Unccommon Complication of Uterine Artery Embolization: Expulsion of Infarcted Myoma and Uterine Sepsis
On 5 grudnia, 2021 by adminAbstract
Mięśniaki macicy są najczęstszymi łagodnymi nowotworami u młodych kobiet i główną przyczyną histerektomii. Embolizacja tętnicy macicznej jest bezpieczną opcją dla kobiet, które chcą zachować macicę. Odnotowano kilka powikłań, w tym wydalenie macicy i posocznicę. MRI jest przydatnym narzędziem przed zabiegiem, pozwalającym przewidzieć wyniki i rezultaty. Przedstawiamy przypadek 44-letniej kobiety z wywiadem dotyczącym włókniaków macicy, z których największy był wewnątrzmaciczny. Pacjentkę poddano embolizacji tętnicy macicznej, która była powikłana zapaleniem endomiometritis, które nie poddało się antybiotykoterapii, co doprowadziło do sepsy i histerektomii.
1. Wprowadzenie
Mięśniaki macicy są najczęstszymi łagodnymi nowotworami miednicy u kobiet w wieku powyżej 35 lat i stanowią główne wskazanie do histerektomii w Stanach Zjednoczonych, z ponad 200 000 zabiegów wykonywanych rocznie. Większość kobiet jest bezobjawowa, jednak u 20% mogą wystąpić objawy w postaci nieprawidłowego krwawienia z macicy lub objawy związane z guzami. Histerektomia jest tradycyjnym sposobem leczenia objawowych włókniaków, jednak wiąże się ona z 1-3% częstością występowania poważnych powikłań. Embolizacja tętnic macicznych (UAE) jest opcją leczenia włókniaków macicy w celu poprawy nieprawidłowych krwawień i objawów bólowych/uciskowych, wskazaną dla kobiet przed menopauzą, u których nie powiodło się leczenie hormonalne i które chcą uniknąć operacji. American College of Obstetricians zaleca UAE jako opcję dla kobiet, które chcą zachować ich macicy .
Several powikłań po UAE zostały opisane w literaturze; większość z nich nie są zagrażające życiu; jednak poważne powikłania zostały zgłoszone, w tym śmiertelnych przypadkach . Endometritis i sepsa są rzadkimi powikłaniami UAE, z częstością występowania infekcji na poziomie 2%. Wczesne rozpoznanie zakażenia i szybkie postępowanie są kluczowe .
Pierwotne leczenie zapalenia endometrium obejmuje dożylne podawanie płynów i antybiotyków. Ponadto należy usunąć martwiczo zmienionego wypadniętego włókniaka i opróżnić jamę macicy z resztek martwiczych tkanek. W przypadku niepowodzenia leczenia należy niezwłocznie rozważyć histerektomię, aby uniknąć śmiertelnego powikłania, jakim jest posocznica i niewydolność wielonarządowa spowodowana martwicą macicy i sepsą.
Magnetic resonance imaging (MRI) jest dokładnym i nieinwazyjnym badaniem przedproceduralnym u kobiet, które mają być poddane UAE, ponieważ pozwoli na odpowiedni dobór pacjentek i poprawi skuteczność tej metody.
Zgodnie z dostępnym piśmiennictwem istnieje niewiele bezwzględnych przeciwwskazań do zabiegu, w tym głównie ciąża, czynna infekcja układu moczowo-płciowego, nowotwory złośliwe i immunosupresja. Przeciwwskazania względne są subiektywne i opierają się na ocenie i doświadczeniu klinicysty. Duże i podśluzówkowe włókniaki nie wydają się być przeciwwskazaniem do tej procedury.
Przedstawiamy przypadek, który pokazuje konsekwencje źle przeprowadzonego zabiegu, który niepotrzebnie znacznie zwiększył zachorowalność i śmiertelność pacjentki.
2. Prezentacja przypadku
44-letnia kobieta z historią nieprawidłowych krwawień z macicy i włókniakami macicy miała wykonane przezpochwowe badanie ultrasonograficzne, które ujawniło cm mięśniaka wewnątrzjamistego. Pacjentka miała epizod obfitego krwawienia z macicy, z powodu którego została przyjęta do ośrodka zewnętrznego. Tam wykonano rezonans magnetyczny, który potwierdził diagnozę (ryc. 1). Wykonano embolizację tętnicy macicznej (UAE) w celu opanowania ostrego krwawienia.
