The fallacy of the equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system

Efficiency as an idea draws on the notion of useful work or sought outputs, with its origins in physics and engineering, and the transformation of heat energy into mechanical energy . Nie cała energia cieplna staje się energią mechaniczną i nie cała energia mechaniczna wytwarza użyteczną pracę. Centralnym elementem pojęcia efektywności systemu jest ludzka wycena wielu wyników. Wydajność jest więc relacją między nakładami a poszukiwanymi efektami.

W tłumaczeniu wydajności na ekonomię, ta sama ogólna idea ma zastosowanie. Biorąc pod uwagę pewien poziom wkładów, osiągnięty poziom poszukiwanych wyników oznacza efektywność systemu. System, który może wyprodukować największą użyteczną pracę dla danego poziomu nakładów jest bardziej wydajnym systemem. Jest to jednak całkowicie kwestia oceny, które z produktów wyjściowych są poszukiwane. Dla właściciela fabryki rachunek kosztów może być całkiem prosty, mierząc efektywność w kategoriach produkcji widżetów na dolara wkładu. W dużym i bardzo złożonym systemie, produkującym niezliczone (często niematerialne) produkty, z których część staje się wkładem dla innych części systemu, określenie efektywności może być trudne. W istocie, nawet na hali fabrycznej poglądy pracowników na temat poszukiwanych produktów (a więc i efektywności systemu) mogą nie zgadzać się z poglądami kierownictwa. Jeśli ktoś dąży do więcej niż jednego wyjścia, to z konieczności istnieje kompromis między produkcją jednego wyjścia a produkcją drugiego. Pomysł, że istnieje kompromis między osiągnięciem sprawiedliwości a osiągnięciem efektywności ma swoje korzenie w ekonomii, a ekonomista pracy Arthur Okun’s idea „dużego kompromisu” między równością a efektywnością. Kiedy Okun opisywał ten kompromis, użył słowa „efektywność”, aby odnieść się wąsko do efektywności rynku, ale od tego czasu zaczęto go używać bardziej ogólnie, aby scharakteryzować każdą utratę efektywności w systemie gospodarczym, która występuje po wzroście równości lub sprawiedliwości. W literaturze poświęconej zdrowiu, efektywność jest implicite rozumiana jako produkcja największych korzyści zdrowotnych przy danym poziomie nakładów (patrz np. ). W ostatnim zdaniu celowo użyto sformułowania „rozumiana jako”, ponieważ właśnie w tym tkwi problem. Efektywność nie jest sama w sobie użyteczną pracą lub poszukiwanym wynikiem. „Efektywność” opisuje relację pomiędzy użyteczną pracą lub poszukiwanym wyjściem systemu w stosunku do nakładów. Traktując efektywność tak, jakby była ona jednym z celów systemu opieki zdrowotnej, a sprawiedliwość drugim celem, ukrywa się prawdziwą naturę kompromisu między sprawiedliwością zdrowotną a zyskiem zdrowotnym.

Bardziej formalnie, rozważ krzywą efektywności przedstawioną na Rycinie 1a. Oś x reprezentuje arbitralne i rosnące nakłady, a oś y reprezentuje arbitralne i rosnące wyniki. Przez dowolność rozumiemy to, że nakładami może być dowolna liczba skalowalnych rzeczy, w tym czas ludzi, pieniądze, wysiłek lub ilość określonego dobra, takiego jak antybiotyk. Arbitralne wyniki mogą być również dowolną liczbą skalowalnych rzeczy, takich jak zabiegi wszczepienia bypassów serca, oczekiwana długość życia, malejący poziom depresji lub ilość określonego dobra. Punkt A na krzywej pokazuje poziom produkcji, który można osiągnąć (oa) przy określonym poziomie nakładów (ia). Efektywność A jest stosunkiem poziomu produkcji do poziomu nakładów: E(a) = o a /i a . Można przeciwstawić efektywność dwóch punktów na tej samej krzywej (A i B), stwierdzając na przykład (jak na rysunku 1a), że zwiększenie poziomu nakładów z ia do i b skutkuje większym poziomem produkcji, z oa do o b , ale zmniejszoną efektywnością; tj. Ea>Eb. Pojedyncza krzywa efektywności może reprezentować relację pomiędzy poziomem nakładów i wyników dla danego rodzaju interwencji lub polityki.

