Serous cystadenoma in the pancreas – still harmless?

Gut 2015; online (doi:10.1136/gutjnl-2015-309638)

Serous cystic neoplasm of the pancreas: wielonarodowe badanie 2622 pacjentów pod auspicjami International Association of Pancreatology i European Pancreatic Club (European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas)

B Jais,1 V Rebours,1 G Malleo,2 R Salvia,2 M Fontana,2 L Maggino,2 C Bassi,2 R Manfredi,2 R Moran,3,4,5 A M Lennon,3,4,5 A Zaheer,3,4,5 C Wolfgang,3,4,5 R Hruban,3,4,5 G Marchegiani,6 C Fernández Del Castillo,6 W Brugge,6 Y Ha,7 M H Kim,7 D Oh,7 I Hirai,8 W Kimura,8 J Y Jang,9 S W Kim,9 W Jung,9 H Kang,10 S Y Song,10 C M Kang,11 W J Lee,11 S Crippa,12 M Falconi,12 I Gomatos,13 J Neoptolemos,13 A C Milanetto,14 C Sperti,14 C Ricci,15 R Casadei,15 M Bissolati,16 G Balzano,16 I Frigerio,17 R Girelli,17 M Delhaye,18 B Bernier,18 H Wang,19 K T Jang,20 D H Song,21 M T Huggett,22 K W Oppong,22 L Pererva,23 K V Kopchak,23 M Del Chiaro,24 R Segersvard,24 L S Lee,25 D Conwell,25 A Osvaldt,26 V Campos,26 G Aguero Garcete,27 B Napoleon,27 I Matsumoto,28 M Shinzeki,28 F Bolado,29 J M Urman Fernandez,29 M G Keane,30 S P Pereira,30 I Araujo Acuna,31 E C Vaquero,31 M R Angiolini,32 A Zerbi,32 J Tang,33 R W Leong,33 A Faccinetto,34 G Morana,34 M C Petrone,35 P G Arcidiacono,35 J H Moon,36 H J Choi,36 R S Gill,37 D Pavey,37 M

Cel

Serowaty nowotwór torbielowaty (SCN) jest nowotworem torbielowatym trzustki, którego historia naturalna jest słabo poznana. Celem badania była próba opisania historii naturalnej SCN, w tym specyficznej śmiertelności.

Projekt

Retrospektywne wielonarodowe badanie obejmujące SCN rozpoznany w latach 1990-2014.

Wyniki

Do badania włączono 2622 pacjentów. Siedemdziesiąt cztery procent stanowiły kobiety, a mediana wieku w momencie rozpoznania wynosiła 58 lat (16-99). Pacjenci zgłaszali się z niespecyficznymi bólami brzucha (27%), objawami trzustkowo-żółciowymi (9%), cukrzycą (5%), innymi objawami (4%) i/lub byli bezobjawowi (61%). Pięćdziesiąt dwa procent chorych było operowanych w ciągu pierwszego roku od rozpoznania (mediana wielkości: 40 mm (2-200)), u 9% wykonano resekcję po 1 roku obserwacji (3 lata (1-20), wielkość w chwili rozpoznania: 25 mm (4-140)), a 39% nie było operowanych (3,6 roku (1-23), 25,5 mm (1-200)). Wskazaniami do operacji były (nie tylko) niepewność rozpoznania (60%), objawy (23%), zwiększenie rozmiarów (12%), duże rozmiary (6%) i ucisk sąsiednich narządów (5%). U chorych, u których obserwacja trwała ponad rok (n=1271), wielkość guza zwiększyła się u 37% (tempo wzrostu: 4 mm/rok), była stabilna u 57% i zmniejszyła się u 6%. Odnotowano 3 torbielakogruczolaki surowicze. Śmiertelność pooperacyjna wyniosła 0,6% (n=10), a śmiertelność związana z SCN 0,1% (n=1).

Wnioski

Po 3-letniej obserwacji istotne klinicznie objawy wystąpiły u bardzo niewielkiego odsetka chorych, a rozmiar powoli wzrastał u mniej niż połowy. Leczenie chirurgiczne powinno być proponowane tylko w przypadku niepewności rozpoznania po wykonaniu pełnej diagnostyki, istotnych i powiązanych objawów lub wyjątkowo, gdy istnieje obawa o złośliwość. Badanie to przemawia za wstępnym postępowaniem zachowawczym u większości pacjentów z SCN.

