Stump Appendicitis

Wprowadzenie
Raport przypadku
Dyskusja
Wnioski

INTRODUCTION

Ból brzucha jest częstą skargą w pediatrycznych wizytach pogotowia, stanowiąc około 460,000 rocznych wizyt dla kobiet poniżej 15 roku życia i 314,000 dla mężczyzn poniżej 15 roku życia. Common entities such as appendicitis are diagnoses entertained early in the evaluation by emergency physicians; however, this diagnosis is often quickly ruled out in patients with a prior history of appendectomy. Świadczeniodawca musi być zaznajomiony z powikłaniami appendektomii, takimi jak zatrzymane kamienie i, jak pokazano na ilustracji, zapalenie wyrostka robaczkowego kikuta. Chociaż występują one rzadko, z częstością 1 na 50 000 appendektomii,1 to ich niedostateczne rozpoznanie może spowodować znaczne opóźnienie w diagnostyce i leczeniu, prowadząc do poważnych powikłań. Przedstawiamy dwa przypadki dzieci, u których wystąpił ból brzucha po wcześniejszych laparoskopowych appendektomiach. Przypadki te podkreślają znaczenie znajomości tej nietypowej jednostki chorobowej, a także wartość seryjnych badań jamy brzusznej i wykorzystania badań obrazowych, w tym ultrasonografii.

RAPORT PRZYPADKU

Przypadek pierwszy

Jedenastoletni mężczyzna zgłosił się na oddział ratunkowy (ED) z bólem brzucha trwającym jedną noc, powodującym trudności w zasypianiu i poruszaniu się. Pacjent zaprzeczał utracie apetytu, wymiotom i gorączce. W przeszłości pacjent przebył operację usunięcia wyrostka robaczkowego 19 miesięcy wcześniej, po wystąpieniu podobnych objawów i rozpoznaniu zapalenia wyrostka robaczkowego na podstawie badania sonograficznego. Nie odnotowano żadnych powikłań operacyjnych ani pooperacyjnych.

Przy prezentacji pacjent nie miał wypróżnienia od kilku dni, a początkową wiodącą diagnozą różnicową było zaparcie. W badaniu fizykalnym stwierdzono gorączkę i zlokalizowane zapalenie otrzewnej. Istotne badania laboratoryjne w chwili obecnej obejmowały leukocytozę 13 300 na milimetr sześcienny (zakres referencyjny 4 500-13 000), neutrofilię 9 870 na milimetr sześcienny (zakres referencyjny 1 700-7 500) i podwyższony poziom peptydu C-reaktywnego do 1,4 miligrama na decylitr (zakres referencyjny <0,5). Po podaniu leków przeciwgorączkowych w powtórnej ocenie stwierdzono obniżenie gorączki, jednak u chorej nadal utrzymywał się silny ból brzucha. W badaniu ultrasonograficznym wykonanym w miejscu opieki stwierdzono prawidłowo wyglądający pęcherzyk żółciowy i brak poszerzenia przewodu żółciowego wspólnego, ale wykazano masę aperystaltyczną w prawym dolnym kwadrancie (RLQ).

Po konsultacji z zespołem chirurgii dziecięcej wykonano tomografię komputerową brzucha i miednicy z wzmocnieniem kontrastowym, która wykazała zmiany chirurgiczne w postaci appendektomii z liniami zszywek na ślepym końcu kikuta wyrostka robaczkowego. U podstawy kikuta wyrostka robaczkowego znajdował się wyrostek robaczkowy o dużej gęstości, który był otoczony pasmami tłuszczu krezkowego (obraz 1). Pogrubienie ściany wyrostka robaczkowego i otrzewnowe odbicie RLQ były dodatkowymi wynikami zgodnymi z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Nie stwierdzono odmy opłucnowej. Pacjent został przyjęty i następnego dnia przewieziony na operację laparoskopową. Badanie chirurgiczne ujawniło zmieniony zapalnie kikut wyrostka robaczkowego z ropą w prawej rynience paracolowej. Ściana wyrostka robaczkowego była bardzo krucha, a kikut wymagał fragmentarycznego usunięcia, podczas którego w świetle wyrostka znaleziono dwa wyrostki robaczkowe. Podstawa została zszyta równo z kątnicą, upewniając się, że nie ma w niej resztkowych wyrostków robaczkowych. Pacjentka została wypisana w 3. dobie pooperacyjnej i zgłosiła dobry powrót do zdrowia podczas wizyt kontrolnych.

Patologia potwierdziła, że kikut był martwy, w dwóch 2 cm odcinkach, z jednym odcinkiem zawierającym duży wyrostek robaczkowy.

