Strategia leczenia pacjentów w podeszłym wieku z izolowanym złamaniem trochanterium większego

Pacjenci z izolowanym złamaniem GT mogą mieć szersze złamanie rozciągające się na okolicę międzykostną niż to rozpoznane na standardowych radiogramach. Zalecamy, aby wszyscy pacjenci z izolowanym złamaniem GT na zdjęciach radiologicznych byli poddawani badaniu MRI. Chorzy z poszerzeniem międzykostnym wymagają leczenia operacyjnego.

Sposób postępowania w izolowanych złamaniach GT różni się w zależności od wieku. Na oddziale ratunkowym złamania biodra rozpoznaje się na podstawie wywiadu klinicznego, oceny pacjenta i badania radiologicznego z obrazem RTG. Jeśli rozpoznanie dotyczy izolowanego złamania GT kości udowej, dolegliwości bólowe mogą być minimalne lub mogą nie występować. Jeśli jednak u pacjenta występują nasilone objawy, konieczne może być wykonanie dodatkowych badań radiologicznych. Utajone ITF zwiększają prawdopodobieństwo przemieszczenia złamania, a tym samym zwiększają odsetek zabiegów operacyjnych i znacznie ograniczają aktywność pacjenta. Nierozpoznanie złamania w badaniu RTG może spowodować przemieszczenie wcześniej nierozpoznanego złamania, stąd sytuacja ta może wymagać skomplikowanego zabiegu operacyjnego, dłuższego pobytu w szpitalu i opóźnienia w poruszaniu się.9

W niektórych pracach badano, czy propagacja linii złamania była przyległa czy rozszerzała się poza jedną lub obie kory międzykrętarzowe. Wykazały one, że przemieszczenie lub brak przemieszczenia złamań nie miało wpływu na decyzję o zabiegu operacyjnym.10-12

Niezdiagnozowanie poszerzenia złamań GT do szyjki kości udowej może spowodować przemieszczenie wcześniej nie przemieszczonego złamania, co prowadzi do bardziej skomplikowanego zabiegu operacyjnego, opóźnionej rehabilitacji i przedłużonej hospitalizacji.13

W szczególności szczyt GT nie jest odporny na działanie sił przeciwnych.14-16 Chociaż znane są podstawowe mięśnie przywodziciele i przywodziciele dla przemieszczenia tej okolicy, rotatory zewnętrzne lub boczne są również bardzo skuteczne.17,18 Ponadto oczekiwane wzorce przemieszczeń opierają się na lokalizacji mięśni na strukturze kostnej.15 Niektórzy autorzy donoszą, że z mięśni rotatorów zewnętrznych gluteus minimus powoduje awulsję przednio-górnej części trochantera, a gluteus maximus awulsję tylno-dolnej części trochantera.17 Ponadto niektórzy autorzy donoszą, że gluteus medius powoduje awulsję całego trochantera, sam lub w połączeniu z innymi mięśniami pośladkowymi.15,16 Ponieważ gluteus medius znajduje się bezpośrednio na linii złamania powstałej w okolicy międzykłykciowej, uważa się, że raczej przeciwdziała on przemieszczeniu, niż przyczynia się do przemieszczenia odłamów poprzez skurcz. Jednak dotychczasowe teorie nie pokrywają się konsekwentnie z rutynowymi zdjęciami radiologicznymi. Ponieważ przemieszczone fragmenty we wszystkich grupach wiekowych są podobnie przemieszczone do góry, do tyłu i do wewnątrz.12

Ecchymoza może nie być obserwowana u pacjentów. Podejrzenie radiologiczne, ale brak niezgodności długości kończyn dolnych w badaniu przedmiotowym może skutkować błędną interpretacją złamań GT jako zapalenie kaletki podkrętarzowej lub zapalenie kaletki podkrętarzowej. Ponadto brak spodziewanych ostrych objawów przedmiotowych, w połączeniu z niedoszacowaniem stopnia złamania stwierdzanego na radiogramach, istotnie wpływa na protokół leczenia chorych i ogranicza mobilizację.12,19

