The Adult Neck Mass
On 16 grudnia, 2021 by adminDifferential Diagnosis
CONGENITAL ANOMALIES
Although congenital anomalies of the neck are more common in children, they also should be considered in the differential diagnosis of neck masses in adults.
Szyjka boczna
Anomalie czaszki są najczęstszymi masami wrodzonymi w szyi bocznej. Masy te, do których należą torbiele, zatoki i przetoki, mogą występować w dowolnym miejscu wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.3 Masy są zazwyczaj miękkie, wolno rosnące i niebolesne. Wywiad dotyczący infekcji, samoistnego wypływu oraz wcześniejszego nacięcia i drenażu nie jest rzadki.
Komputerowa tomografia komputerowa (CT) może zazwyczaj wykazać obecność mas torbielowatych przyśrodkowo do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego na poziomie kości gnykowej w szyi. Leczenie polega na całkowitym wycięciu chirurgicznym, z przygotowaniem i badaniem mrożonych wycinków w celu wykluczenia złośliwości. Przed wycięciem należy wykonać aspirację i biopsję cienkoigłową ze względu na możliwość wystąpienia przerzutów torbielowatych z raka płaskonabłonkowego w obrębie pierścienia migdałkowego Waldeyera.4
Inne wrodzone anomalie bocznej części szyi obejmują torbielowate naczyniaki (lymphangiomas) i skórczaki.
Srodkowa część szyi
Torbiel przewodu tarczowo-gardłowego jest najczęstszą wrodzoną anomalią środkowej części szyi (rysunek 1). Anomalia ta jest spowodowana obecnością tkanki tarczycy na drodze embriologicznej migracji gruczołu tarczowego od podstawy języka do szyi. Torbiel przewodu tarczowo-gnykowego jest ściśle związana z centralną częścią kości gnykowej i zwykle unosi się wraz z krtanią podczas połykania. Może ona zawierać jedyną tkankę tarczycy pacjenta.5 W obrębie torbieli przewodu tarczowego opisywano występowanie raka tarczycy.
View/Print Figure
Rysunek 1.
Wygląd kliniczny torbieli przewodu tarczowego.
Rysunek 1.
Clinical appearance of thyroglossal duct cyst.
W odniesieniu do torbieli przewodu tarczowego zakres oceny przedoperacyjnej jest kontrowersyjny i obejmuje badanie przedmiotowe, badania serologiczne i diagnostykę obrazową.6,7 Jeśli wyniki badań czynności tarczycy w surowicy są nieprawidłowe, należy wykonać skanowanie tarczycy w celu określenia ilości tkanki tarczycowej w szyi. Niektórzy badacze zalecają rutynowe wykonywanie badań ultrasonograficznych lub jądrowych w celu uniknięcia trwałej niedoczynności tarczycy. Podobnie jak w przypadku torbieli rozgałęzionych, historia infekcji, samoistnego wypływu oraz wcześniejszego nacięcia i drenażu nie jest rzadka.
Leczeniem z wyboru jest procedura Sistrunk, która obejmuje całkowite wycięcie torbieli przewodu tarczowo-gnykowego, w tym centralnej części kości gnykowej. Jeśli jest to konieczne, wycięcie obejmuje podstawę języka.
Inne wrodzone masy w linii środkowej szyi obejmują pozostałości grasicy i skórczaki.
STANY ZAPALNE I INFEKCYJNE
Zapalenie
Grupy węzłów chłonnych na szyi obejmują węzły podżuchwowe w obrębie trójkąta podżuchwowego, łańcuch węzłów szyjnych zlokalizowanych wzdłuż żyły szyjnej wewnętrznej oraz węzły tylno-trójkątne zlokalizowane między mięśniami mostkowo-obojczykowo-sutkowym i trapezowym.
Zapalne powiększenie węzłów chłonnych jest zwykle samoograniczające się i ustępuje samoistnie w ciągu kilku tygodni. Przewlekłe zapalenie sialadenitis w wyniku kamicy ślinowej lub zwężenia przewodu może prowadzić do przerostu i zwłóknienia gruczołu.8 Przewlekłe zapalenie może prowadzić do powstania masy w obrębie ślinianki podżuchwowej lub przyusznej. Leczenie jest zwykle zachowawcze, chyba że ból jest na tyle silny, że uzasadnia wycięcie chirurgiczne.