Przypadek drugi

Jedenastoletnia pacjentka z przeszłością medyczną znaczącą dla zapalenia wyrostka robaczkowego leczonego laparoskopową appendektomią dwa miesiące wcześniej, przedstawiła się w miejscowej izbie przyjęć z jednodniową historią nadbrzusza i prawostronnego bólu brzucha, słabego przyjmowania pokarmu i wymiotów. Przed przewiezieniem do szpitala uniwersyteckiego tomografia komputerowa z kontrastem brzucha i miednicy wykazała zbiór płynu w prawej rynience okołooskrzelowej w miejscu zmian chirurgicznych po appendektomii. Zbiór zawierał drobne kamienie (Obraz 2) oraz niewielkie ogniska powietrza pozazwojowego. There was also a small amount of frank pneumoperitoneum consistent with rupture of the appendiceal stump or dehiscence of the sutures.

Po przeniesieniu pacjentka była gorączkująca i tachykardyczna. Wykonano u niej laparoskopową appendektomię, podczas której stwierdzono zmieniony zapalnie kikut o długości około 5 cm z widocznym wyrostkiem robaczkowym u podstawy przylegającym do kątnicy. Miejsce perforacji nie było wyraźnie widoczne, ale istniały dowody na niedawne rozlanie i zanieczyszczenie otrzewnej. Poprzednia linia zszywek była dobrze widoczna na końcu kikuta. Wyrostek robaczkowy został ukończony przez wprowadzenie urządzenia zszywającego proksymalnie do wyrostka robaczkowego i resekcję kikuta.

Patologia potwierdziła zmieniony zapalnie, 5 cm wyrostek robaczkowy zawierający dwa duże fekolity. Po stopniowej poprawie klinicznej pacjentka została wypisana w 4. dobie pooperacyjnej. Pozostały ból pooperacyjny był dobrze kontrolowany acetaminofenem.

DISCUSSION

Zapalenie wyrostka robaczkowego jest rzadką jednostką; w konsekwencji jest rzadko rozważane jako rozpoznanie u pacjenta, który wcześniej przeszedł appendektomię, co może prowadzić do opóźnienia w diagnozie. W jednej z serii przypadków perforację kikuta wyrostka robaczkowego stwierdzono w 60% przypadków.2 Zapalenie wyrostka robaczkowego w kikucie może być znacznie niedoceniane w literaturze. Od 1945 roku w angielskiej literaturze medycznej opisano tylko około 60 przypadków.3-10 Opisywano je zarówno po laparoskopowej, jak i otwartej appendektomii i może wystąpić wiele lat po pierwotnej operacji.11,12 Uważa się, że jest ono częstsze po appendektomii laparoskopowej,2 ale porównanie z techniką otwartą będzie trudniejsze w miarę zmniejszania się częstości stosowania tej metody. Powszechnie uważa się, że jest to wynik chirurgicznego złudzenia co do rzeczywistej lokalizacji podstawy wyrostka robaczkowego. Może to być utrudnione przez zmiany zapalne i prawdopodobnie jest częstsze po powikłanym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Niektórzy autorzy sugerują krytyczny widok wyrostka robaczkowego13 podobny do opisanego w przypadku cholecystektomii14, aby uniknąć tego problemu.

CPC-EM Capsule

Co już wiemy o tej jednostce klinicznej?

Zapalenie kikuta wyrostka robaczkowego występuje z częstością 1 na 50 000 i może wystąpić zarówno po operacjach otwartych, jak i laparoskopowych, od miesięcy do lat po pierwotnym usunięciu wyrostka robaczkowego.

Co sprawia, że ta postać choroby podlega zgłoszeniu?

Zapalenie kikuta wyrostka robaczkowego nie jest dobrze opisane w literaturze dotyczącej medycyny ratunkowej. Pacjenci ci mieli rozwijające się badanie jamy brzusznej zgodne z zapaleniem wyrostka robaczkowego pomimo przebytego zabiegu chirurgicznego.

Jaki jest główny wniosek?

Przypadki te podkreślają znaczenie znajomości tej nietypowej jednostki chorobowej, jak również wartość seryjnych badań jamy brzusznej i wykorzystania badań obrazowych, w tym ultrasonograficznych.

Jak to może poprawić praktykę medycyny ratunkowej?

Większa świadomość tego procesu chorobowego wśród lekarzy medycyny ratunkowej może zapobiec opóźnieniu rozpoznania i powikłaniom.

Decyzja o zastosowaniu obrazowania medycznego u dzieci może być trudna. Chociaż ważne jest, aby odpowiednio wykluczyć niebezpieczne patologie, istotne jest również ograniczenie dawek promieniowania jonizującego u dzieci. Ultrasonografia może być narzędziem przesiewowym do oceny niektórych etiologii bólu brzucha,15 ale tomografia komputerowa z doustnym i dożylnym kontrastem może być wymagana do ostatecznego rozpoznania w skomplikowanych i nietypowych przypadkach, takich jak ten.

