Strategie wczesnej interwencji w zaburzeniu dwubiegunowym: Clinical Dilemmas and Directions

Wczesna interwencja w zaburzeniu dwubiegunowym (BPD) „nabiera rozpędu” jako sposób na uniknięcie potencjalnie nieodwracalnych szkód związanych z chorobą, ponieważ wczesne fazy mogą być bardziej wrażliwe na leczenie niż późniejsze stadia, a także mogą wymagać mniej agresywnych terapii.1

„Większość schorzeń psychiatrycznych, w tym BPD, to późne manifestacje choroby mózgu”, według Eduardo Vieta, MD, PhD, profesora psychiatrii na Uniwersytecie w Barcelonie, Hiszpania.

„To, co widzimy w momencie diagnozy, a co jest w rzeczywistości przyniesione do nas przez pacjenta, krewnego lub członka rodziny, może czasami być późne w procesie chorobowym”, powiedział Psychiatry Advisor.

Dr Vieta i współpracownicy, którzy są autorami artykułu przeglądowego1 na temat wczesnej interwencji w BPD, używają terminu „stadium ryzyka” w odniesieniu do zestawu czynników ryzyka i objawów prodromalnych, które, jeśli zostaną zidentyfikowane i leczone, mogą stanowić podstawę leczenia psychiatrycznego na wcześniejszym etapie choroby.

Jednakże, data at-risk „jest pleomorficzna i niespecyficzna i ma potencjał do ewolucji w różnorodne formowane fenotypy lub brak zaburzeń”, zauważają autorzy.

Seeking Clues

BPD jest „wieloczynnikową chorobą, na którą wpływają czynniki środowiskowe, z których niektóre mogą być wykorzystane jako cele strategii wczesnej interwencji, ponieważ mogą być potencjalnie modyfikowane „1 – piszą autorzy.

Środowiskowe czynniki ryzyka

Autorzy wskazują na kilka wydarzeń życiowych, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zaburzeń nastroju. Na przykład, wykorzystanie seksualne w ciągu całego życia wydaje się być związane z trudniejszym przebiegiem BPD. Czynnikiem ryzyka mogą być również leki przeciwdepresyjne, które czasami mogą wywoływać objawy (hipo)maniakalne.2,3 Zaburzenia związane z nadużywaniem substancji, palenie tytoniu, a nawet palenie tytoniu przez matkę mogą zwiększać ryzyko u potomstwa.1

Biologiczne czynniki ryzyka

Historia rodzinna BPD jest „jednym z solidniejszych czynników ryzyka” i stanowi „podstawowy próg od uniwersalnych do wskazanych strategii prewencyjnych „1, piszą autorzy.

Badania podłużne wykazały, że potomstwo probantów z wczesną BPD było w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia BPD,4,5 a brak reakcji na lit u rodziców wiązał się z gorszym funkcjonowaniem przedchorobowym, bardziej przewlekłym przebiegiem i większą częstością występowania zaburzeń psychotycznych u ich potomstwa.6

W dodatku czynniki neurorozwojowe, takie jak opóźnienie rozwoju dziecka lub przedwczesne zdolności poznawcze, mogą odgrywać pewną rolę, chociaż dzieci z wysokimi wynikami w nauce mogą być jeszcze bardziej zagrożone BPD.1

Objawy prognostyczne

Indeksowy epizod (hipo)maniakalny u potomstwa dwubiegunowego, jak również w kohortach społecznych, jest często poprzedzony innymi objawami afektywnymi lub nieafektywnymi, które mogą być uważane za wczesne objawy BPD i mogą pomóc w przewidywaniu wystąpienia BPD w przyszłości. Objawy te potencjalnie obejmują depresję, subiektywne problemy ze snem i dziecięce zaburzenia lękowe.1 Objawy (hipo)maniakalne podprogowe okazały się „kluczowym predyktorem” rozwoju (hipo)manii, nawet po uwzględnieniu czynników ryzyka związanych z psychopatologią, takich jak chorobowość psychiatryczna rodziców.7,8

Faktory wymiarowe

Kilka „czynników wymiarowych”, które mogą mieć wartość predykcyjną, obejmuje znaczące objawy lęku/depresji, labilność afektywną, subsyndromalne objawy maniakalne, wrażliwość, nadwrażliwość, niepokój i skargi somatyczne w okresie przedszkolnym, a także nasilone wahania nastroju/energii, płaczliwość, zaburzenia snu i lękliwość w okresie szkolnym.1 Istnieje związek między rozpoznaniem depresji psychotycznej a przejściem do (hipo)manii.

