W jakich stanach rozliczanie salda jest nielegalne?

Po wizycie u lekarza w celu leczenia, otrzymujesz rachunek pocztą. Oświadczenie mówi, że twój usługodawca pobrał 100 dolarów, ale dozwolona kwota wynosi tylko 60 dolarów. Świadczeniodawca próbuje teraz wystawić Panu(i) rachunek za pozostałe 40 USD, które nie zostały pokryte przez ubezpieczenie. Czy są Państwo zobowiązani do zapłacenia tej kwoty? Odpowiedź będzie zależeć od prawa bilansowego w twoim stanie zamieszkania.

Co to jest bilansowe rozliczenie?

Bilansowe rozliczenie, określane również jako rozliczenie z zaskoczenia, jest różnicą pomiędzy opłatą dostawcy usług medycznych a kwotą dozwoloną przez firmę ubezpieczeniową w oparciu o twoją politykę. Praktyka naliczania salda jest częstym zjawiskiem w przypadku wizyt u dostawców, którzy są poza siecią i dlatego nie podlegają warunkom i stawkom ustalonym przez dostawców, którzy są w sieci. Jednakże, świadczeniodawcy w sieci mogą czasami popełniać błędy i obciążać pacjentów za salda, których zgodnie z prawem nie są winni. W niektórych stanach, balance billing jest w rzeczywistości nielegalny, co oznacza, że nie musisz płacić salda, jeżeli odwiedzasz dostawcę w sieci, który przyjmuje twoje ubezpieczenie i twoja polisa pokrywa świadczone usługi.

Stany z kompleksową ochroną

Balance billing jest legalny w niektórych stanach, a w innych nie. Istnieją również pewne sytuacje, w których naliczanie salda jest uważane za nielegalne, np. gdy masz Medicare lub Medicaid i odwiedzasz dostawcę, który akceptuje Medicare lub Medicaid assignment. Ponadto, naliczanie salda jest nielegalne, jeżeli szpital lub lekarz ma podpisaną umowę z planem zdrowotnym, a mimo to wystawia rachunek na kwotę wyższą niż pozwala na to umowa. Aby pomóc określić, czy musisz legalnie zapłacić saldo rachunku medycznego, czy nie, będziesz chciał dokładnie przyjrzeć się prawu w swoim stanie dotyczącemu balance billing.

Następujące stany oferują kompleksową ochronę przed praktykami balance billing.

Kalifornia

W lipcu 2017 r. w Kalifornii zaczęło obowiązywać nowe prawo, które chroni konsumentów korzystających ze szpitali in-network lub innych placówek zdrowotnych, przed obciążeniem ich zaskakującymi rachunkami po otrzymaniu opieki od dostawcy, który nie zawarł umowy z ich ubezpieczycielem. W tego typu scenariuszach, pacjent jest odpowiedzialny jedynie za należne copayment lub inne koszty podziału kosztów, które normalnie byłyby należne, gdyby zobaczył dostawcę in-network. To prawo kalifornijskie ma zastosowanie zarówno do usług w nagłych wypadkach, jak i usług niezwiązanych z nagłymi wypadkami.

Connecticut

Zgodnie z prawem Connecticut nr 15-146, które weszło w życie 1 lipca 2016 r., pacjenci, którzy otrzymują niespodziewane rachunki od swojego ubezpieczyciela zdrowotnego za usługi poza siecią, które zostały wykonane w placówce objętej siecią, są odpowiedzialni tylko za zapłatę współpłatności, współubezpieczenia, udziału własnego lub innych wydatków na pokrycie kosztów, które w przeciwnym razie miałyby zastosowanie. Pacjent, który korzysta z usług dostawcy spoza sieci w nagłych wypadkach, jest zobowiązany do zapłacenia tylko równowartości kosztów w sieci. Prawo stanowi, że szpitale nieobjęte siecią, dostawcy nieobjęci siecią praktykujący w placówkach objętych siecią oraz usługi transportowe są chronione przed praktykami naliczania salda.

Floryda

Prawo Florydy nakreśla proces, w którym dostawcy usług medycznych i firmy ubezpieczeniowe są w stanie rozwiązać spory dotyczące naliczania salda bez nakładania dodatkowych obciążeń finansowych na pacjentów. Jeśli pacjent na Florydzie jest widziany przez świadczeniodawcę spoza sieci w szpitalu działającym w sieci, prawo stanowi, że pacjent jest odpowiedzialny tylko za zapłacenie świadczeniodawcy opłaty w sieci. Negocjowanie pozostałych opłat należy do obowiązków świadczeniodawców i firm ubezpieczeniowych. Kongres pracuje obecnie nad ustawodawstwem, które może zmienić sposób, w jaki rozliczanie salda jest traktowane, a które koncentruje się na zmniejszeniu ilości władzy nadanej firmom ubezpieczeniowym.

Illinois

Od 1 czerwca 2011 roku, Prawo rozliczania salda w Illinois przynosi ulgę pacjentom, którzy otrzymują usługi w szpitalu lub centrum chirurgii ambulatoryjnej w sieci. Prawo stanowi, że dostawcy usług poza siecią nie mogą wystawiać rachunków pacjentom za wydatki inne niż deductible i copay, które normalnie zapłaciliby, gdyby skorzystali z usług dostawcy w sieci. Dostawcy spoza sieci muszą zaakceptować każdą opłatę, jaką są w stanie wynegocjować z firmą ubezpieczeniową, a pacjent nie jest zaangażowany w ten proces. Jeśli dostawca nie jest w stanie wynegocjować akceptowalnej opłaty, prawo pozwala na wiążący proces arbitrażu, który jest używany, aby pomóc w rozwiązaniu sprawy.