Zapalenie gruczołów szyjnych jest prawdopodobnie najczęstszą przyczyną masy zapalnej na szyi. Warunek ten charakteryzuje się bolesnym powiększeniem normalnych węzłów chłonnych w odpowiedzi na zakażenie lub zapalenie.9
Zakażenie
Zakażenia bakteryjne i wirusowe mogą powodować masy szyi. Sporadycznie węzeł chłonny ulega martwicy i tworzy się ropień. Staphylococcus i Streptococcus są organizmami najczęściej hodowanymi z ropni szyi.10 W wielu przypadkach, jednak, infekcja jest polimikrobowa. Ropień szyi zwykle wymaga dożylnej antybiotykoterapii, a drenaż chirurgiczny może być konieczny.
Typowe i atypowe zakażenia prątkami gruźlicy są mniej powszechnymi przyczynami infekcyjnymi mas szyi. Zakażenie prątkami gruźlicy zazwyczaj objawia się jako pojedynczy powiększony węzeł, który rzadko jest tkliwy lub bolesny. Zakażenie gruźlicze występuje zwykle u starszych pacjentów z wywiadem narażenia na gruźlicę i dodatnim wynikiem skórnego testu tuberkulinowego PPD (purified protein derivative). Leczenie antybiotykami przeciwgruźliczymi przez sześć do 12 miesięcy jest leczeniem z wyboru.11
Atypowe zakażenie prątkami gruźlicy występuje zwykle u dzieci z niereaktywnym testem skórnym PPD i bez wywiadu narażenia na gruźlicę. Nieleczony węzeł chłonny może ulec samoistnemu drenażowi, co prowadzi do powstania przewlekłej przetoki. Standardowym leczeniem jest chirurgiczne usunięcie węzła z wyłyżeczkowaniem. Antybiotykoterapia jest zwykle zarezerwowana dla nawrotów choroby.12
W ostatnich latach częstość występowania typowych zakażeń prątkami gruźlicy wzrosła u dorosłych z dodatnim wynikiem testu na obecność ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV) oraz u dzieci z ujemnym wynikiem testu na obecność tego wirusa.13,14 Zakażenie HIV należy brać pod uwagę u każdej osoby dorosłej z gruczolistością szyjki macicy i wskazane jest wykonanie odpowiednich badań serologicznych. Dorośli pacjenci HIV-dodatni z zakażeniem prątkami niegruźliczymi obejmującym węzły chłonne szyjne są zazwyczaj leczeni klarytromycyną (Biaxin). Interwencja chirurgiczna jest zarezerwowana do stosowania u pacjentów z oporną lub niereagującą na leczenie chorobą.15
Choroba kociego pazura jest kolejną, mniej powszechną przyczyną powstawania mas szyjnych. Dokładne rozpoznanie może być trudne, ponieważ adenopatia może pojawić się od kilku dni do kilku miesięcy po pierwotnym urazie. Czynnik etiologiczny w chorobie kociego pazura (Bartonella henselae) został niedawno zidentyfikowany.16 Na ogół powiększony jest tylko jeden węzeł chłonny, który powraca do normalnego rozmiaru bez leczenia.
Toksoplazmoza czasami powoduje masy szyi. Zakażenie to objawia się zwykle jako pojedynczy powiększony węzeł w trójkącie tylnym.17 Przebieg kliniczny jest łagodny, a antybiotykoterapia nie jest konieczna.18
Monononukleoza zakaźna zwykle objawia się ostrym zapaleniem gardła, powiększeniem szyi i podwyższonym mianem wirusa Epsteina-Barr.
Zakażenia grzybicze, takie jak aktynomikoza, mogą również powodować masy szyi.
TRAUMA
Masy szyi powstałe w wyniku urazu mają charakterystyczny wywiad i objawy przedmiotowe. Chociaż nowe lub zorganizowane krwiaki na ogół ustępują, mogą pozostać jako twarde masy z powodu zwłóknienia.
Tętniak rzekomy lub przetoka tętniczo-żylna głównego naczynia tętniczego na szyi występuje rzadko i jest zwykle związany z efektami ścinania w wyniku poważnego tępego urazu, takiego jak w wypadku samochodowym.19 Jeśli uraz nie zostanie rozpoznany w momencie pierwszego urazu, pacjent może pojawić się później z pulsującą, miękką, nieruchomą masą, nad którą na ogół można osłuchać dreszcze lub uderzenia.