Jednakże wcześnie ujawniająca się BPD u rodziców jest „najważniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka” rozwoju BPD, a ponadto subsyndromalne objawy maniakalne są „najbardziej spójnym” czynnikiem prodromalnym. W obecności utrzymującej się zmienności nastroju lub drażliwości, lęku i depresji „istnieje zwiększone prawdopodobieństwo, że u tej młodzieży rozwinie się BPD”, chociaż „początek i nasilenie tych objawów są niejednorodne „1

Narzędzia przesiewowe w przewidywaniu BPD

Autorzy zauważają, że „nadal brakuje wiarygodnych testów przesiewowych i kryteriów przesiewowych do oceny objawów prodromalnych”. Jednakże połączenie samoopisów i klinicznych wywiadów semistrukturalnych może „być bardziej dokładnym podejściem do podejmowania decyzji klinicznych niż użycie pojedynczej skali. „1

Subsyndromalne objawy maniakalne powinny być oceniane przez przeszkolonych specjalistów, „ponieważ objawy subsyndromalne są trudne do stwierdzenia podczas oceny dzieci lub gdy obecne są zaburzenia współistniejące.” Raportowanie przez rodziców zapewnia największą wiarygodność, niezależnie od tego, czy rodzic ma rozpoznanie zaburzenia nastroju.

Autorzy zalecają Inwentarz Wczesnej Fazy Zaburzeń Dwubiegunowych (Early Phase Inventory for Bipolar Disorders criteria)9 oraz Skalę Syndromu Prodromu Dwubiegunowego (opartą na kryteriach zespołu At Risk for Mania Syndrome)10 jako „obiecujące narzędzia przesiewowe.”

Potencjalna rola biomarkerów

Biologiczne i behawioralne biomarkery „są obiecujące jako obiektywne i użyteczne narzędzia do identyfikacji pacjentów o podwyższonym ryzyku rozwoju BPD”, chociaż biomarkery i etapowanie „nie miały jeszcze wpływu na oficjalne systemy klasyfikacji zaburzeń psychicznych”, piszą autorzy.

Wymieniają oni kilka rodzajów biomarkerów, w tym neuroobrazowe, obwodowe i behawioralne (pochodzące z możliwości śledzenia danych behawioralnych za pomocą urządzeń mobilnych), jako potencjalnie użyteczne. Te ostatnie, w szczególności, mogą być osiągnięte poprzez „big data, takie jak geolokalizacja, aktywność, korzystanie z Internetu, połączenia i płatności”, które mogą być analizowane w celu zapewnienia algorytmów do wykorzystania poprzez techniki uczenia maszynowego jako źródła nadzoru ryzyka i wczesnych spersonalizowanych interwencji.11-14

Strategie wczesnego leczenia

„Istnieją krytyczne kwestie etyczne odnoszące się do interwencji zapobiegawczych u osób zagrożonych”, zauważają autorzy, sugerując, że potencjalne korzyści powinny być zrównoważone z ryzykiem dla interwencji przed wystąpieniem choroby.

Dawny przegląd literatury15 zakwestionował pojęcie wczesnej interwencji z tych powodów i stwierdził, że „nieprzewidywalna natura stwarza istotne trudności przy określaniu optymalnego celu terapeutycznego dla wczesnej interwencji.”

Co więcej, wyzwaniem jest określenie „odpowiednich populacji i odpowiedniego czasu dla strategii wczesnej interwencji. „15

Klinicyści stają zatem przed dylematem, kiedy napotykają pacjentów z potencjalnymi objawami prodromu BPD.

„Chcemy popierać wczesną interwencję, ale musimy być bardzo ostrożni, ponieważ nie chcemy medykalizować lub podawać leczenia o potencjalnie niekorzystnych skutkach osobie, która w rzeczywistości nie ma tego schorzenia, ale jednocześnie musimy interweniować wcześnie, jeśli chcemy zapobiec konsekwencjom, na które pacjent już cierpi, gdy do nas przychodzi” – powiedział dr Vieta.

