Ucho środkowe, błona bębenkowa, perforacje Leczenie i postępowanie

Leczenie perforacji błony bębenkowej (TMP) dzieli się na trzy kategorie. Leczenie nie jest konieczne w przypadku pacjentów niepływających, z minimalnym ubytkiem słuchu i bez nawracającego zapalenia ucha w wywiadzie. Aparat słuchowy może okazać się jedynym koniecznym leczeniem u pacjentów z objawowym ubytkiem słuchu, ale bez infekcji lub bez historii pływania. Istnieją dwie opcje dla pacjentów, którzy nie należą do żadnej z tych kategorii.

Zabiegi gabinetowe

Pierwszą opcją jest wykonanie jednego z dostępnych zabiegów gabinetowych. Zabiegi takie mają największe szanse powodzenia, gdy perforacja jest niewielka i nie obejmuje ani umbo, ani annulusa. Stosuje się kilka metod.

Najprostszą, ale najmniej skuteczną metodą jest odświeżenie brzegów perforacji, a następnie nałożenie niewielkiej łaty z bibułki papierosowej, stanowiącej rusztowanie dla odrostu. Technika ta została opracowana w 1800 roku; przypuszczalnie pozostaje w repertuarze, ponieważ czasami działa. Mechaniczne usunięcie brzegu perforacji (ze środkiem znieczulającym miejscowo lub bez) przed naklejeniem plastra nieznacznie zwiększa odsetek powodzeń.

Tympanoplastyka z użyciem worka tłuszczowego może być również wykonana przez pobranie małego korka tłuszczowego z bruzdy zausznej lub płatka ucha u pacjenta w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Przygotować TMP poprzez znieczulenie jego brzegów starannie zaaplikowanym roztworem fenolu. Następnie mechanicznie usuń krawędzie za pomocą kleszczyków mikrokubkowych. Tłuszcz jest następnie umieszczany w perforacji, rozszerzając się do kanału słuchowego i do przestrzeni ucha środkowego.

Stwierdzono, że metoda papier-patch jest skuteczna w 67%, a tympanoplastyka z użyciem zatyczek tłuszczowych w 87%.

Niklasson i Tano badali zastosowanie zatyczki z pianki Gelfoam w połączeniu z chirurgicznym usunięciem brzegów perforacji. Stwierdzili, że chociaż zalecane są dodatkowe badania porównawcze, wydaje się, że zatyczka daje mniej więcej taki sam odsetek zamknięć jak technika zatyczki tłuszczowej w przetrwałych małych perforacjach bębenka.

Inne ostatnio zgłoszone formy leczenia gabinetowego wykorzystują klej fibrynowy lub łatę złożoną z estru kwasu hialuronowego i składnika opatrunku. Opisano zastosowanie podstawowego czynnika wzrostu fibroblastów z zastrzeżonym plastrem, który składa się z warstwy silikonowej i atelokolagenu. Odnotowano doskonały sukces, ale u bardzo małej liczby pacjentów.

Tympanoplastyka

Drugą opcją jest wykonanie tympanoplastyki u pacjenta w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Nacięcie może być wykonane za uchem lub całkowicie przez przewód słuchowy, w zależności od lokalizacji i wielkości TMP. Naprawa wymaga przygotowania odpowiedniego podłoża do umieszczenia przeszczepu. Zdecydowanie najczęściej stosowanym materiałem do przeszczepu jest powięź skroniowa. Alloprzeszczepy błony bębenkowej pozyskiwane ze zwłok, niegdyś zarzucone z obawy przed przenoszeniem patogenów wirusowych, są ponownie wykorzystywane. Przeszczepy mogą być umieszczone przyśrodkowo lub bocznie od perforacji, lub w pozycji kombinowanej. Preferencje chirurga odgrywają rolę w tych decyzjach, jak również w decyzjach dotyczących problemów technicznych związanych z wielkością i lokalizacją perforacji oraz kształtem, kątem i otworem przewodu słuchowego.

Tympanoplastyka skutecznie zamyka perforację błony bębenkowej (TMP) u 90-95% pacjentów. Na szczęście druga i trzecia operacja udaje się u ponad 90% pozostałych pacjentów. W rezultacie mniej niż 1 na 1000 osób ma nadal perforację błony bębenkowej (TMP) po 3 operacjach.

