Solone złamanie wyrostka rylcowatego
On 21 listopada, 2021 by adminAbstract
Złamania wyrostka rylcowatego są rzadko spotykanymi złamaniami. W obrębie obręczy barkowej złamania wyrostka rylcowatego zazwyczaj towarzyszą zwichnięciu stawu nadkłykciowo-obojczykowego lub stawu ramienno-łopatkowego, złamaniu trzonu łopatki, obojczyka, złamaniu kości ramiennej lub rozerwaniu mankietu rotatorów. Złamania wyrostka rylcowatego mogą być przeoczone, a leczenie złamań wyrostka rylcowatego jest nadal kontrowersyjne. W niniejszej pracy 34-letni mężczyzna, pracownik fizyczny, zgłosił się na oddział ratunkowy z dolegliwościami bólowymi i ograniczeniem ruchomości lewego barku po wypadku komunikacyjnym. W bezpośrednim badaniu radiologicznym i tomografii komputerowej stwierdzono fragmentaryczne złamanie podstawy wyrostka rylcowatego kości ramiennej. Oprócz złamania wyrostka rylcowatego stwierdzono złamanie żuchwy. Pacjent został przyjęty do leczenia operacyjnego obu złamań. Po otwartej redukcji wykonano zespolenie za pomocą śruby kaniulowanej 3,5 mm i podkładki. W 6. tygodniu pooperacyjnym stwierdzono zrost kostny. Pacjent powrócił do poprzednio wykonywanego zawodu bez bólu i z pełnym zakresem ruchu stawów. Podsumowując, w omawianym przypadku izolowanego fragmentarycznego złamania wyrostka rylcowatego z minimalnym przemieszczeniem u pacjenta wykonującego ciężką pracę fizyczną, preferowano leczenie operacyjne, ponieważ uważano, że może dojść do braku zrostu, szczególnie ze względu na działanie sił wokół wyrostka rylcowatego.
1. Wprowadzenie
Złamania kości ramiennej są rzadko spotykanymi złamaniami. W obrębie obręczy barkowej złamania wyrostka rylcowatego towarzyszą na ogół zwichnięciu stawu ramienno-obojczykowego (AC) lub stawu łopatkowo-ramiennego, złamaniu trzonu łopatki, złamaniu obojczyka, złamaniu bliższego końca kości ramiennej lub rozerwaniu mankietu rotatorów. Złamania wyrostka rylcowatego mogą być przeoczone, a leczenie złamań wyrostka rylcowatego jest nadal kontrowersyjne. Przedstawiony przypadek dotyczy izolowanego złamania wyrostka rylcowatego kości ramiennej leczonego operacyjnie.
2. Opis przypadku
34-letni mężczyzna, pracownik fizyczny, zgłosił się na oddział ratunkowy z dolegliwościami bólowymi i ograniczeniem ruchomości lewego barku w następstwie wypadku komunikacyjnego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: wybroczyny i tkliwość w obrębie lewego barku, ograniczenie ruchów barku oraz tkliwość w obrębie żuchwy. Wyniki badania nerwowo-naczyniowego były prawidłowe. Na bezpośrednich zdjęciach radiologicznych i tomografii komputerowej (TK) stwierdzono fragmentaryczne złamanie podstawy wyrostka rylcowatego kości ramiennej (ryc. 1 i 2). Oprócz złamania kości wieńcowej stwierdzono również złamanie żuchwy. Pacjent został przyjęty do leczenia operacyjnego obu złamań. Po wykonaniu nacięcia wzdłuż linii Langera na wyrostku rylcowatym dotarto do linii złamania. Po otwartej redukcji wykonano unieruchomienie za pomocą śruby kaniulowanej 3,5 mm i podkładki. Pooperacyjnie pacjent był obserwowany przez 2 tygodnie z zastosowaniem prostego temblaka barkowego. W pierwszych 2 tygodniach dozwolone były ćwiczenia bierne stawów, od 3. tygodnia pooperacyjnego rozpoczęto ćwiczenia czynne ruchowe stawów, a od 5. tygodnia ćwiczenia wzmacniające bark. W 6. tygodniu pooperacyjnym stwierdzono zrost kostny (ryc. 3). Pacjent powrócił do poprzedniego zawodu bez bólu i z pełnym zakresem ruchu stawu.
Przedoperacyjny obraz tomografii komputerowej (CT).
Przedoperacyjny obraz trójwymiarowej tomografii komputerowej.
(a)
(b)
(a)
(b)
Pooperacyjne obrazy rentgenowskie z 6. tygodnia
3. Dyskusja
Izolowane złamania wyrostka rylcowatego są obserwowane niezwykle rzadko. Wszystkie złamania wyrostka rylcowatego stanowią około 1% wszystkich złamań i 2-13% złamań łopatki. Złamania są często obserwowane u podstawy wyrostka rylcowatego i są na ogół minimalnie przemieszczone, wraz z urazami stawu AC .
