego i metabolicznego. Większość pacjentów powinna być początkowo leczona w warunkach intensywnej terapii. Konieczne jest częste i ścisłe monitorowanie czynności nerek, surowicy krwi i czynników krzepnięcia, a zwłaszcza uważne obserwowanie hipoalbuminemii i trombocytopenii. Nie należy przeoczyć hipokalcemii, jeśli podejrzewa się martwicze ognisko w tkankach miękkich. Jeśli obecna jest bakteriemia, należy wykonać posiewy krwi w celu udokumentowania jej oczyszczenia. Jeśli obecne jest martwicze zakażenie tkanek miękkich, konieczne są powtarzane badania w celu określenia potrzeby usunięcia tkanki i mogą wymagać oceny śródoperacyjnej. Stałe zaangażowanie konsultantów chirurgicznych jest w tym przypadku krytyczne. W przypadku pacjenta z podejrzeniem wstrząsu toksycznego, który jest odpowiednio leczony i nadal się pogarsza, należy rozważyć alternatywne przyczyny, które nie są obecnie leczone. Jednakże, trudno jest używać pogorszenia stanu klinicznego podczas leczenia jako pojedynczego markera braku odpowiedzi z powodu możliwej błędnej diagnozy, ponieważ większość pacjentów z paciorkowcowym wstrząsem toksycznym ma hipotensję i dysfunkcję układu wielonarządowego w momencie prezentacji, a śmiertelność pozostaje wysoka nawet przy odpowiednim leczeniu. Jednakże, nowe wyniki kliniczne, które potwierdzają inny zespół lub chorobę, lub identyfikacja organizmu innego niż Streptococcus pyogenes z próbki diagnostycznej powinny skłonić do rozważenia innej diagnozy. W obszarach endemicznego występowania gorączki plamistej Gór Skalistych, należy również rozważyć to rozpoznanie w momencie prezentacji, a empiryczne leczenie doksycykliną może być wskazane. W przypadku pacjentów, którzy w pełni wracają do zdrowia, nie jest wymagana szczególna obserwacja. W przypadku pacjentów, u których wystąpią trwałe następstwa zakażenia, takie jak zaburzenia czynności nerek, niepełnosprawność ortopedyczna spowodowana rozległym zajęciem tkanek miękkich lub inne istotne powikłania, wskazana może być kontrola u lekarza pierwszego kontaktu lub odpowiedniego specjalisty. Streptococcus pyogenes jest gram-dodatnim, katalazo-ujemnym organizmem z łańcuchami o typowej morfologii kolonii. Streptokokowy wstrząs toksyczny jest wywoływany przez szczepy Streptococcus pyogenes posiadające geny produkujące toksyny, których produkty są zdolne do działania jako superantygeny. Większość przypadków paciorkowcowego wstrząsu toksycznego jest związana z zakażeniem Streptococcus pyogenes M typu 1 lub 3. Superantygenami są toksyny białkowe, które są zdolne do wywoływania nadmiernej i niekonwencjonalnej aktywacji limfocytów T. Efekt ten prowadzi do aktywacji innych komórek. Efekt ten prowadzi do aktywacji innych typów komórek, jak również do znacznego uwalniania cytokin/chemokin. Wynikająca z tego kaskada może ostatecznie spowodować zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej wraz ze stanem prokoagulacyjnym, prowadząc do przecieku kapilarnego i wstrząsu. Indywidualna podatność na zespół wstrząsu toksycznego może być związana z obecnością lub brakiem istniejących wcześniej przeciwciał przeciwko toksynom superantygenów paciorkowcowych w czasie infekcji. Poziom tych przeciwciał może być niższy u osób z chorobą inwazyjną i wstrząsem toksycznym niż u zdrowych osób z grupy kontrolnej. Zespół wstrząsu toksycznego wywołany przez paciorkowce może wystąpić u zdrowych dzieci i dorosłych, ale częstość jego występowania jest większa u osób w skrajnym wieku, u osób z przewlekłymi chorobami podstawowymi, po zakażeniu wirusem ospy wietrznej i prawdopodobnie po stosowaniu NLPZ. Zachorowalność na inwazyjne zakażenie paciorkowcem grupy A została oszacowana w różnych seriach na 1,5 do 5,2 przypadków/100 000 osób rocznie. Częstość występowania zespołu