Sorry Works! Blog

Dzisiaj zwracam się do Lindy Snell, DNS, RN. Linda jest członkiem zarządu Sorry Works! członkiem zarządu i profesorem nadzwyczajnym na Wydziale Pielęgniarstwa w College of Brockport (NY). Linda jest pasjonatką Sorry Works! i ujawniania informacji z powodu jej własnych doświadczeń związanych z błędami medycznymi. W moich podróżach, widziałem – niestety – że niektóre z najgorszych przypadków tuszowania błędów dotyczą klinicystów (lub członków ich rodzin), którzy otrzymali złą opiekę. Nie tylko system medyczny odmówił komunikacji z ich rannych kolegów, oni czasami profesjonalnie ostracyzm tych ludzi, dalej raniąc te biedne dusze. Zawsze powtarzam lekarzom i pielęgniarkom, którzy doświadczyli zatuszowania sprawy, że są naszymi „asami w rękawie”. Mogą przemówić z wiarygodnością do swoich kolegów lekarzy i pielęgniarek i powiedzieć: „Wiem, jak to jest, kiedy nie dostaje się prawdy po tym, jak coś pójdzie nie tak… mnie się to przytrafiło. Oto moja historia…. nigdy nie powinniśmy ukrywać błędu jednego z naszych pacjentów.”
Linda Snell naprawdę jest „asem w rękawie” i ma potężną historię dla lekarzy, pielęgniarek i przyszłych klinicystów.
************
W kwietniu 2003 roku poślizgnęłam się na kawałku lodu i zraniłam prawe kolano. Padający tego ranka marznący deszcz spowodował wiele wypadków, a izba przyjęć była przepełniona innymi rannymi pacjentami. W dzieciństwie zwichnąłem kolano i byłem pewien, że ponownie uległo ono zwichnięciu. Ale wynik prześwietlenia był negatywny, a wyczerpany lekarz nie przeprowadził dokładnego badania. Uważam, że chaos panujący tego dnia stanowił tło dla niewiarygodnego scenariusza, jakim było wypisanie pacjenta z poważnie zwichniętym kolanem z diagnozą skręcenia. Następnego dnia spotkałem się z ortopedą. On również stwierdził, że moje zdjęcia rentgenowskie są w normie. Wiele miesięcy później dowiedziałem się, że zdjęcia rentgenowskie wykonane w dniu mojego upadku wykazały zwichnięcie. Wierzę, że ortopeda widział zdjęcia rentgenowskie zrobione kilka lat przed moim upadkiem. Z powodu nietrafionej diagnozy, żyłam w agonii przez 33 dni, zanim moje kolano zostało poddane chirurgicznej rekonstrukcji. Do tego czasu moje kolano było różowe i ciepłe z powodu stanu zapalnego. Po operacji, stan zapalny doprowadził do powstania ekstremalnych blizn, a staw kolanowy zamienił się praktycznie w kość. Musiałam czekać ponad rok, aż stan zapalny się uspokoi, zanim poddałam się operacji wymiany stawu kolanowego w Klinice Mayo. Nie była to rutynowa operacja wymiany stawu kolanowego – choć jestem wdzięczna za poprawę po operacji, nadal mam znaczną, trwałą niepełnosprawność wynikającą z moich doświadczeń.
Po moim zmieniającym życie urazie spowodowanym błędami medycznymi, czułem, że mógłbym przedstawić perspektywy/sugestie, które pomogłyby zapobiec kolejnym takim przypadkom jak mój. Ku mojej całkowitej frustracji, nikt nie chciał tego słuchać! W rzeczywistości, wszyscy lekarze upierali się, że opóźnienie w leczeniu nie spowodowało mojego problemu… Wydawało im się, że uwierzę, że jedyna osoba, która kiedykolwiek czekała 33 dni na naprawę zwichniętego kolana, tylko przez przypadek skończyła z kolanem, które zamieniło się w kość!
Im bardziej moi lekarze zaprzeczali, że opóźnienie diagnozy przyczyniło się do moich problemów, tym bardziej się złościłam. Jako pielęgniarka, która ma wielki szacunek dla lekarzy, z którymi pracowałam przez lata, trudno było mi podjąć decyzję o złożeniu pozwu przeciwko lekarzom, którzy nie postawili mi diagnozy i opóźnili odpowiednie leczenie. Ostatecznie mój prawnik zdecydował, że nie będę kontynuował sprawy. Mimo, że mój pozew nie został wniesiony, nadal miałam obsesję na punkcie niesprawiedliwości – codziennie zmagałam się z kalectwem, podczas gdy moi lekarze i prawnik po prostu odeszli. Jakże pragnęłam móc odejść!