Świadomość czynników ryzyka ułatwia wczesną interwencję, zwykle zaczynając od zmian w stylu życia, a nie farmakoterapii.

„Ćwiczenia fizyczne są pomocne w przypadku chorób serca i ciśnienia krwi, a także dobre dla warunków psychicznych, zachęcając do neurogenezy i neuroplastyczności,” powiedział.

Psychoedukacja odgrywa rolę. „To jest bardzo ważne, że zagrożone osoby uczą się, jak radzić sobie ze stresującymi sytuacjami i uniknąć ich, jeśli to możliwe,” Dr Vieta said.

W dodatku pacjenci „powinni unikać drastycznych stylów życia, takich jak podjęcie pracy, która wymaga bycia na nogach przez całą noc przez kilka nocy, lub bycia na nogach do bardzo późnego picia na imprezach. Są to czynniki ryzyka dla osób wrażliwych”, podkreślił.

Zauważył, że branie narkotyków jest „złe dla każdego”, ale w wielu ludzi, „leki mają bardziej ograniczone szkody. Jednak u osób z objawami ostrzegawczymi dwubiegunowości lub psychozy przyjmowanie niektórych leków, takich jak marihuana, która może wywołać psychozę, może być szczególnie szkodliwe.”

Terapia skoncentrowana na rodzinie, która łączy psychoedukację z treningiem komunikacji i umiejętności rozwiązywania problemów, wiąże się z dłuższą stabilnością afektywną i łagodniejszymi objawami u młodzieży z wysokim rodzinnym ryzykiem BPD lub z BPD i innymi zaburzeniami psychicznymi.16 Obiecujące okazały się wielorodzinna psychoterapia psychoedukacyjna oraz terapia interpersonalna i społeczna, a także niektóre internetowe interwencje psychospołeczne.17,18

Brak jest dowodów empirycznych wskazujących na skuteczność leków psychotropowych w leczeniu prodromu dwubiegunowego, a nawet leki, które okazały się skuteczne u dorosłych, mogą „różnić się skutecznością na różnych etapach rozwoju „15. Lit może być bardziej skuteczny, jeśli zacznie się go stosować we wczesnym okresie choroby,19 ale długo- i krótkoterminowa tolerancja litu i innych leków oraz ich rola w zapobieganiu BPD „muszą być starannie wyważone w stosunku do indywidualnego ryzyka rozwoju”, biorąc pod uwagę potencjalne działania niepożądane tych leków.1

Talking to Patients and Families

„Musimy zrozumieć potencjalne cechy, które wykraczają poza 'nastroje młodzieńcze’ u młodej osoby i poinformować pacjenta i rodzinę w sposób niestygmatyzujący”, powiedział dr Vieta.

Zalecił klinicystów, aby unikać mówienia, ” 'To jest choroba dwubiegunowa,’ lub, 'To będzie stać się choroba dwubiegunowa,'” ale raczej poinformować rodzinę, że te objawy nie muszą wskazywać na ostateczną diagnozę, ale raczej możliwość, że może rozwinąć się w przyszłości. „Objawy powinny być odnotowane w sposób niemedykalizujący jako czynniki ryzyka, podobnie jak nadciśnienie w chorobie sercowo-naczyniowej.”

W osobach z tymi „niespecyficznymi objawami, samo dostarczenie informacji i monitorowanie może być wystarczające i może zapobiec wielu powikłaniom”, dodał.

Jednakże u pacjentów z prawdziwymi objawami prodromalnymi, takimi jak hipomania lub psychoza, potencjał ewolucji w BPD jest znacznie większy. „Wczesna interwencja oznacza więcej niż tylko informowanie i monitorowanie, a ci pacjenci muszą być leczeni”, powiedział.

„Wczesna interwencja” może oznaczać raczej prewencję wtórną niż pierwotną, ponieważ pacjent ma już epizod w toku. Ale w przypadku pierwszego epizodu, interwencja może zapobiec dalszym epizodom.