wstrząsu toksycznego związanego z zakażeniami paciorkowcowymi ogółem została oszacowana na 5% do 14% zakażeń pochodzących z różnych źródeł. Częstość występowania wtórnych przypadków choroby inwazyjnej w gospodarstwach domowych, w których znany jest przypadek pierwotny, jest zwiększona, ale obecnie nie ma zgodnych zaleceń dotyczących profilaktyki wśród osób kontaktowych. Zespół wstrząsu toksycznego wywołany przez paciorkowce jest poważną chorobą o znacznej śmiertelności i wiąże się ze znacznie wyższą śmiertelnością niż w przypadku wstrząsu toksycznego wywołanego przez gronkowce. Pomimo postępów w opiece wspomagającej i lekach, śmiertelność nie spadła znacząco w stosunku do wczesnych raportów. Śmiertelność na ogół mieści się w przedziale od 20% do 50%. Jedno z ostatnich doniesień w Europie wykazało 44% śmiertelność wśród osób z paciorkowcowym wstrząsem toksycznym. Śmiertelność u dzieci była różna, w niektórych doniesieniach wykazywano wskaźniki poniżej 5%, a w innych wskaźniki równe dorosłym od 20% do 30%. Jedno z badań nad wynikami u dzieci z zespołem wstrząsu toksycznego wywołanego przez paciorkowce wykazało, że u 100% wystąpił wstrząs i dysfunkcja narządów, u 78% wystąpiła koagulopatia, u 71% dysfunkcja neurologiczna, a u 68% niewydolność oddechowa. W tej serii 34,2% dzieci zmarło, a u 26,8% dzieci, które przeżyły wystąpiły resztkowe następstwa. Ogólnie izolacja w przypadku zakażeń paciorkowcami grupy A związanych z zapaleniem gardła lub płuc powinna obejmować środki ostrożności związane z kropelkami do czasu podania skutecznej antybiotykoterapii trwającej co najmniej 24 godziny. Dla osób z rozległą chorobą tkanek miękkich lub drenującymi ranami, środki ostrożności kontaktowe są również wskazane przez co najmniej 24 godziny po rozpoczęciu skutecznej antybiotykoterapii. Pickering, LK, Baker, CJ, Kimberlin, DW, Long, SS. „Group A streptococcal infections”. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 2009. pp. 616-628. (Standardowe odniesienie do postępowania w pediatrycznych chorobach zakaźnych z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi leczenia w ramach konsensusu) Lappin, E, Ferguson, AJ. „Zespoły wstrząsu toksycznego wywołane przez bakterie Gram-dodatnie”. Lancet Infect Dis. vol. 9. 2009. pp. 281-90. (Doskonały i aktualny przegląd dotyczący zarówno paciorkowcowych jak i gronkowcowych zespołów wstrząsu toksycznego) Bisno, AL, Stevens, DL, Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2010. pp. 2593-2610. (Autorytatywny i wyczerpujący tekst na temat zakażeń paciorkowcowych, w tym zespołu wstrząsu toksycznego) „Defining the group A streptococcal toxic shock syndrome. Rationale and consensus definition. The Working Group on Severe Streptococcal Infections”. JAMA. vol. 269. 1993. pp. 390-1. (Consensus case definition of streptococcal toxic shock that remains the standard) Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J, Swarts, R, Ries, KM, Schlievert, PM, Kaplan, E. „Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A”. N Engl J Med. vol. 321. 1989. pp. 1-7. (przełomowe wczesne badanie opisujące charakterystykę kliniczną ciężkich zakażeń paciorkowcowych, w tym zespół wstrząsu toksycznego) Stegmayr, B, Björck, S, Holm, S, Nisell, J, Rydvall, A, Settergren, B. „Septic shock induced by group A streptococcal infection: clinical and therapeutic aspects”. Scand J Infect Dis. vol. 24. 1992. pp. 589-97. (Badanie opisujące aspekty postępowania w ciężkich zakażeniach paciorkowcami grupy A, w tym potencjalną przydatność wymiany osocza) Rodríguez-Nuñez, A, Dosil-Gallardo, S, Jordan, I. „Clinical characteristics of children with group A streptococcal toxic shock syndrome admitted to pediatric intensive care units”. Eur J Pediatr. vol. 170. 