Wirusy – cytomegalowirus

Jakie są kluczowe zasady zapobiegania wirusom – cytomegalowirusowi?

Jeśli kobieta w ciąży nabędzie pierwotne zakażenie wirusem cytomegalii (CMV), płód jest w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia choroby wrodzonej. To oraz fakt, że nabycie zakażenia CMV powoduje śmierć i choroby u noworodków z niską masą urodzeniową, pacjentów z obniżoną odpornością i biorców przeszczepów, oznacza, że istnieje obawa o możliwe przenoszenie CMV w obrębie szpitali. Aby zinterpretować badania dotyczące transmisji CMV w obrębie szpitala, należy zrozumieć transmisję CMV w populacji.

Diagnostyka i cechy kliniczne

Przemijająca wiremia występuje po pierwotnym zakażeniu CMV. Wśród osób o prawidłowej odporności pierwotne zakażenie CMV jest zwykle bezobjawowe, ale sporadycznie u dorosłych może wywołać zespół mononukleozy zakaźnej ze zmęczeniem i niewielką gorączką. Wśród pacjentów z obniżoną odpornością CMV może powodować poważne choroby w wielu narządach, a reaktywacja utajonych zakażeń CMV jest powszechna.

Zakażenia CMV rozpoznaje się poprzez odzyskanie wirusa z zakażonych tkanek lub narządów. Badanie histologiczne może ujawnić komórki wtrętowe CMV.

Epidemiologia

Niemal wszystkie osoby w końcu ulegają zakażeniu CMV. Odsetek osób seropozytywnych wzrasta z wiekiem w tempie około 1% lub 2% rocznie, a średnio około 50% populacji Stanów Zjednoczonych posiada przeciwciała przeciwko wirusowi. Prawie 100% populacji jest seropozytywna w wieku 70 lat.

Stawka wydalania dla każdej grupy wiekowej zależy od położenia geograficznego i jest zmienna. W każdej populacji od 0,5% do 2% noworodków będzie wydalać CMV.

Przedłużone wydalanie wirusa w ślinie i moczu może utrzymywać się przez tygodnie lub miesiące. Po zakażeniu małe dzieci wydalają CMV ze śliną i moczem przez okres od 12 do 40 miesięcy, znacznie dłużej niż dorośli. Przeciwciała immunoglobuliny G (IgG) przeciwko CMV pojawiają się 2 do 3 tygodni po pierwotnym zakażeniu i utrzymują się przez całe życie zarówno u dzieci, jak i u dorosłych.

W do 2% wszystkich ciąż dochodzi do przezłożyskowego przeniesienia CMV. Zazwyczaj matka jest seropozytywna przed poczęciem, a niemowlęta ulegają zakażeniu wrodzonemu in utero w następstwie ponownego zakażenia matki.

Chociaż pierwotne zakażenie matki w czasie ciąży stanowi jedynie niewielki odsetek wrodzonych zakażeń noworodków, zakażenie pierwotne stanowi większość zakażeń objawowych i poważnych upośledzeń spowodowanych zakażeniem wrodzonym.

Wirus CMV jest często wydzielany w nasieniu i wydzielinie szyjki macicy, a zakażenia CMV występują częściej u osób mających wielu partnerów seksualnych.

Wirus CMV jest przenoszony powoli. Dzieci początkowo wydalają CMV w stężeniu około 104 jednostek tworzących płytki na mililitr moczu (PFUs/mL) po pierwotnym zakażeniu, a następnie miano to powoli spada.

Większość dzieci przebywających w żłobkach ulega zakażeniu w drugim roku życia. W ośrodkach opieki dziennej transmisja z dziecka na dziecko jest powolna i średnio tylko jedno dziecko miesięcznie nabywa pierwotne zakażenie CMV. Dlatego nawet w idealnych warunkach codziennego bliskiego, intymnego kontaktu (np. dzieci bawiące się codziennie w tym samym pomieszczeniu) wirus przenosi się powoli.

Okres przenoszenia CMV z zakażonych dzieci na ich matki lub opiekunki jest również bardzo powolny i zależy od wieku zakażonego dziecka. Wśród seronegatywnych matek i ojców zakażonych dzieci 50% ulega zakażeniu w ciągu 8 miesięcy.

Opiekunowie mogą również ulec zakażeniu CMV w wyniku transmisji od dzieci, przy czym najwyższy odsetek zakażeń CMV występuje wśród kobiet opiekujących się dziećmi młodszymi niż 2 lata niezależnie od wieku. W przypadku opiekunów roczne wskaźniki serokonwersji wynoszą od 11% do 20% w porównaniu z 2% wskaźnikiem dla pracowników szpitala.

