Short Courses of Oral Corticosteroids: Lack of Benefit and Potential Harms for Common Acute Conditions

Primary care doctors generally agree that we should be more thoughtful and selective about the use of antibiotics in patients with upper and lower respiratory tract infections, and about the use of opioids for conditions such as back pain. Jednak nadal często przepisuje się antybiotyki pacjentom z ostrymi zakażeniami układu oddechowego.1 Pacjenci coraz częściej szukają pomocy w przypadku ostrych zakażeń w ośrodkach pomocy doraźnej, które przepisują antybiotyki na zakażenia układu oddechowego częściej niż gabinety podstawowej opieki zdrowotnej.1 Lekarze często przepisują również krótkie kursy doustnych kortykosteroidów, przy czym w jednym z badań stwierdzono, że najczęstszym wskazaniem jest ostra infekcja dróg oddechowych.2

Metaanalizy sugerowały, że kortykosteroidy mogą przynosić niewielkie korzyści w przypadku ostrego kaszlu i bólu gardła, ale obejmowały one badania, które były małe lub obarczone dużym ryzykiem błędu.3,4 Najlepsze dowody pochodzą z kilku dobrze zaprojektowanych i odpowiednio zasilanych badań z randomizacją. W pierwszym z nich 565 dzieci w Wielkiej Brytanii z łagodnym lub umiarkowanym bólem gardła zostało poddanych randomizacji do doustnego podawania deksametazonu w dawce 10 mg lub placebo.5 Jedyną korzyścią było niewielkie zmniejszenie objawów w ciągu dwóch dni, ale nie uzyskano poprawy w innych okresach lub w odniesieniu do innych wyników. W ogólnej ocenie autorów ta niewielka korzyść nie była warta potencjalnych szkód. Jeśli chodzi o kaszel, w niedawnym badaniu wzięło udział 401 dorosłych z ostrym kaszlem, ale bez astmy w wywiadzie, i przydzielono im losowo prednizolon w dawce 40 mg raz na dobę lub placebo.6 Badacze nie stwierdzili klinicznie istotnej różnicy między grupami w nasileniu lub czasie trwania kaszlu, stosowaniu antybiotyków, szczytowych wartościach przepływu lub satysfakcji pacjenta. Odnosiło się to nawet do pacjentów ze świszczącym oddechem przy pierwszym zgłoszeniu. Jeśli chodzi o ból pleców, w badaniu randomizowanym 269 dorosłych z rwą kulszową poddano 15-dniowemu leczeniu prednizonem w dawce 60 mg raz dziennie, zmniejszając ją do 20 mg raz dziennie, lub placebo, i nie stwierdzono zmniejszenia bólu, funkcjonowania ani innych efektów.7 Jednak działania niepożądane, takie jak bezsenność, nerwowość i zwiększony apetyt, występowały częściej w grupie otrzymującej prednizon.

W związku z tym najlepsze dotychczasowe dowody nie potwierdzają istotnych korzyści ze stosowania kortykosteroidów u pacjentów z kaszlem, bólem gardła lub bólem pleców. Mogą jednak wystąpić szkody. W niedawno przeprowadzonym badaniu zidentyfikowano 1,5 miliona dorosłych mieszkańców Stanów Zjednoczonych, którzy byli nieprzerwanie zarejestrowani w planie ubezpieczenia zdrowotnego przez dwa lata.2 Łącząc dokumentację apteczną z nowymi rozpoznaniami, autorzy stwierdzili, że 21% pacjentów otrzymało krótki kurs (mniej niż 30 dni) kortykosteroidu ogólnoustrojowego w okresie badania, a połowa otrzymała sześciodniowy kurs metyloprednizolonu. Mediana dawki wynosiła 20 mg prednizonu, a najczęstszymi wskazaniami były infekcje dróg oddechowych, bóle pleców lub szyi oraz alergie. Pacjenci otrzymujący doustny kortykosteroid w poprzednim roku oraz ci otrzymujący kortykosteroid wziewny lub donosowy zostali wykluczeni, podobnie jak biorcy przeszczepów organów i pacjenci z nowotworami złośliwymi. Badacze stwierdzili klinicznie i statystycznie istotny wzrost ryzyka poważnych powikłań w okresie od pięciu do 30 dni po przepisaniu kortykosteroidu; ryzyko to zmniejszyło się w ciągu kolejnych dwóch miesięcy. Ryzyko względne w ciągu tego początkowego miesiąca wynosiło 5,3 dla sepsy, 3,3 dla żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i 1,9 dla złamania. Bezwzględne wzrosty wynosiły 0,8 dodatkowych epizodów sepsy, 2,2 dodatkowych epizodów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i 7,1 dodatkowych złamań na 1000 osobo-lat, czyli około jednego dodatkowego poważnego powikłania na 100 osobo-lat. Ponieważ największe ryzyko występuje w pierwszym miesiącu po przepisaniu kortykosteroidu, odpowiada to w przybliżeniu jednemu dodatkowemu poważnemu powikłaniu na 1 000 krótkich kursów kortykosteroidu.

Krótki kurs doustnych glikokortykosteroidów jest odpowiedni dla wielu pacjentów z ostrym zaostrzeniem astmy lub przewlekłej obturacyjnej choroby płuc oraz dla wybranych pacjentów z ropniem okołonerkowym,8 ciężkim zapaleniem gardła (charakteryzującym się bólem przy połykaniu i umiarkowanym lub ciężkim rumieniem gardła),9 i zbiorowym zapaleniem płuc wymagającym hospitalizacji.10,11 Jednak powszechne stosowanie kortykosteroidów u pacjentów z infekcją dolnych dróg oddechowych niebędącą zapaleniem płuc, nieciężkim bólem gardła lub bólem pleców jest niewłaściwe i niewarte ryzyka rzadkich, ale potencjalnie poważnych szkód.

Editor’s Note: Dr Ebell jest zastępcą redaktora AFP ds. medycyny opartej na dowodach.

.