Maryland

Oryginalnie, ochrona rozliczeń salda w Maryland tylko stosowane do pacjentów, które były zapisane w HMO. W 2010 r. ochrona ta rozszerzyła się na osoby zapisane do PPO. Obecnie Maryland zabrania świadczeniodawcom wykonywania rozliczeń salda konsumentom HMO za usługi objęte ubezpieczeniem, takie jak usługi ratunkowe. Organizacje HMO muszą również zwolnić pacjentów z odpowiedzialności za usługi objęte ubezpieczeniem, które są świadczone przez dostawców spoza sieci i zapewnić płatności w określonej wysokości. Prawa PPO również zapewniają ochronę pacjentom, którzy przypisują świadczenia do swoich lekarzy. Podczas gdy balance billing czasami nadal występuje w Maryland, jest to znacznie mniej powszechne niż kiedyś.

New Hampshire

W lipcu 2018 r. stan New Hampshire uchwalił prawo, które uniemożliwia dostawcom usług zdrowotnych poza siecią, którzy wykonują usługi w szpitalach w sieci lub ambulatoryjnych centrach chirurgicznych, wysyłanie rachunków za saldo do pacjentów. Celem tego nowego prawa jest ochrona konsumentów poprzez uniemożliwienie podmiotom świadczącym usługi medyczne i firmom ubezpieczeniowym pociągania pacjentów do odpowiedzialności za opłaty związane z saldem rachunku. Jeśli otrzymałeś opiekę w szpitalu lub centrum chirurgicznym w New Hampshire, prawo zabrania radiologii, anestezjologii, patologii i medycyny ratunkowej, nawet tym, którzy nie są w sieci dla twojego planu ubezpieczeniowego, od pobierania jakiejkolwiek kwoty innej niż standardowa współpłatność, współubezpieczenie lub udział własny.

Nowy Jork

Nowy Jork był pierwszym stanem, który wprowadził prawo dotyczące rachunków za saldo, które chroni pacjentów przed odpowiedzialnością finansową za niespodziewane rachunki. Prawo weszło w życie 31 marca 2015 roku, po przeglądzie ponad 2000 skarg dotyczących zaskakujących rachunków, w których 90 procent nie dotyczyło usług ratunkowych, ale raczej innych usług szpitalnych. Zgodnie z prawem bilansowym Nowego Jorku, pacjenci nie są zobowiązani do płacenia opłat za usługi świadczone poza siecią, które są wyższe niż udział własny pacjenta w sieci, copayment, lub stawka koasekuracyjna. Istnieją pewne scenariusze, w których rachunek poza siecią może być uznany za niespodziankę, np. Jeśli pacjent był leczony przez dostawcę poza siecią bez wyrażenia zgody na leczenie lub gdy żaden dostawca w sieci nie jest dostępny w danym momencie, aby zapewnić opiekę.

Oregon

W marcu 2018 r., Oregon uchwalił prawo, które chroni obywateli przed koniecznością płacenia zaskakujących rachunków medycznych poza siecią od dostawców, którzy nie zostali wybrani przez pacjenta. Prawo to wymaga również od dostawców usług zdrowotnych, którzy są poza siecią, aby poinformować pacjenta o ich zwiększonej odpowiedzialności finansowej.

Wirginia

Po około dwóch latach negocjacji, Wirginia niedawno przyjęła przepisy, aby zakończyć zaskakujące rachunki medyczne w stanie Wirginia. Oznacza to, że dostawcy i szpitale nie będą już mogli obciążać pacjentów za rachunki medyczne, których ich ubezpieczyciele nie pokryją. Ustawa stanowi, że pacjent nie może być zobowiązany do różnicy, gdy szuka usług na oddziale ratunkowym lub gdy potrzebuje operacji. Zamiast tego, ubezpieczyciele będą musieli zaoferować dostawcom usług poza siecią standardową stawkę komercyjną za usługi. Kwota ta jest często zbliżona lub identyczna z tym, co otrzymuje dostawca w sieci.

Inne stany

Inne stany w USA również przyjmują nowe prawa, aby balansowanie rozliczeń stało się nielegalne. Na początku 2020 roku Kolorado, Teksas, Nowy Meksyk i Waszyngton rozpoczęły egzekwowanie przepisów dotyczących naliczania salda. Niektóre stany mają również ograniczone podejście do balance billing, w tym Arizona, Delaware, Indiana, Iowa, Maine, Massachusetts, Minnesota, Mississippi, Missouri, North Carolina, Pennsylvania, Rhode Island i Vermont.

Learn More About Balance Billing from BBG

Otrzymanie rachunku medycznego w mailu, którego się nie spodziewałeś może być stresującym doświadczeniem. W zależności od okoliczności długu, możesz lub nie być zobowiązany do zapłaty rachunku w całości. Ważne jest, aby dokładnie przejrzeć swoją politykę opieki zdrowotnej i być świadomym praw obowiązujących w danym stanie w zakresie rozliczania salda. Aby dowiedzieć się więcej na temat rozliczania salda, skontaktuj się z doświadczonymi brokerami ubezpieczeniowymi w Business Benefits Group już dziś.