Wadliwy, ale sprawiedliwy: Brazil’s health system reaches out to the poor

Do lat 70. XX wieku Brazylijczycy żartowali, że muszą umrzeć, zanim władze zwrócą na nich uwagę. Dr Hugo Coelho Barbosa Tomassini wspomina, jak w mieście Niterói, gdzie był kiedyś miejskim sekretarzem zdrowia, zatrudniano na pełen etat „sekretarza ds. śmierci”, który zajmował się pogrzebami, ale tylko jedna jednostka służby zdrowia zajmowała się żywymi.

Od tego czasu wiele się zmieniło. Podczas gdy długie kolejki na szpitalnych oddziałach ratunkowych, łóżka wylewające się na korytarze, przestarzały i wadliwie działający sprzęt oraz niedobór lekarzy i leków na obszarach wiejskich pozostają powszechnymi skargami, na innym poziomie, brazylijski narodowy system opieki zdrowotnej – Sistema Único de Saúde (SUS) – okazał się wyjątkowym sukcesem.

Claudia Jurberg

Dentysta bada dziecko w Policlínica Regional de Itaipu – przychodni zdrowia w Itaipu, dzielnicy Niterói, w Brazylii.

Wizja systemu zapewniającego „zdrowie dla wszystkich” pojawiła się pod koniec dyktatury wojskowej, która rozpoczęła się w 1964 roku i w latach opozycji politycznej, która w dużej mierze dotyczyła dostępu do opieki zdrowotnej. Kulminacją tej walki była konstytucja z 1988 roku, w której zdrowie zapisano jako prawo obywatelskie i która wymaga od państwa zapewnienia powszechnego i równego dostępu do usług zdrowotnych.

Było to dramatyczne zobowiązanie do realizacji ideałów zawartych w deklaracji z Ałma-Aty z 1978 roku o „zdrowiu dla wszystkich”.

W ramach kolejnej reformy zdrowia w 1996 r. Brazylia ustanowiła system opieki zdrowotnej oparty na zdecentralizowanym powszechnym dostępie, w którym gminy zapewniają kompleksową i bezpłatną opiekę zdrowotną każdej potrzebującej osobie, finansowaną przez stany i rząd federalny.

Kluczem do tej strategii była podstawowa opieka zdrowotna. Obecnie podstawowa opieka zdrowotna pozostaje jednym z głównych filarów systemu zdrowia publicznego w tym kraju liczącym 190 milionów ludzi.

Promowanie zdrowia, zapobieganie chorobom, leczenie chorych i rannych oraz zwalczanie poważnych chorób; są to kamienie węgielne systemu zdrowia publicznego, według pielęgniarki Marii Fátimy de Sousa, która ma doktorat w dziedzinie zdrowia i nauki i jest pracownikiem naukowym na Uniwersytecie w Brasílii.

Około 70% populacji Brazylii otrzymuje opiekę z tego systemu, de Sousa mówi, podczas gdy reszta – ci, którzy mogą sobie pozwolić na uniknięcie kolejek i niedogodności systemu publicznego – wybierają opiekę prywatną. De Sousa mówi, że przed brazylijską „rewolucją w opiece zdrowotnej” znacznie większa część populacji była wykluczona.

Claudia Jurberg

Maria das Graças Vieira Esteves, dyrektor Policlínica Regional de Itaipu – przychodni zdrowia w Itaipu, dzielnicy Niterói, w Brazylii. Jest w małym parku dołączonym do kliniki, gdzie dzieci czekają na wizytę u lekarza lub pielęgniarki.

„To był okres, kiedy władze nie uznawały zdrowia jako prawa. Większość ludności miała niewielki dostęp do usług zdrowotnych lub nie miała go wcale. Dostęp był tylko dla tych, którzy posiadali kartę publicznego planu zdrowotnego”, mówi de Sousa, odnosząc się do starego systemu.

Wszystkie trzy poziomy rządu w Brazylii – federalny, stanowy i miejski – ciężko pracowały, aby zachęcić ubogich do korzystania i czerpania korzyści z systemu opieki zdrowotnej poprzez inicjatywy, takie jak Program Zdrowia Rodziny oraz poprzez rozmieszczenie pomocniczych pracowników służby zdrowia lub agentes de saúde pracujących z ubogimi.

Utworzony w 1994 r. Program Zdrowia Rodziny – główna strategia Brazylii w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej – ma na celu zapewnienie rodzinom pełnego zakresu wysokiej jakości opieki zdrowotnej w ich domach, w klinikach i szpitalach.

Obecnie 27 000 zespołów Zdrowia Rodziny działa w prawie wszystkich 5560 gminach Brazylii, a każdy z nich obsługuje do około 2000 rodzin lub 10 000 osób. W skład Zespołów Zdrowia Rodzinnego wchodzą lekarze, pielęgniarki, dentyści i inni pracownicy służby zdrowia. De Sousa twierdzi, że roczne środki na podstawową opiekę zdrowotną wzrosły w ciągu ostatnich 13 lat do około 3,5 mld USD, z czego 2 mld USD przeznaczono na program Family Health z ogólnego budżetu rządowego na zdrowie wynoszącego około 23 mld USD.