„Myślę, że niektórzy klinicyści mają zbyt wiele z przekrojowego widoku pacjenta, a podczas gdy jest to ważne, ważne jest również, aby spojrzeć dalej w przyszłość,” skomentował. „Ważne jest, aby nie tylko leczyć to, co widzisz dzisiaj, ale przewidywać, co może się zdarzyć jutro i podjąć działania, zanim to się stanie”, podsumował.

1. Vieta E, Salagre E, Grande I, et al. Early intervention in bipolar disorder . Am J Psychiatry. doi: 10.1176/appi.ajp.2017.17090972
2. Martin A, Young C, Leckman JF, Mukonoweshuro C, Rosenheck R, Leslie D. Age effects on antidepressant-induced manic conversion. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:773-780.
3. Barbuti M, Pacchiarotti I, Vieta E, et al. Antidepressant-induced hypomania/mania in patients with major depression: evidence from the BRIDGE-II-MIX study. J Affect Disord. 2017;219:187-192.
4. Hafeman DM, Merranko J, Axelson D, et al. Toward the definition of a bipolar prodrome: dimensional predictors of bipolar spectrum disorders in at-risk youth. Am J Psychiatry. 2016;173:695-704.
5. Preisig M, Strippoli MF, Castelao E, et al. The specificity of the familial aggregation of early-onset bipolar disorder: a controlled 10-year follow-up study of offspring of parents with mood disorders.J Affect Disord. 2016;190:26-33.
6. Duffy A, Horrocks J, Doucette S, Keown-Stoneman C, McCloskey S, Grof P. The developmental trajectory of bipolar disorder. Br J Psychiatry. 2014;204(2):122-128.
7. Axelson D, Goldstein B, Goldstein T, et al. Diagnostic precursors to bipolar disorder in offspring of parents with bipolar disorder: a longitudinal study. Am J Psychiatry. 2015;172(7):638-646.
8. Papachristou E, Oldehinkel AJ, Ormel J, et al. The predictive value of childhood subthreshold manic symptoms for adolescent and adult psychiatric outcomes. J Affect Disord. 2017;212:86-92.
9. Leopold K, Ritter P, Correll CU, et al. Risk constellations prior to the development of bipolar disorders: rationale of a new risk assessment tool. J Affect Disord. 2012;136(3):1000-1010.
10. Correll CU, Olvet DM, Auther AM, et al. The Bipolar Prodrome Symptom Interview and Scale-Prospective (BPSS-P): description and validation in a psychiatric sample and healthy controls.Bipolar Disord. 2014;16(5):505-522.
11. Hidalgo-Mazzei D, Murru A, Reinares M, Vieta E, Colom F. Big Data in mental health: a challenging fragmented future. World Psychiatry. 2016;15(2):186-187.
12. Adams Z, McClure EA, Gray KM, Danielson CK, Treiber FA, Ruggiero KJ. Urządzenia mobilne do zdalnego pozyskiwania biomarkerów fizjologicznych i behawioralnych w psychiatrycznych badaniach klinicznych. J Psychiatr Res. 2017;85:1-14.
13. Luo W, Phung D, Tran T, et al. Guidelines for developing and reporting machine learning predictive models in biomedical research: a multidisciplinary view. J Med Internet Res. 2016;18(12):e323.
14. Vieta E. The bipolar maze: a roadmap through translational psychopathology. Acta Psychiatr Scand. 2014;129(5):323-327.
15. Malhi GS, Morris G, Hamilton A, Outhred T, Mannie Z. Is „early intervention” in bipolar disorder what it claims to be?Bipolar Disord. 2017;19(8):627-636.
16. Miklowitz DJ, Schneck CD, Singh MK, et al. Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder: a randomized trial of family-focused therapy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013;52(2):121-131.
17. Hidalgo-Mazzei D, Mateu A, Reinares M, Matic A, Vieta E, Colom F. Internet-based psychological interventions for bipolar disorder: review of the present and insights into the future. J Affect Disord. 2015;188:1-13.
18. Lauder S, Chester A, Castle D, et al. A randomized head to head trial of MoodSwings.net.au: an Internet based self-help program for bipolar disorder. J Affect Disord. 2015;171:13-21.
19. Kessing LV, Vradi E, Andersen PK. Starting lithium prophylaxis early v. late in bipolar disorder. Br J Psychiatry. 2014;205(3):214-220.