Jakie są kluczowe wnioski z dostępnych badań klinicznych i metaanaliz, które informują o kontroli wirusów – cytomegalii?

Prewencja i kontrola

Przenoszenie CMV z pacjentów na personel szpitala występuje rzadko, jeśli w ogóle, i nigdy nie zostało udokumentowane. Analiza danych dotyczących serokonwersji wskazuje, że roczny wskaźnik zakażeń może być o 1% do 4% większy wśród pielęgniarek w żłobkach niż w populacji ogólnej, ale istnieje wiele problemów z tą analizą.

CMV może być przenoszony między hospitalizowanymi pacjentami, ale łatwo jest mu zapobiec. Mydło i woda łatwo inaktywują wirusa, a proste techniki mycia rąk powinny zapobiegać transmisji.

Jedno badanie wykazało, że podatne kobiety w ciąży, ale nie kobiety niebędące w ciąży, mogą chronić się przed nabyciem CMV od zakażonego dziecka, stosując proste higieniczne środki ostrożności. Tak więc standardowe środki ostrożności, jeśli są ściśle przestrzegane, chronią zarówno pacjentów, jak i personel.

Nie należy obawiać się przenoszenia wirusa z pacjenta na pacjenta, chyba że mamy do czynienia z pacjentami z obniżoną odpornością lub wcześniakami. Należy bardzo uważać na rodzaje kontaktu tych pacjentów z innymi pacjentami i personelem; należy przestrzegać częstego i odpowiedniego mycia rąk oraz standardowych środków ostrożności.

Nie ma potrzeby rutynowego badania personelu szpitala na odporność na CMV przed ciążą lub w czasie ciąży ze względu na niską częstość występowania zakażenia. Jeżeli jednak kobieta ciężarna pracująca w placówce służby zdrowia jest szczególnie zaniepokojona CMV, można wykonać badanie serologiczne w kierunku odporności.

Seronegatywne kobiety ciężarne, które są podatne na zakażenie, powinny szczególnie dbać o właściwą higienę w pracy i w domu, jeżeli opiekują się małym dzieckiem. Seryjne badania serologiczne podczas ciąży powinny być oferowane jako opcja dla zainteresowanych ciężarnych seronegatywnych pracowników służby zdrowia.

Kobiety w ciąży nie powinny być również przenoszone lub przenoszone z myślą, że ich częstotliwość ekspozycji zmniejszy się w innych jednostkach. Powinny one zakładać, że wszyscy pacjenci mogą być zakaźni i najlepiej, aby często myły ręce i ściśle przestrzegały standardowych środków ostrożności.

Standardowe środki ostrożności odnoszą się do krwi i wszystkich płynów ustrojowych, wydzielin i wydalin. Ciężarny personel szpitala powinien założyć, że wszystkie płyny ustrojowe są potencjalnie zakaźne. Jak wspomniano powyżej, powinni oni często myć ręce po kontakcie z pacjentem. Kiedy uważają, że najprawdopodobniej będą narażeni na kontakt z płynami ustrojowymi lub kiedy mają do czynienia z moczem i wydzielinami z dróg oddechowych, powinni nosić fartuchy i rękawiczki.

Choć CMV rzadko, jeśli w ogóle, jest przenoszony przez kropelki z dróg oddechowych, łańcuchowa reakcja polimerazy, bardzo czuła metoda wykrywania śladowych ilości DNA, wykryła DNA CMV w przefiltrowanym powietrzu w pobliżu pacjentów poddanych immunosupresji z zapaleniem płuc wywołanym przez CMV i innymi infekcjami dróg oddechowych. Ponieważ zakaźność aerozoli pochodzących od takich pacjentów nie jest znana, stosowanie maski przez kobiety w ciąży jest wskazane, gdy prawdopodobne jest długotrwałe lub częste narażenie na aerozolizowany mocz lub wydzieliny z dróg oddechowych.

Jakie są konsekwencje ignorowania kluczowych pojęć związanych z kontrolą wirusów – wirusa cytomegalii?

Istnieje ryzyko przeniesienia zakażenia w szpitalu, jeśli personel medyczny nie umyje rąk po kontakcie z wirusem. Przeniesienie może nastąpić na pracownika służby zdrowia lub na innych pacjentów z obniżoną odpornością.