Niterói, liczące 475 000 mieszkańców w stanie Rio de Janeiro i oddalone zaledwie 13 km od miasta o tej samej nazwie, jest tylko jednym z przykładów miasta, które w ciągu ostatnich 20 lat przekształciło swoją publiczną opiekę zdrowotną. Według Tomassiniego, „po konferencji w Ałma-Acie, Niterói opracowało plan zdrowotny, aby zapewnić powszechny dostęp na zdecentralizowanych zasadach – w przeciwieństwie do tego, co istniało w przeszłości.” Garstka innych brazylijskich gmin również zaczęła w tym czasie ustanawiać usługi podstawowej opieki zdrowotnej.

W Niterói jednostki opieki zdrowotnej zostały utworzone na obszarach, które wcześniej nie miały usług zdrowotnych. Obecnie klinika zdrowia w Itaipu, dzielnicy Niterói, jest dobrym przykładem funkcjonowania brazylijskiego systemu podstawowej opieki zdrowotnej. Ponad 62 000 osób z Itaipu i 11 okolicznych dzielnic leczy się tam z typowych dolegliwości, takich jak choroby pasożytnicze, cukrzyca i nadciśnienie.

Dr Maria das Graças Vieira Esteves, która jest dyrektorem kliniki od 11 lat, mówi, że 23 Zespoły Zdrowia Rodzinnego w Niterói są istotną częścią brazylijskiego systemu opieki zdrowotnej. „Początkowo nie wierzyłam, że program Family Health może być skuteczny, ale stopniowo przekonałam się, że wykonują wspaniałą pracę i osiągają wyniki” – mówi. „W Itaipu, kobiety w ciąży biorą udział w 10 wizytach prenatalnych. Takie podejście przyczyniło się do spadku wskaźników śmiertelności niemowląt.”

Udział społeczności jest kluczowy dla powodzenia programu. „Od 2004 roku, w ostatni wtorek każdego miesiąca, w klinice odbywają się spotkania, w których uczestniczą członkowie społeczności, w tym przedstawiciele kościoła, organizacji pozarządowych i szkół,” mówi Vieira Esteves. „Zawsze słuchamy społeczności i ich potrzeb”. Ten wkład jest przekazywany do miejskiej rady zdrowia w Niterói, która jest następnie odpowiedzialna za wdrażanie środków w celu zaspokojenia potrzeb zdrowotnych wszystkich swoich wyborców. Vieira Esteves mówi, że główne wyzwania to przekonanie ludzi, że system może działać z korzyścią dla nich i przekonanie władz do przeznaczenia większej ilości pieniędzy na podstawową opiekę zdrowotną.

Po dwóch dekadach funkcjonowania krajowy system opieki zdrowotnej Brazylii nadal boryka się z poważnymi problemami – nie tylko z podwójnym obciążeniem chorobami zakaźnymi i zwiększonym ryzykiem chorób niezakaźnych często związanych ze starzeniem się społeczeństw krajów zamożnych. „Brazylia przechodzi transformację epidemiologiczną”, mówi Tomassini.

„Chociaż jesteśmy krajem rozwijającym się, nasi ludzie są zagrożeni chorobami nowotworowymi i urazami wynikającymi z przemocy i wypadków, a także chorobami zakaźnymi, takimi jak denga, Chagas, schistosomatoza.”

W Brazylii podstawowa opieka zdrowotna pozostaje najskuteczniejszym sposobem zapewnienia większego dostępu do usług zdrowotnych. Mimo że Brazylia nie osiągnęła celu z Ałma-Aty, jakim było „zdrowie dla wszystkich” do 2000 roku, poczyniła znaczne postępy, choć na żmudnej drodze. „Dziś”, mówi Tomassini, „SUS działa, ale nie wykorzystuje w pełni swoich możliwości, ponieważ istnieje wiele przeszkód, takich jak konserwatyzm i polityka. Brak woli politycznej, aby pomóc ludziom na obszarach wiejskich, powoduje problemy dla systemu opieki zdrowotnej.”

W miastach, mówi Tomassini, panuje klimat, który sprzyja zapewnieniu kompleksowego, specjalistycznego leczenia. „Istnieje pojedynek między siecią szpitali a podstawową opieką zdrowotną”, mówi, odnosząc się do spuścizny starego systemu opieki zdrowotnej, która pozostała do dziś. Jednym z największych wyzwań, mówi Tomassini, jest zdobycie zaufania ludzi. Czasami ludzie podróżują do miast, aby otrzymać leczenie, które mogliby otrzymać w jednostkach podstawowej opieki zdrowotnej na swoich obszarach wiejskich.

„Nauczyliśmy się wielu lekcji w ciągu ostatnich 13 lat od wdrożenia programu Zdrowie Rodziny,” mówi de Sousa. „Nauczyliśmy się, że możliwe jest zbudowanie nowego modelu podstawowej opieki zdrowotnej z zachowaniem zasad sprawiedliwości i solidarności, o ile istnieje wola polityczna, aby to zrobić.”

„Usługi podstawowej opieki zdrowotnej są kluczem do sukcesu SUS ,” podsumowuje Tomassini. „To dzięki podstawowej opiece zdrowotnej możemy położyć kres kolejkom w szpitalach publicznych i zatrzymać oczekiwanie na wizyty lekarskie”. ■