Złożyłem raport do Medical Licensing Board of New York State o złej opiece, którą otrzymałem. Po co najmniej roku oczekiwania, otrzymałem list, że nie zalecono żadnej dyscypliny dla moich lekarzy. Gdyby właściciel zwierzęcia domowego zmuszał swoje ranne zwierzę do cierpienia przez miesiąc, które pozostawiło je kaleką, zostałby aresztowany za okrucieństwo wobec zwierząt. Tymczasem ja byłam osobą, która dosłownie błagała o pomoc, była ignorowana przez wiele tygodni, została kaleką na całe życie – a mimo to moi lekarze nie dostali nawet nagany. To było bardzo trudne do zaakceptowania.
Jedynym komunikatem, jaki otrzymałem ze szpitala był list mówiący, że poprawili raport z moich zdjęć rentgenowskich z dnia mojego upadku – był to w zasadzie list formalny, który zawierał „Przykro nam, że nie spełniliśmy Państwa oczekiwań.” To zdanie mnie rozwścieczyło. Przecież nie dostałam zimnego śniadania – zostałam okaleczona na całe życie przez błędy popełnione w ich instytucji. To sprawiło, że cała sytuacja stała się jeszcze trudniejsza do zniesienia. Jako pielęgniarka, czułam się pozbawiona dostępu do systemu opieki zdrowotnej i do ludzi, których szanowałam i uważałam za kolegów. Dużo energii emocjonalnej kosztowało mnie pozbieranie się po tych wszystkich rozczarowaniach i wznowienie mojej kariery jako edukatorki pielęgniarek.
Mimo, że moja historia jest o wiele dłuższa, myślę, że napisano tu wystarczająco dużo, aby zademonstrować, dlaczego jestem taką pasjonatką Sorry Works! Błędy się zdarzają. Kiedy się je neguje i minimalizuje, wiem z pierwszej ręki, że osoba i rodzina, której dotyczą, cierpią jeszcze bardziej. Jestem bardzo zachęcona znakami, że kultura zaprzeczania błędom może się zmieniać.
*********************
Późniejsze przemyślenia…
Linda wysłała mi swój kawałek do przejrzenia, a potem ja wysłałam jej moje wprowadzenie do przejrzenia, a oto jej reakcja, która moim zdaniem jest bardzo cenna dla naszych czytelników:
Dzięki Doug – Naprawdę podobało mi się twoje wprowadzenie. Zdrada, którą czułem od kolegów z pracy była jeszcze jedną trudną rzeczą, z którą musiałem sobie poradzić. To było jakbym był kulejącym przypomnieniem błędów, o których nikt nie chciał pamiętać. Albo bez wątpienia czuli się chronieni przed moimi dostawcami. Ludzie, których znałam od lat, unikali mnie na konferencjach – przynajmniej tak mi się wydawało.
Inny fragment mojej historii, w który nigdy się nie zagłębiam – mój mąż jest kapelanem w szpitalu, w którym to się stało. Kapelani nie są tam pracownikami – są niezależnymi „sprzedawcami”. I on był bardzo zmartwiony , że jeśli administracja połączyłaby moje skargi do niego oni pozwoliliby mu odejść… on czuł, że on nie miał żadnej ochrony w ogóle jak większość „pracowników” , którzy byli zjednoczeni. Kochał swoją pozycję i ta obawa była ogromnym stresorem dla nas obojga.
Nawet koledzy nie związani ze szpitalem unikali tematu. Niektórzy krytykowali mnie za to, że nie byłam wystarczająco agresywna, aby uzyskać opiekę wcześniej… zarówno ja, jak i mój mąż już się o to biliśmy – więc komentarze na ten temat na pewno nie były pomocne.
Miałam rozmowy z innymi, którzy znosili dużo gorzej niż ja. Miałam pewien poziom ochrony, ponieważ nie mogłam pracować w klinice po moim urazie – pracownicy służby zdrowia, którzy nadal pracują na pełen etat w instytucji, w której doznali urazu, są w dużo gorszej sytuacji.
Przepraszam za „uszy” o tak wczesnej porze! Ten temat jest jeden , który nie jest często wspomniany – doceniam fakt , że to jest na Sorry Works! radar!