Co musisz wiedzieć

Torbielowate guzy trzustki są coraz częściej wykrywane w stadium bezobjawowym, dzięki lepszym badaniom obrazowym, a w szczególności badaniom „przesiewowym”. Często prowadzi to do problemów w diagnostyce różnicowej. Jeśli u pacjenta występowało wcześniej zapalenie trzustki, lub jeśli obecne jest rozpoznawalne przewlekłe zapalenie trzustki, zakłada się obecnie (choć nie zostało to jeszcze udowodnione), że mamy do czynienia z nowotworem torbielowatym. Pierwszeństwo ma tu kwestia złośliwości lub potencjalnej złośliwości i dotyczy to przede wszystkim nowotworów śluzowych – śluzowych guzów torbielowatych i wewnątrzprzewodowych guzów wytwarzających mucynę (IPMN lub IPMT). Good recent reviews on the topic may be referred to (1-3).

Serous cystadenomas (SCAs) są łagodnymi guzami torbielowatymi, które występują częściej u kobiet niż u mężczyzn, a szczególnie w siódmej dekadzie życia (przynajmniej w starszych badaniach). Mają one charakterystyczny wygląd, z wieloma małymi lub różnej wielkości torbielami (w układzie plastra miodu), jak pokazuje ilustracja z pracy tutaj. Niekiedy mają centralną bliznę (po prawej).

Na temat SCAs opublikowano obecnie bardzo duży retrospektywny zbiór przypadków z lat 1990-2014, w którym 61% spośród 2622 uwzględnionych pacjentów było bezobjawowych. Około jedna czwarta z nich (27%) miała niespecyficzne bóle brzucha; natomiast objawy specyficzne, takie jak bóle trzustkowo-żółciowe (cokolwiek to dokładnie jest), cukrzyca i inne objawy występowały tylko w liczbach jednoprocentowych. W badaniach obrazowych 45% zmian opisywano jako mikrocystyczne, 32% jako makrocystyczne, 18% jako mieszane, a tylko 5% jako lite; zwapnienia odnotowano w 15% przypadków. U 11% chorych za guzem zatkany był przewód trzustkowy. Zmiany były zlokalizowane w głowie, trzonie i ogonie trzustki odpowiednio w 40%, 34% i 26% przypadków. Nawiasem mówiąc, 74% chorych stanowiły kobiety, a ich średni wiek wynosił 58 lat – o dekadę wcześniej niż w starszej literaturze (4), prawdopodobnie z powodu łatwiejszego dostępu do ogólnie lepszych możliwości obrazowania (5, 6).

Zaskakująco wysoki jest odsetek operacji (61%); 52% chorych poddano zabiegowi w ciągu pierwszego roku od rozpoznania, jednak odsetek resekcji spadł z 94% w latach 1990-95 do 54% w tym okresie. Wskazaniami do operacji były głównie niejasne rozpoznanie (60%), objawy (23%; niestety nie podano, czy uległy one zmianie po operacji); rzadziej wielkość guza (6%) i ucisk narządów (5%). W porównaniu z chorymi nieoperowanymi, chorzy operowani częściej mieli objawy (52% vs. 23%), a ich średni rozmiar guza był większy (4,0 vs. 2,5 cm).
Wśród 39% chorych, którzy otrzymali dalszą obserwację (średnio przez 3,6 roku), nie jest jasne, czy i ile dodatkowych badań obrazowych było dostępnych. Średnie tempo wzrostu wynosiło 1 mm/rok. Niestety, nie ma dalszych informacji na temat tej grupy, a obserwacja również nie jest zbyt długa.

Trzech pacjentów miało złośliwe SCAs, o rozmiarach od 7,10 do 17 cm. Wszystkie trzy z tych NZK miały przerzuty, a guz pierwotny i przerzuty zostały wycięte u wszystkich trzech pacjentów. Dwóch pacjentów albo nadal żyło po roku, albo obserwacja zakończyła się po roku. Trzeci pacjent przeżył 9 lat. Należy jednak wspomnieć, że opisano 18 pacjentów, których guzy scharakteryzowano jako lokalnie agresywne, niestety bez podania dalszych szczegółów (14 pochodziło z jednego ośrodka). Zajęte były narządy regionalne, węzły chłonne i naczynia okołotrzustkowe. Wskaźnik złośliwości wynosił odpowiednio 3/2622 (0,1%) lub 21/2622 (0,8%), ale w obu przypadkach poniżej 1%. Częstość progresji złośliwości u chorych, którzy nie zostali poddani operacji, nie została odnotowana, ponieważ okres obserwacji był prawdopodobnie zbyt krótki.