Pacjenci pediatryczni zgłaszający się z bólem brzucha często mają przypisywalną, nieoperacyjną przyczynę, taką jak zaparcie lub zapalenie żołądka i jelit. W pierwszym przypadku pacjent był początkowo słaby, co zmniejszyło obawy, że jest to poważna choroba bakteryjna. Jednakże w trakcie pobytu w szpitalu rozwinęła się u niego gorączka, a badanie jamy brzusznej stało się bardziej niepokojące, co ilustruje znaczenie obserwacji i badań seryjnych, gdy diagnoza jest niepewna. Zakotwiczenie się na wspólnym rozpoznaniu, takim jak zaparcie, i wypisanie pacjenta przed rozwojem gorączki może mieć druzgocące konsekwencje.

WNIOSKI

Zapalenie wyrostka robaczkowego jest rzadkim powikłaniem po appendektomii. Ważne jest, aby lekarze byli świadomi istnienia tej jednostki chorobowej, aby zapewnić terminowe rozpoznanie i leczenie tego nietypowego stanu. Wraz ze wzrostem wykorzystania laparoskopii do resekcji wyrostka robaczkowego może wzrosnąć częstość występowania kikutowego zapalenia wyrostka robaczkowego po appendektomii i ważne jest, aby nie wykluczać zapalenia wyrostka robaczkowego z diagnostyki różnicowej na podstawie wcześniejszej historii appendektomii.

Dokumentowana świadoma zgoda pacjenta i/lub zgoda Institutional Review Board zostały uzyskane i złożone w celu opublikowania tego opisu przypadku.

Przypisy

Redaktor sekcji: Rick A. McPheeters, DO

Pełny tekst dostępny poprzez otwarty dostęp na stronie http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Adres do korespondencji: Alex C. Essenmacher, MD, University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Radiology, 200 Hawkins Drive, Iowa City, Iowa 52242-1077. Email:[email protected]. 2:211 – 214

Historia przedłożenia: Revision received January 26, 2018; Submitted March 26, 2018; Accepted March 28, 2018

Conflicts of Interest: Zgodnie z umową składania artykułów CPC-EM, wszyscy autorzy są zobowiązani do ujawnienia wszystkich afiliacji, źródeł finansowania i relacji finansowych lub zarządczych, które mogłyby być postrzegane jako potencjalne źródła stronniczości. The authors disclosed none.

1. Hendahewa R, Shekhar A, Ratnayake S. The dilemma of stump appendicitis – a case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2015;14:101-3.

2. Roberts KE, Starker LF, Duffy AJ, et al. Stump appendicitis: a surgeon’s dilemma. JSLS. 2011;15(3):373-8.

3. Thomas SE, Denning DA, Cummings MH. Delayed pathology of the appendiceal stump: a case report of stump appendicitis and review. Am Surg. 1994;60(11):842-4.

4. Liang MK, Lo HG, Marks JL. Stump appendicitis: a comprehensive review of literature. Am Surg. 2006;72(2):162-6.

5. Johnston J, Myers DT, Williams TR. Stump appendicitis: surgical background, CT appearance, and imaging mimics. Emerg Radiol. 2015;22(1):13-8.

6. Rios RE, Villanueva KM, Stirparo JJ, et al. Recurrent (stump) appendicitis: a case series. Am J Emerg Med. 2015;33(3):480.e1-480.e2.

7. Geraci G, Di Carlo G, Cudia B, et al. Stump appendicitis. A case report. Int J Surg Case Rep. 2016;20:21-3.

8. Parthsarathi R, Jankar SV, Chittawadgi B, et al. Laparoscopic management of symptomatic residual appendicular tip: A rare case report. J Min Access Surg. 2017;13(2):154-6.

9. Shah T, Gupta RK, Karkee RJ, et al. Recurrent pain abdomen following appendectomy: stump appendicitis, a surgeon’s dilemma. Clin Case Rep. 2017;5(3):215-7.

10. Giwa A, Reyes M. Three times a charm… a case of repeat appendicitis status post two prior appendectomies. Am J Emerg Med. 2018;36(3):528.e1-528.e2.

11. Maurice AP, Ibrahim H, Franz R, et al. Stump appendicitis 5 years after laparoscopic appendectomy. BMJ Case Rep. 2016.

12. Van Paesschen C, Haenen F, Bestman R, et al. Stump appendicitis 10 years after appendectomy, a rare but serious complication of appendectomy, a case report. Acta Chir Belg. 2017;117(1):49-51.

13. Subramanian A, Liang MK. 60-letni przegląd literatury na temat kikutowego zapalenia wyrostka robaczkowego: potrzeba krytycznego spojrzenia. Am J Surg. 2012;203(4):503-7.

14. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1995;180(1):101-25.

15. Kim C, Kang BS, Choi HJ, et al. Clinical application of real-time tele-ultrasonography in diagnosing pediatric acute appendicitis in the ED. Am J Emerg Med. 2015;33(10):1354-9.