2011. pp. 639-44. (Najnowszy artykuł opisujący charakterystykę kliniczną dzieci z ciężkim zespołem wstrząsu toksycznego) O’Loughlin, RE, Roberson, A, Cieślak, PR, Lynfield, R, Gershman, K, Craig, A. „The epidemiology of invasive group A streptococcal infection and potential vaccine implications: Stany Zjednoczone, 2000-2004”. Clin Infect Dis. vol. 45. 2007. pp. 853-62. (Główne badanie epidemiologiczne ciężkich zakażeń paciorkowcem grupy A w Stanach Zjednoczonych) Lamagni, TL, Darenberg, J, Luca-Harari, B, Siljander, T, Efstratiou, A, Henriques-Normark, B, Jasir, A. „Epidemiology of severe disease in Europe”. J Clin Microbiol. vol. 46. 2008. pp. 2359-67. (Najnowszy artykuł podkreślający epidemiologię i śmiertelność ciężkich zakażeń paciorkowcem grupy A) Laupland, KB, Davies, HD, Low, DE, Schwartz, B, Green, K, McGeer, A. „Invasive group A streptococcal disease in children and association with varicella-zoster virus infection. Ontario Group A Streptococcal Study Group”. Pediatrics. vol. 105. 2000. pp. E60(Study describing the epidemiologic and clinical differences between children and adults with streptococcal toxic shock syndrome, in particular the significant association of varicella infection with development of toxic shock in children) Stevens, DL, Gibbons, AE, Bergstrom, R, Winn, V. „The Eagle effect revisited: efficacy of clindamycin, erythromycin, and penicillin in the treatment of streptococcal myositis”. J Infect Dis. vol. 158. 1988. pp. 23-8. (Model in vivo wykazujący wyższą skuteczność klindamycyny w porównaniu z lekami beta-laktamowymi w ciężkich zakażeniach paciorkowcowych grupy A) Coyle, EA, Cha, R, Rybak, MJ. „Influences of linezolid, penicillin, and clindamycin, alone and in combination, on streptococcal pyrogenic exotoxin a release”. Antimicrob Agents Chemother. vol. 47. 2003. pp. 1752-5. (Ważny artykuł opisujący zdolność in vitro klindamycyny i linezolidu do obniżania poziomu toksyny superantygenowej) Kaul, R, McGeer, A, Norrby-Teglund, A, Kotb, M, Schwartz, B, O’Rourke, K. „Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndrome-a comparative observational study. The Canadian Streptococcal Study Group”. Clin Infect Dis. vol. 28. 1999. pp. 800-7. (Pierwszy duży artykuł opisujący potencjalne korzyści ze stosowania IGIV w zespole wstrząsu toksycznego) Darenberg, J, Ihendyane, N, Sjölin, J, Aufwerber, E, Haidl, S, Follin, P. „Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial”. Clin Infect Dis. vol. 37. 2003. pp. 333-40. (Jedyne jak dotąd randomizowane badanie kontrolowane oceniające stosowanie IGIV w zespole paciorkowcowego wstrząsu toksycznego. Wyniki nie były istotne statystycznie, a badanie zamknięto przedwcześnie, ale zauważono tendencje w kierunku korzyści.) Shah, SS, Hall, M, Srivastava, R, Subramony, A, Levin, JE. „Intravenous immunoglobulin in children with streptococcal toxic shock syndrome”. Clin Infect Dis. vol. 49. 2009. pp. 1369-76. (Duży, wieloośrodkowy, retrospektywny przegląd stosowania IGIV u dzieci z zespołem paciorkowcowego wstrząsu toksycznego wykazujący brak korzyści w zakresie śmiertelności lub długości pobytu w szpitalu) .
Kluczowe punkty postępowania
Postępowanie w nagłych wypadkach
Punkty postępowania, których nie należy pominąć
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Użyteczne badania laboratoryjne
Skąd mam wiedzieć, że to jest to, co ma pacjent?
Diagnoza różnicowa
Badania potwierdzające
Szczególne leczenie
Leki i dawkowanie
Przypadki oporne na leczenie
Monitorowanie choroby, obserwacja i dyspozycja
Oczekiwana odpowiedź na leczenie
Nieprawidłowa diagnoza
Kontynuacja leczenia
Patofizjologia
Epidemiologia
Prognoza
Specjalne uwagi dla personelu pielęgniarskiego i innych pracowników służby zdrowia.
Jakie są dowody?
Dodaj komentarz