Cztery dni po UAE pacjentka zgłosiła się do naszego serwisu, skarżąc się na ból miednicy, upławy o nieprzyjemnym zapachu, gorączkę i masę wystającą z pochwy. W badaniu przedmiotowym poza pochwą uwidoczniono 15 cm martwiczą masę o nieprzyjemnym zapachu (ryc. 2). Pacjentkę hospitalizowano, włączono antybiotyki dożylnie i przewieziono na salę operacyjną, gdzie wykonano myomektomię pochwową. Jama macicy została opróżniona ręcznie za pomocą kleszczyków pierścieniowych, a następnie wykonano łyżeczkowanie ssące. Po operacji pacjentka pozostawała w stanie gorączki, otrzymywała antybiotyki dożylnie przez 5 dni i została wypisana do domu po podaniu antybiotyków doustnych.
Tydzień później pacjentka zgłosiła się na izbę przyjęć z ropną wydzieliną z pochwy, krwawieniem, gorączką i podwyższoną liczbą białych krwinek. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono obecność gazu w jamie macicy i myometrium (ryc. 3). Podejrzewano endomiometritis i rozpoczęto dożylne podawanie antybiotyków. Pacjentka nadal gorączkowała, więc wykonano histerektomię brzuszną. Wyniki badań chirurgicznych i patologii potwierdziły rozpoznanie martwicy macicy i endomiometritis (Rycina 4). Jej przebieg pooperacyjny był bez powikłań.
3. Dyskusja
Embolizacja tętnic macicznych jest skuteczną metodą leczenia alternatywną do leczenia chirurgicznego w przypadku leiomyoma; ma jednak pewne ograniczenia. Poważne powikłania po embolizacji są rzadkie, ale opisywano je w przypadku mięśniaków podśluzówkowych, a szczególnie w przypadku włókniaków o dużych rozmiarach. W literaturze istnieją doniesienia o przypadkach sepsy po UAE .
Nasz przypadek opisuje pojedynczy duży mięśniak podśluzówkowy o wymiarach 13 cm. Wczesne doniesienia sugerowały zwiększony odsetek powikłań, gdy UAE był stosowany do leczenia włókniaków większych niż 10 cm. Jednak Bérczi i wsp. wykazali ostatnio, że duże włókniaki nie wydają się być przeciwwskazaniem do UAE.
Po zapoznaniu się z literaturą wydaje się, że lokalizacja włókniaków jest istotnym czynnikiem związanym z powikłaniami, a nie ich wielkość. Do wydalenia włóknika dochodzi zwykle w przypadku włókniaków podśluzówkowych i śródściennych. Verma i wsp. stwierdzili, że włókniaki o stosunku wymiarów międzypowięziowych 0,55-0,83 i maksymalnym wymiarze 3-17 cm w badaniu MRI są bardziej podatne na wewnątrzpochwowe wydalenie. W naszym przypadku, gdy pacjentka miała włókniaka wewnątrzjamistego, niekorzystny stosunek wymiarów pośrednich mógł być wykorzystany do przewidywania złego wyniku.
Preprocedural MRI has been useful predicting the outcomes of UAE. Pozwala on na różnicowanie włókniaków pod względem wielkości i lokalizacji, dostarczając informacji, które mogą wpływać na decyzje kliniczne. Według Cura i wsp. badanie MRI zmieniło wstępną diagnozę i plan leczenia w 20% przypadków ocenianych pod kątem UAE. Ponadto MRI jest również przydatny w przewidywaniu, kto odniesie największe korzyści z zabiegu
4. Wnioski
Embolizacja tętnic macicznych jest stosunkowo bezpiecznym zabiegiem w leczeniu włókniaków; nie ma jednak wytycznych pozwalających określić, które włókniaki nadają się do embolizacji ze względu na ich wielkość lub lokalizację. Submucosal and intracavitary location appear to be more frequently associated with expulsion leading to major complications such as sepsis.
Preprocedure MRI should be performed to improve results and response to treatment. Pomiar największego interfejsu endometrialnego wydaje się mieć dobrą powtarzalność w określaniu, które fibroidy mogą migrować do jamy endometrium. Dlatego też selekcja kandydatów na podstawie tego wyniku jest ważna, a pacjentki powinny być informowane o tym powikłaniu.
Interesy konkurencyjne
Autorzy deklarują, że nie mają żadnych interesów konkurencyjnych.
.
Dodaj komentarz