ZABURZENIA METABOLICZNE, IDIOPATYCZNE I AUTOIMMUNICZNE
Zaburzenia metaboliczne są rzadką przyczyną mas szyi. Podagra i choroba nowotworowa polegająca na odkładaniu dwuwodnego pirofosforanu wapnia występują jako masy szyi.20,21
Stany idiopatyczne, takie jak pseudotumor zapalny, choroba Kimury i choroba Castlemana, również mogą objawiać się masą szyi.22-24 Masa szyi może być również objawem sarkoidozy.25
Choroba Kimury jest rzadkim przewlekłym stanem zapalnym obejmującym tkankę podskórną. Etiologia nie jest znana. Choroba objawia się jako zmiana guzopodobna z predylekcją do regionu głowy i szyi.
Choroba Castlemana jest łagodnym zaburzeniem limfo-proliferacyjnym, które najczęściej obejmuje węzły chłonne śródpiersia. Zazwyczaj występuje w obrębie głowy i szyi jako gruczolakowatość szyjna o nieznanej etiologii. Do ustalenia rozpoznania często wymagane są wielokrotne biopsje wykazujące rozległą hiperplazję limfoidalną.
NEOPLASM
Masy łagodne
Lipaki, naczyniaki, nerwiaki i włókniaki są łagodnymi nowotworami występującymi na szyi. Wszystkie one charakteryzują się powolnym wzrostem i brakiem inwazji. Tłuszczaki to miękkie masy, które są izodensyjne z sygnałem tłuszczu na obrazie rezonansu magnetycznego. Naczyniaki zwykle występują z objawami skórnymi i są stosunkowo łatwe do rozpoznania. Nerwiaki mogą powstawać z nerwów szyjnych i rzadko przebiegają z zaburzeniami czucia lub ruchowymi. Większość z tych łagodnych guzów jest rozpoznawana w momencie wycięcia chirurgicznego.26
Masywy złośliwe
Retrospektywne badania otwartych biopsji wykazały wysoki wskaźnik złośliwości guzów szyi u dorosłych.27 Nowotwór złośliwy na szyi może powstać jako guz pierwotny lub jako przerzut z górnego odcinka przewodu pokarmowego lub z odległego miejsca.
Rak tarczycy, rak ślinianki, chłoniaki i mięsaki są przykładami pierwotnych nowotworów złośliwych.28 Najczęstszą postacią raka tarczycy lub ślinianki jest bezobjawowy guzek w obrębie gruczołu. Zawsze wskazana jest dalsza diagnostyka i leczenie guzka.29
Do czynników ryzyka rozwoju raka błony śluzowej głowy i szyi (jama ustna, krtań, gardło) należą: przewlekła ekspozycja na słońce, palenie tytoniu i spożywanie alkoholu, zły stan uzębienia, narażenie na czynniki przemysłowe lub środowiskowe oraz wywiad rodzinny.30 Objawy obejmują nie gojące się owrzodzenie w obrębie jamy ustnej lub gardła, uporczywy ból gardła, zaburzenia połykania, zmianę głosu i niedawną utratę masy ciała.
Choroba przerzutowa do węzłów chłonnych szyi z pierwotnego miejsca nowotworu głowy i szyi zwykle przebiega według ściśle określonych schematów31,32 (ryc. 2). Na przykład, nowotwory jamy ustnej zwykle dają przerzuty do trójkąta podżuchwowego (rysunek 3), podczas gdy nowotwory z większości innych miejsc w głowie i szyi rozprzestrzeniają się do bocznej części szyi. Pacjenci z wyczuwalnym powiększeniem węzłów chłonnych w dole nadobojczykowym powinni być oceniani pod kątem nowotworu złośliwego poniżej obojczyków (np, rak płuca).
View/Print Figure
FIGURE 2.
Grupy węzłów chłonnych z najbardziej prawdopodobnymi miejscami zmiany pierwotnej.
RYSUNEK 2.
Grupy węzłów chłonnych z najbardziej prawdopodobnymi miejscami zmiany pierwotnej.
View/Print Figure
RYSUNEK 3.
Wygląd kliniczny przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych w trójkącie podżuchwowym szyi.
RYSUNEK 3.
Wygląd kliniczny przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych do trójkąta podżuchwowego szyi.
.
Dodaj komentarz