Złamania wyrostka rylcowatego mogą być łatwo przeoczone. Lal i wsp. w opisie przypadku, w którym nie zastosowano leczenia operacyjnego oraz Vaienti i Pogliacomi w serii 9 przypadków z opóźnioną diagnozą, zastosowali leczenie zachowawcze i jasno przedstawili tę sytuację. W przypadkach, których nie można ustalić na podstawie bezpośrednich zdjęć radiologicznych, konieczne może być zastosowanie tomografii komputerowej. W badaniu Botchu i wsp. obejmującym 7 przypadków wykazano, że złamania wyrostka rylcowatego mogą być rozpoznane za pomocą ultrasonografii. W przedstawionym przypadku rozpoznanie postawiono za pomocą CT.
Ważnym zagadnieniem związanym ze złamaniami wyrostka rylcowatego są urazy neurologiczne, które mogą towarzyszyć złamaniu. Neer stwierdził, że w złamaniach obejmujących wyrostek rylcowaty w szczególności, może dojść do ucisku splotu ramiennego i porażenia nerwu nadłopatkowego, dlatego też zaleca się ocenę elektromiograficzną przed eksploracją .
Leczenie złamań wyrostka rylcowatego nie osiągnęło jeszcze jasności. Większość z nich najlepiej jest leczyć zachowawczo. Dotychczasowe badania na ten temat miały głównie formę opisów przypadków lub serii nie mających znaczenia dla innych. Najbardziej obszerna praca w literaturze dotycząca złamań wyrostka rylcowatego została przeprowadzona przez Anavian i wsp. Operacji poddano 14 złamań wyrostka rylcowatego u 26 pacjentów, w tym złamania wyrostka rylcowatego łopatki. U wszystkich pacjentów uzyskano pomyślne wyniki leczenia.
Wskazaniami do leczenia operacyjnego były: bolesne niezrostanie, przemieszczenie o >1 cm, współistniejące złamanie łopatki po tej samej stronie oraz obecność uszkodzeń kompleksu zwieraczy górnych kości ramiennej. W badaniu Lala i Bansala, obejmującym 22 pacjentów, wszyscy ze złamaniami kości ramiennej i różnymi urazami obręczy barkowej, 10 pacjentów było leczonych zachowawczo, a nonunion wystąpił u 1 pacjenta. Spormann i wsp. operowali 3 przypadki izolowanego złamania wyrostka rylcowatego i uzyskali pomyślne wyniki. Ponownie pomyślne wyniki uzyskano po zastosowaniu leczenia operacyjnego przez Subramaniana i wsp. w przypadku izolowanego złamania wyrostka rylcowatego w niestabilnym barku. Garcia-Elias i Salo zastosowali wycięcie po zwichnięciu stawu ramiennego i stwierdzili brak zrostu wyrostka rylcowatego. W badaniach Guttentaga, Rechtine’a i Goosa leczenie zachowawcze było stosowane w przypadku złamań wyrostka rylcowatego u sportowców i pacjentów wykonujących ciężką pracę fizyczną, uzyskując słabe wyniki. W opisywanym przypadku, ponieważ pacjent był pracownikiem budowlanym, preferowano leczenie operacyjne pomimo minimalnego przemieszczenia i uzyskano pomyślne wyniki.
W złamaniach kości ramiennej można zastosować chirurgiczne unieruchomienie za pomocą otwartej redukcji i śrub. Mimo, że najczęściej stosowaną metodą jest podejście przednie, można zastosować redukcję pośrednią i unieruchomienie z dojścia tylnego. W badaniu przeprowadzonym przez Bhatia, przezskórna fiksacja pod kontrolą fluoroskopii została zastosowana w przypadku złamania wyrostka rylcowatego, któremu towarzyszyło zwichnięcie stawu AC. W opisywanym przypadku, po otwartej redukcji z dostępu przedniego, unieruchomienie uzyskano za pomocą 1 śruby i podkładki.
Podsumowując, w opisywanym przypadku izolowanego fragmentarycznego złamania wyrostka rylcowatego z minimalnym przemieszczeniem u pacjenta wykonującego ciężką pracę fizyczną, preferowano leczenie operacyjne, ponieważ uważano, że może dojść do braku zrostu, szczególnie z powodu działania sił wokół wyrostka rylcowatego. Chociaż jest to rzadko spotykane złamanie, dalsze wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badania dałyby jaśniejsze poglądy na temat wyboru alternatywnych metod leczenia.
Konflikt interesów
Wszyscy autorzy nie mają konfliktu interesów do ujawnienia.
Dodaj komentarz