W poprzednio opisywanym badaniu stwierdzono, że ITF było precyzyjnie rozpoznawane tylko w badaniu MRI oraz że tylko 50% złamań przekraczających linię pośrodkową w płaszczyźnie koronowej było operowanych.9 Ponieważ wyniki badania MRI są bardzo ważne w fazie diagnostycznej, mogą one zmienić protokoły i koszty leczenia w terapii tych typów złamań. Ponadto może zmniejszyć opóźnienia w leczeniu, odgrywając bardzo ważną rolę w leczeniu złamań nierozpoznanych w populacji osób starszych. Badanie MRI jest odpowiedzią na pytania dotyczące bezpieczeństwa leczenia, ponieważ zwykłe radiogramy nie są w stanie uwidocznić geograficznego zasięgu zmiany w złamaniach GT kości udowej.9,12 Badanie MRI jest droższe niż zwykłe radiogramy. Umożliwia jednak szybkie i dokładne pod względem anatomicznym rozpoznanie utajonego złamania biodra, które zwykle wykrywa się na zwykłych radiogramach.20 W badaniach skupiono się na znaczeniu MRI w diagnostyce złamań biodra, które nie zostały jeszcze rozpoznane.21,22 W jednym z badań stwierdzono, że utajone ITF można potwierdzić jedynie za pomocą MRI, a inne metody radiologiczne zawiodły w tym zakresie.9

Wywiad kliniczny, badanie przedmiotowe i ocena radiograficzna stanowią klasyczne podejście w diagnostyce złamań bliższego końca kości udowej. Silny ból biodra stwierdzony podczas oceny pacjenta skłania do wykonania dodatkowych badań, takich jak CT lub MRI u pacjentów z izolowanymi złamaniami GT. Rezonans magnetyczny jest bardzo czułym badaniem radiologicznym pozwalającym na rozpoznanie obrzęku szpiku kostnego. Uważamy jednak, że niektórzy pacjenci z izolowanymi złamaniami GT są poddawani niepotrzebnym badaniom radiologicznym, co wiąże się z narażeniem na promieniowanie i kosztami. W wyniku niektórych badań stwierdzono, że wszyscy chorzy, u których rozpoznano izolowane złamanie GT, powinni być leczeni operacyjnie, niezależnie od obrazu złamania.23 Stwierdzili oni, że w nierozpoznanych złamaniach GT ruchy stawu biodrowego i dźwiganie ciężaru ciała powodują rozszerzanie się złamań na okolicę międzykostną. Podali, że wraz z utratą krwiaka po złamaniu, typowo po przemieszczeniu złamania, ta grupa pacjentów była poddawana trudniejszym interwencjom chirurgicznym, a nawet mogła być leczona hemiartroplastyką.

Z drugiej strony, niektóre badania sugerują, że leczenie operacyjne jest konieczne, gdy linia środkowa jest wyznaczona pomiędzy dużym i małym trochanterem, gdy linia złamania przecina tę linię środkową na płaszczyźnie koronalnej MRI T1.9,11 W jednym z badań linia złamania wykryta w MRI przekracza połowę osi podłużnej; u tych pacjentów wymagana jest interwencja chirurgiczna ze względu na zwiększone obciążenie wewnętrznych warstw kości korowej, ponieważ w przypadku tego złamania będzie istniało duże ryzyko przemieszczenia.24 W jednym z badań zwrócono uwagę na znaczenie wczesnego leczenia operacyjnego i ambulatoryjnego ze względu na ryzyko przemieszczenia w utajonym ITF.12 W jednym z badań odnotowano, że u pacjenta, u którego przeprowadzono interwencję chirurgiczną po przemieszczeniu przemieszczonego ITF, nie zastosowano MRI ze względu na rozrusznik serca.25

