Unikanie metforminy w niewydolności nerek

47-letni otyły mężczyzna z cukrzycą typu 2 przez ostatnie 2 lata z dobrym skutkiem przyjmował metforminę (hemoglobina A1c wynosiła 6,8), a dzięki ćwiczeniom udało mu się zrzucić 5-10 funtów. Jego ostatnie dwa badania krwi wykazały poziom kreatyniny 1,5 i 1,6. Co zalecasz?

A) Kontynuacja leczenia metforminą.

B) Odstawienie metforminy, rozpoczęcie leczenia sulfonylomocznikiem.

C) Odstawić metforminę, rozpocząć podawanie glarginy.

D) Odstawić metforminę, rozpocząć podawanie pioglitazonu.

Mit: Metforminy nie należy stosować u pacjentów z łagodną do umiarkowanej niewydolnością nerek ze względu na zwiększone ryzyko kwasicy mleczanowej.

Metformina jest najczęściej stosowanym doustnym środkiem w leczeniu cukrzycy typu 2 w Stanach Zjednoczonych, ale w zatwierdzonej przez FDA etykiecie leku podano, że jest ona przeciwwskazana u pacjentów z nieprawidłowym klirensem kreatyniny lub stężeniem kreatyniny w surowicy wynoszącym 1.4 u kobiet i 1,5 u mężczyzn.<sup/>Obawa dotyczy rozwoju kwasicy mleczanowej u pacjentów, ponieważ metformina wydalana nerkowo może się gromadzić w wyniku zmniejszenia czynności nerek.

Metformina została dopuszczona do stosowania w Stanach Zjednoczonych w 1995 roku, wiele lat po wprowadzeniu leku do obrotu w Europie. Pierwszy lek w tej klasie, fenformina, został wycofany ze Stanów Zjednoczonych i większości rynków europejskich w 1977 roku z powodu dużej częstości występowania kwasicy mleczanowej występującej przy dawkach terapeutycznych. U jednego na 4000 pacjentów przyjmujących fenforminę rozwija się kwasica mleczanowa (J. Emerg. Med. 1998;16:881-6). Wykazano, że fenformina powoduje kwasicę mleczanową typu B, bez dowodów na niedotlenienie lub hipoperfuzję, a kwasica mleczanowa spowodowana fenforminą obarczona jest 50% śmiertelnością.

Głęboka obawa o możliwość wystąpienia podobnego problemu z metforminą odegrała ważną rolę w jej opóźnieniu dostępności w Stanach Zjednoczonych. Nie jest jednak jasne, czy pacjenci z cukrzycą przyjmujący metforminę mają większe ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej niż pacjenci z cukrzycą, którzy nie przyjmują metforminy.

Przegląd Cochrane obejmujący 347 badań, w tym 70 490 osobo-lat stosowania metforminy w porównaniu z 55 451 osobo-latami w grupie niestosującej metforminy, nie wykazał przypadków śmiertelnej lub niepowodującej zgonu kwasicy mleczanowej w żadnej z grup (Cochrane Database Syst. Rev. 2010 Apr 14:CD002967). Ponad połowa włączonych badań (53%) umożliwiała włączenie pacjentów z poziomem kreatyniny większym niż 1,5. Nie stwierdzono różnic w stężeniach mleczanów między pacjentami leczonymi metforminą a pacjentami, którzy nie otrzymywali metforminy.

W badaniu wykorzystującym administracyjną bazę danych Saskatchewan Health, które obejmowało 11 797 pacjentów z 22 296 latami ekspozycji na metforminę, odnotowano dwa przypadki kwasicy mleczanowej (Diabetes Care 1999;22:925-7). Oblicza się to na wskaźnik 9 przypadków na 100 000 osobolat, taki sam jak u pacjentów z cukrzycą, którzy nie przyjmują metforminy (9,7 przypadków na 100 000) (Diabetes Care 1998;21:1659-63).

W ostatnim badaniu przyjrzano się częstości występowania kwasicy mleczanowej u pacjentów przyjmujących metforminę z zaburzeniami czynności nerek i bez takich zaburzeń (Diabetes Care 2014;37:2291-5). Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w częstości występowania kwasicy mleczanowej u pacjentów przyjmujących metforminę z prawidłową czynnością nerek, w porównaniu z pacjentami z różnym stopniem niewydolności nerek. Ogólna częstość występowania kwasicy mleczanowej wynosiła 10,3 na 100 000 pacjentolat, co jest prawie identyczne ze wskaźnikami w innych wymienionych badaniach, i nie było przypadków śmiertelnych.

Opublikowano kilka zaleceń dotyczących stosowania metforminy u pacjentów z niewydolnością nerek (patrz tabela) (JAMA 2014;312:2668-75; Diabetes Care 2011;34:1431-7). Metformina wykazała korzyści w zakresie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, w porównaniu z sulfonylomocznikami, w leczeniu cukrzycy (Diabetes Care 2013;36:1304-11). Unikanie jej stosowania u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek na rzecz innych metod leczenia, które mogą nie przynosić takich korzyści i równie dobrze mogą prowadzić do gorszych wyników leczenia.

Nie ma dowodów na to, że metformina zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej u pacjentów z cukrzycą, ale dopóki nie nastąpi zmiana w oznakowaniu FDA, lekarze prawdopodobnie nadal będą się wahać, czy stosować ją u pacjentów z niewydolnością nerek.

Dr Paauw jest profesorem medycyny w oddziale ogólnej medycyny wewnętrznej na Uniwersytecie Waszyngtońskim w Seattle i pełni funkcję dyrektora trzeciego roku praktyk studenckich na Uniwersytecie Waszyngtońskim. Jest przewodniczącym Rathmann Family Foundation Chair in Patient-Centered Clinical Education. Kontakt z dr Paauw pod adresem .

.