Retrospektywne badanie Carr i wsp. wykazało, że u dorosłych poddawanych myringoplastyce (tympanoplastyka typu 1) miejsce perforacji wpływa na powodzenie zabiegu, z odsetkiem zamknięcia znacznie zmniejszonym w przypadku perforacji przednich i subtotalnych. U pacjentów pediatrycznych objętych badaniem miejsce perforacji nie miało takiego wpływu.

Badanie Tseng i wsp. wykazało pomyślne wyniki subiektywne i obiektywne w leczeniu perforacji tympanalnej za pomocą endoskopowej przezkanałowej myringoplastyki. Sukces przeszczepu osiągnięto do 3 miesięcy po operacji w 87,9% uszu, a szczelinę powietrzno-kostną zamknięto w granicach 20 dB w 86,8% uszu. Leki przeciwbólowe stosowano średnio przez 2,0 dni, a średnia ocena w skali bólowej w trzeciej dobie pooperacyjnej wynosiła 0,1.

Retrospektywne badanie przeprowadzone przez Larrosę i wsp. wykazało, że w przezkanałowej, endoskopowej naprawie subtotalnych perforacji błony bębenkowej u dorosłych, wyniki zastosowania przeszczepów chrząstki palisadowej są porównywalne z wynikami zastosowania jednoczęściowej techniki kompozytowej chrząstka-perichondrium, z odsetkiem zamknięcia odpowiednio 85% i 86,3%. Poprawa słuchu była również podobna w przypadku obu technik.

Chirurgia typu inlay, underlay i overlay

W badaniu przeprowadzonym przez Haksevera i wsp. stwierdzono, że tympanoplastyka tympanoplastyki typu inlay butterfly transcanal wypadła korzystnie w porównaniu z konwencjonalną tympanoplastyką typu underlay u pacjentów z suchym, perforowanym przewlekłym zapaleniem ucha środkowego. Badacze przeanalizowali wyniki uzyskane od 72 pacjentów, z których 29 poddano zabiegowi tympanoplastyki chrzęstnej typu inlay butterfly, a 43 poddano konwencjonalnej operacji z użyciem podkładu. Wskaźnik zamknięcia błony bębenkowej i wyniki audiologiczne były podobne dla obu technik, ale średni czas trwania operacji w przypadku tympanoplastyki inlay był o połowę krótszy niż w przypadku drugiej operacji (odpowiednio 29,9 minuty vs 58,9 minuty).

Podobne wyniki uzyskano w badaniu Kim i wsp., w którym 56 pacjentów poddano tympanoplastyce tympanoplastycznej z użyciem chrząstki motyla inlay, a u kolejnych 56 osób wykonano konwencjonalną tympanoplastykę tympanoplastyczną. Sukces chirurgiczny i funkcjonalny był porównywalny pomiędzy obiema procedurami, ale czas trwania operacji inlay był ponownie o połowę krótszy niż w przypadku techniki underlay. Co więcej, wizualna skala analogowa ̶ bólu okołooperacyjnego była niższa w przypadku operacji z użyciem wkładki niż w przypadku operacji z użyciem podkładu (odpowiednio 1,5 vs 4,9). W oddzielnej kohorcie pacjentów pediatrycznych i dorosłych badacze odnotowali całkowite zamknięcie 21 z 32 perforacji (66%) naprawionych za pomocą tej procedury, przy czym średnia szczelina powietrzno- kostna zmniejszyła się z 13,4 dB do 6,9 dB.

W badaniu Ryana i Briggsa stwierdzono, że ogólny wskaźnik powodzenia tympanoplastyki z użyciem przeszczepu nakładkowego wynosi 96,6%. W przypadku zabiegów typu 1 wskaźnik powodzenia wynosił 98,75%, natomiast w połączeniu z mastoidektomią nienaruszonej ściany kanału lub zmodyfikowaną radykalną mastoidektomią wskaźniki powodzenia tympanoplastyki nakładkowej wynosiły odpowiednio 93,8% i 95%.