Chung i wsp.7 donosili, że u pacjentów, u których prowadzono obserwację zachowawczą, w 9. dniu leczenia wystąpiło przemieszczone ITF, oraz że pacjenci, u których prowadzono obserwację zachowawczą, powinni być obserwowani ze świadomością tego dużego ryzyka. W literaturze nie ma jednak zgodności co do postępowania w przypadku izolowanych złamań GT. Ponieważ złamania te występują bardzo rzadko, a w literaturze nie ma jeszcze wystarczających badań dotyczących wyboru leczenia. Prawie wszystkie złamania biodra zgłaszające się na oddział ratunkowy są rozpoznawane na podstawie rutynowo wykonywanych zdjęć rentgenowskich.26 Jednak nierozpoznane, ukryte złamanie ITF może prowadzić do ryzyka przemieszczenia, dłuższego pobytu w szpitalu i opóźnienia w poruszaniu się.27,28 Dlatego też konieczność leczenia operacyjnego może wystąpić w przypadku złamania GT, które wydaje się proste na zwykłym zdjęciu radiologicznym.29

W naszym badaniu wykazaliśmy jednak, że złamania te mogą mieć większe odłamy rozciągające się na okolicę międzykrętarzową, których nie można zdiagnozować za pomocą standardowych, zwykłych zdjęć radiologicznych. Decyzja o nieoperacyjnym leczeniu tych złamań powinna być starannie rozważona, ponieważ złamanie trochantericum przy wczesnym obciążeniu i ruchu stawu biodrowego może prowadzić do pełnego przemieszczenia złamania. Ostatnio opisywano proste przemieszczenie złamania GT i przemieszczone ITF po początkowym rozpoznaniu opóźnionego zabiegu operacyjnego.8

Wszyscy pacjenci w naszym badaniu byli leczeni operacyjnie z zastosowaniem DHS. Gwóźdź udowy bliższy (PFN), który jest częściej stosowany w chirurgii ITF w ostatnich latach, nie był preferowany. Chociaż w przypadku okultystycznych ITF stosuje się publikacje z zastosowaniem PFN, zaobserwowano, że dystalne śruby blokujące były stosowane jako standardowe leczenie.21,22 W stabilnych ITF udowodniono, że DHS i PFN nie są lepsze od siebie.30 W naszym badaniu preferowano DHS, ponieważ kompresja w DHS była bardziej wyraźna niż PFN i był to tańszy implant do leczenia.

W naszym badaniu nie zaobserwowano powikłań pooperacyjnych u żadnego z 31 pacjentów, którzy byli operowani z rozpoznaniem okultystycznych ITF. Pacjenci byli leczeni operacyjnie, a ambulatoryjność uzyskano dzięki wczesnemu lub pełnemu noszeniu ciężarów. Uważamy, że użycie MRI jest bardzo ważne w diagnostyce tych typów złamań i że wczesna ambulacja z leczeniem chirurgicznym może zapobiec ewentualnym powikłaniom związanym z leczeniem nieoperacyjnym. Jednocześnie uważamy, że brak rozpoznania tego typu złamań może prowadzić do przemieszczenia złamania, które wcześniej nie było przemieszczane, co skutkuje bardziej skomplikowanym zabiegiem operacyjnym, opóźnioną rehabilitacją i długotrwałą hospitalizacją. Ponadto nie było konieczności przetaczania krwi. Badanie to wykazało, że krótszy czas trwania operacji i wcześniejsza rehabilitacja u pacjentów poddanych zabiegowi operacyjnemu. W badaniu tym zaobserwowano, że czas trwania operacji był krótki, a chodzenie z pełnym obciążeniem mogło odbywać się już w pierwszej dobie pooperacyjnej, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Niemniej jednak, u pacjentów ze złamaniami GT, starszych niż 65 lat, bezpośrednia operacja bez wczesnego MRI i wczesnej mobilizacji po operacji byłaby odpowiednim podejściem.

Ograniczenia naszego badania mogą być przedstawione jako ograniczona liczba pacjentów, nie było grupy kontrolnej, która miała nieoperacyjne leczenie i retrospektywny projekt. Jednakże, pożądane poziomy nie mogły być osiągnięte w liczbie pacjentów i w grupie kontrolnej z powodu trudnego do zdiagnozowania lub skippable wzór złamania i pacjenci , którzy byli zaleceni nie chirurgiczne leczenie byli poza obserwacją. Uważamy, że nasze liczby dotyczące złamań okultystycznych są wystarczająco dobre, pomimo trudnej diagnostyki tych złamań.