1a: Krzywa efektywności. 1b: Krzywa efektywności dla interwencji/polityki α i β

Podobnie można przeciwstawić sobie dwie różne krzywe efektywności, reprezentujące kontrast efektywności dwóch różnych rodzajów interwencji lub polityki. Rysunek 1b przedstawia krzywe efektywności dla interwencji/polityk α i β. Bez obliczeń jest jasne, że dla wszystkich poziomów nakładów mniejszych niż i, efektywność β jest większa niż efektywność α (tj. Eβ >Eα), ponieważ β wytwarza większy poziom produkcji niż α dla tego samego poziomu nakładów, podczas gdy dla wszystkich poziomów nakładów większych niż i, prawdziwa jest odwrotna sytuacja. Na i poziomie nakładów efektywność α i β jest taka sama (tzn. Eβ =Eα). Krzywa efektywności dla każdej interwencji opisuje kompromis pomiędzy nakładami i produktami. Różne poziomy nakładów osiągają różne poziomy produkcji, a biorąc pod uwagę ograniczenia zasobów, można przehandlować nakłady przeciwko produktom. Ponadto może zaistnieć sytuacja (jak na rysunku 1b), że przy zmianie poziomu nakładów, mniej efektywna polityka lub interwencja staje się bardziej efektywna (np. α do β).

Można zawsze porównać dwa punkty na tej samej krzywej efektywności (tj. dla tej samej interwencji), ale porównanie dwóch różnych krzywych efektywności (tj. dwóch różnych interwencji) ma sens tylko wtedy, gdy są one skalowane w ten sam sposób. Oznacza to, że metryka pomiaru poziomu nakładów musi być taka sama dla obu interwencji, a metryka pomiaru poziomu wyników musi być taka sama dla obu interwencji, przy czym w metryce można uwzględnić społeczne wyceny wyników. DALY na przykład, który jest powszechnie stosowany jako środek wyniku zdrowotnego zmniejsza wielowymiarową przestrzeń śmiertelności, zachorowalności i wyraźnych wycen społecznych na wspólnej metryce.

Teraz ponownie rozważyć ideę sprawiedliwość-efektywność trade off w kontekście dyskusji do tej pory. Krzywa efektywności opisuje funkcjonalną relację pomiędzy nakładami a wynikami. W kontekście systemów opieki zdrowotnej, „efektywność” zazwyczaj opisuje relację pomiędzy jakimś rodzajem nakładów a wynikiem zdrowotnym. Oznacza to, że tak zwany „trade off equity-efficiency” powinien być rozumiany jako trade off pomiędzy poziomem nakładów a poziomem wyników zdrowotnych oraz poziomem sprawiedliwości. Mówiąc to mniejszymi słowami, jeśli nie bardziej wymownie: equity-efficiency trade off to trade off pomiędzy trade off a equity. To jest bez znaczenia; i wydaje się, że kiedy sprawiedliwość-efektywność trade off jest opisany albo wyraźnie lub domyślnie w literaturze, podtekstem jest to, że prawdziwe poszukiwane wyniki nie zostały w pełni włączone w obliczenia efektywności.

Warto zauważyć, że istnieją różne miary efektywności stosowane w literaturze, w tym efektywności technicznej, efektywności produkcyjnej i efektywności alokacyjnej . Formy funkcyjne tych podejść są zgodne z podanym powyżej przykładem (rysunek 1a). Inne miary efektywności mogą mieć różne formy funkcjonalne, ale nieuchronnie odnoszą się do funkcjonalnej relacji pomiędzy nakładami i wynikami, a zatem ulegają temu samemu problemowi nie będąc wynikiem samym w sobie. Kryterium Pareto, na przykład, wymaga, że poszukiwane wyniki nie powinny nikogo pogarszać. Stosować maksymalizacja zysk zdrowie, ono znaczyć że poszukiwany produkt maksymalizować zysk zdrowie, z zastrzeżeniem ograniczenie że żadny jednostka zdrowie pogarszać. Dla dany poziom nakładów, Pareto wydajny wyjście być jeden który maksymalizować zysk zdrowotny podlegać Pareto kryterium. Gdy poszukiwany wyjście akceptować, jakkolwiek, ono robić żadny sens (Pareto) wydajność przeciw niektóre inny wyjście (tak jak niektóre szeroki lub inny pojęcie sprawiedliwość) który być poszukiwany.

Systemy opieki zdrowotnej móc różny uprawniony cel (wyjście). Teoretycznie możliwe jest, że celem systemu opieki zdrowotnej jest tylko równość w zdrowiu, w którym to przypadku można (i należy) dążyć do osiągnięcia tego celu, jak przy największej efektywności. Aby prowadzić rzeczową dyskusję na temat efektywności systemu zdrowotnego, należy zbadać rzeczywiste kompromisy, a to oznacza, że należy określić cele systemu zdrowotnego. Na kontinuum korzyści zdrowotnych i sprawiedliwości, możliwe cele systemu opieki zdrowotnej obejmują:

✯ Osiąganie największych korzyści zdrowotnych przy danym nakładzie bez względu na to, czy oznacza to koncentrację korzyści w jednej grupie (społecznej): tradycyjne ukierunkowanie na wyniki zdrowotne,

✯ Osiąganie najsprawiedliwszej dystrybucji zdrowia przy danym nakładzie bez względu na rzeczywisty poziom osiągniętego zdrowia: nietradycyjne skupienie wyniku na (jednej z form) równości zdrowotnej, oraz

✯ Osiągnięcie odpowiedniej równowagi pomiędzy największymi korzyściami zdrowotnymi dla danego wkładu z zastrzeżeniem ograniczenia sprawiedliwego podziału korzyści zdrowotnych na grupy społeczne: wynik równoważący równość zdrowotną i korzyści zdrowotne.