Jakie inne informacje potwierdzają kluczowe wnioski z badań nad wirusami – cytomegalowirusem np, case-control studies and case series?

Przenoszenie wirusa cytomegalii w szpitalach

Powszechność wydalania wirusa cytomegalii wśród hospitalizowanych dorosłych i dzieci

Niemal wszystkie badania dotyczące przenoszenia wirusa cytomegalii w szpitalach przeprowadzono na oddziałach pediatrycznych, ponieważ dzieci mają wyższe wskaźniki wydalania niż dorośli, na co wskazują opublikowane raporty dotyczące częstości wydalania CMV wśród hospitalizowanych dorosłych i dzieci.

W warunkach opieki domowej 8% dzieci młodszych niż 5 lat wydala CMV. Odsetek ten wzrasta do 9%-75% u dzieci objętych opieką dzienną, w zależności od ośrodka opieki dziennej. Od 1% do 7% hospitalizowanych dzieci poza okresem noworodkowym wydala CMV. Od 1% do 3% niemowląt przebywających w żłobkach w dowolnym czasie rozsiewa CMV, chociaż w badaniu egipskim stwierdzono, że 12,5% ze 175 niemowląt przebywających na oddziale intensywnej terapii noworodków rozsiewa CMV.

Wiremia jest rzadka wśród zdrowych dorosłych, a mniej niż 1% jest wiremiczna. Na ogólnym oddziale onkologicznym mniej niż 1% dorosłych pacjentów wydalało CMV. Do 45% biorców komórek macierzystych może wydalać CMV, ale odsetek ten może się zmniejszać ze względu na wybór seronegatywnych dawców i częste stosowanie gancyklowiru.

Wśród pacjentów z AIDS wskaźniki wydalania CMV różnią się znacznie, ale jest prawdopodobne, że co najmniej 25% pacjentów z objawami będzie wydalać CMV. W latach 70. od 38% do 96% biorców nerek wydalało CMV, ale obecne wskaźniki są prawdopodobnie znacznie niższe, ponieważ terapia immunosupresyjna jest mniej intensywna. Wreszcie, 8% do 35% kobiet w ciąży będzie wydalać CMV z jednego lub więcej miejsc w trzecim trymestrze.

Zakażenie CMV w ośmiu różnych jednostkach szpitalnych w dwóch badaniach dzieci stwierdzono wskaźniki zakażenia w jednostkach wahały się od 3% do 6%, ale jednostki opieki przewlekłej miały znacznie wyższe wskaźniki (15%) zakażenia CMV. W tych jednostkach dzieci przebywały razem przez wiele miesięcy, były przewlekle chore i miały wielokrotne transfuzje krwi.

Wirus cytomegalii na powierzchniach

Gdzie występuje CMV w szpitalu oprócz moczu i śliny zakażonych pacjentów? W jednym z badań uzyskano liczne wymazy powierzchniowe na posiew CMV z zabawek, worków Ambu, wag, rurek dożylnych, szyn łóżeczek dziecięcych i termometrów. Wymazy nie wykazały obecności CMV na żadnym przedmiocie nieożywionym. Wirus został jednak wyizolowany na rękach pacjenta, pielęgniarki i pracownika laboratorium. Ręce są znanym rezerwuarem wirusa CMV. W ośrodkach opieki dziennej CMV znajduje się na rękach dzieci i opiekunów.

Łatwo jest dezaktywować CMV za pomocą takich produktów jak mydła, detergenty i alkohol; CMV zmywa się również z powierzchni przy użyciu zwykłej wody. Wirus nie jest zbyt stabilny w środowisku. Okres półtrwania wirusa CMV na powierzchniach wynosi od 2 do 6 godzin, ale niskie miana wirusa mogą utrzymywać się przez 24 godziny.

Przenoszenie wirusa z pacjenta na pacjenta

W tabeli I zestawiono opublikowane wskaźniki zakażeń CMV wśród pielęgniarek pediatrycznych i osób z grupy kontrolnej (kobiety bez kontaktu z pacjentem). Stosunkowo niska liczba pierwotnych zakażeń CMV i mała liczba wszystkich badanych wpłynęły na wyniki każdego badania. W jednym z raportów z początku lat 70. zaobserwowano zakażenie u 3 lub 21 pielęgniarek oddziałowych, 2 lub 34 pielęgniarek przedszkolnych oraz 0 lub 27 osób z grupy kontrolnej. Badania w Szwecji i Filadelfii wykazały podobne wyniki, ale w innych badaniach stwierdzono niskie wskaźniki zakażeń CMV.

.