To nie jest jałowy punkt. Przez fałszywe zidentyfikowanie kompromisu jako jednego z efektywności przeciwko sprawiedliwości, zyski zdrowotne są implicite wyniesione na pozycję „prawdziwego celu” systemu opieki zdrowotnej, a każdy inny wynik systemu opieki zdrowotnej jest traktowany jako wstyd, który musi być wyjaśniony. Biorąc pod uwagę, że w ogóle dyskutuje się o sprawiedliwości zdrowotnej, korzyści zdrowotne wyraźnie nie są jedynym interesującym nas celem. Nie jest to nowy punkt (np. ), ale podczas gdy nadal postrzegamy sprawiedliwość jako opozycyjną do efektywności, punkt ten nie osiągnął znaczenia, którego wymaga. Nawet ci autorzy, którzy uznają, że kompromis nie jest między sprawiedliwością a wydajnością w jednym kontekście, wpadają w pułapkę błędnego rozumowania równość-efektywność w innym kontekście.

Światowy Raport Zdrowia 2000 utrzymywał, że dobre wyniki systemów opieki zdrowotnej wystąpiły w dwóch oddzielnych wymiarach: korzyści zdrowotnych i równości zdrowotnej. Nie oznacza to, że Światowy Raport Zdrowia miał rację, ale wyraźnie błędne jest założenie, że zyski zdrowotne są jedynym wynikiem systemu opieki zdrowotnej bez formalnego rozważenia kompromisu między zyskami zdrowotnymi a innymi potencjalnie wartościowymi wynikami systemu opieki zdrowotnej, takimi jak równość zdrowotna. Niemożliwe jest jednoczesne maksymalizowanie dwóch wyników i jeśli zarówno zyski, jak i sprawiedliwość są rzeczywiście celami systemu opieki zdrowotnej, to należy opracować funkcję, która łączy te dwa wyniki i skaluje tę kombinację według wspólnej metryki (podobnie jak DALY dla zachorowalności i śmiertelności). To właśnie ten złożony wynik staje się celem systemu opieki zdrowotnej i to właśnie do niego należy dążyć tak skutecznie, jak to tylko możliwe. Wielu autorów zaproponowało mechanizmy pozwalające na analizę kompromisu między korzyściami zdrowotnymi a sprawiedliwością zdrowotną oraz konsekwencji koncentrowania się na korzyściach zdrowotnych z pominięciem sprawiedliwości zdrowotnej (np. ). Jednak empiryczne badania nad systemami opieki zdrowotnej, które faktycznie badały preferencje dotyczące kompromisu, identyfikując w ten sposób rzeczywisty zrównoważony cel systemu opieki zdrowotnej, są stosunkowo nietypowe i z pewnością nie ma wiarygodnego korpusu prac informujących o tym obszarze.

Z wyjątkiem niejasnych terminów dostarczania sprawiedliwości zdrowotnej i dostarczania korzyści zdrowotnych, tak naprawdę nie wiemy, jakie powinny być ostateczne cele systemu opieki zdrowotnej; i według wszelkiego prawdopodobieństwa będą one różne w różnych miejscach. Prawdopodobne jest na przykład, że pogląd na temat właściwego kompromisu między zyskiem zdrowotnym a sprawiedliwością zdrowotną będzie się różnił w zależności od środowiska – dodatkowo komplikuje to fakt, że „równość zdrowotna” ma niezliczone znaczenia, podobnie jak „zysk zdrowotny”. Niemniej jednak, co jest bardzo jasne, to to, że aby stworzyć efektywne systemy opieki zdrowotnej, musimy przestać dyskutować o bezsensownym kompromisie między sprawiedliwością a efektywnością i opracować jasne cele dla efektywnego systemu opieki zdrowotnej, który równoważy sprawiedliwość zdrowotną i zyski zdrowotne – dwa pożądane produkty systemu opieki zdrowotnej.

Jako ostatnia uwaga, w dyskusji mamy tendencję do koncentrowania się na celach, które można opisać jako końcowe wyniki zdrowotne. Argument, jednak, uogólnia się do celów, które mogą być opisane jako pośrednie wyniki zdrowotne, takie jak dostęp do usług, czas oczekiwania, itp., a przez rozszerzenie problemów związanych z równością pośrednich wyników, takich jak równość dostępu.

.