Wyniki te potwierdzają łagodny charakter tych zmian, ale także problemy diagnostyczne, które często prowadzą do operacji („if in doubt, take it out”). Nawiasem mówiąc, śmiertelność operacyjna wyniosła 0,6% (1,5% w przypadku operacji Whipple’a, 0,2% w przypadku resekcji ogona trzustki). Śmiertelność wśród chorych nieoperowanych wynosiła 0,1%; jeden chory, którego to dotyczyło, zmarł z powodu zapalenia płuc po ECPW (które również nie jest wskazane w tych przypadkach). Największym ryzykiem u tych chorych jest więc operacja. Tego typu retrospektywne badanie ma oczywiście pewne ograniczenia, które oprócz niedokładności zbierania danych obejmują oczywiście niepewność ostatecznych rozpoznań u nieoperowanych pacjentów – rozpoznanie OZW było oparte na wysoce podejrzanych wynikach radiografii (n = 785) i analizie płynu z nakłutej torbieli, która nie jest opisana bardziej szczegółowo; wiadomo, że obie te metody zawierają elementy niepewności. Wysoki odsetek operacji z pewnością może być krytykowany, ale w retrospektywnym badaniu dokładne ustalenie wskazań musi oczywiście pozostać do pewnego stopnia otwarte. Mimo to jest to zdecydowanie największa seria tego typu guzów w opublikowanym do tej pory piśmiennictwie (4-15). Głównym zadaniem na przyszłość pozostaje to, jak z jak największą pewnością rozpoznawać NZK jako takie, tak aby chorzy ci nie musieli być poddawani niepotrzebnym operacjom.

1. Kosmahl M, Pauser U, Peters K, et al. Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a review of 418 cases and a classification proposal. Virchows Arch 2004;445:168-78.
2. Brugge WR. Diagnostyka i postępowanie w zmianach torbielowatych trzustki. J Gastrointest Oncol 2015;6:375-88.
3. Del Chiaro M, Verbeke C, Salvia R, et al. European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas. Dig Liver Dis 2013;45:703-11.
4. Compagno J, Oertel JE. Microcystic adenomas of the pancreas (glycogen-rich cystadenomas): a clinicopathologic study of 34 cases. Am J Clin Pathol 1978;69:289-98.
5. Pyke CM, van Heerden JA, Colby TV, et al. The spectrum of serous cystadenoma of the pancreas. Clinical, pathologic, and surgical aspects. Ann Surg 1992;215:132-9.
6. Tseng JF, Warshaw AL, Sahani DV, et al. Serous cystadenoma of the pancreas: tumor growth rates and recommendations for treatment. Ann Surg 2005;242:413-9; discussion 419-21.
7. Procacci C, Graziani R, Bicego E, et al. Serous cystadenoma of the pancreas: report of 30 cases with emphasis on the imaging findings. J Comput Assist Tomogr 1997;21:373-82.
8. Le Borgne J, de Calan L, Partensky C. Cystadenomas and cystadenocarcinomas of the pancreas: a multiinstitutional retrospective study of 398 cases. French Surgical Association. Ann Surg 1999;230:152-61.
9. Bassi C, Salvia R, Molinari E, et al. Management of 100 consecutive cases of pancreatic serous cystadenoma: wait for symptoms and see at imaging or vice versa? World J Surg 2003;27:319-23.
10. Strobel O, Z’Graggen K, Schmitz-Winnenthal FH, et al. Risk of malignancy in serous cystic neoplasms of the pancreas. Digestion 2003;68:24-33.
11. Galanis C, Zamani A, Cameron JL, et al. Resected serous cystic neoplasms of the pancreas: a review of 158 patients with recommendations for treatment. J Gastrointest Surg 2007;11:820-6.
12. Lee SE, Kwon Y, Jang JY, et al. The morphological classification of a serous cystic tumor (SCT) of the pancreas and evaluation of the preoperative diagnostic accuracy of computed tomography. Ann Surg Oncol 2008;15:2089-95.
13. Kimura W, Moriya T, Hirai I, et al. Multicenter study of serous cystic neoplasm of the Japan pancreas society. Pancreas 2012;41:380-7.
14. Valsangkar NP, Morales-Oyarvide V, Thayer SP, et al. 851 resected cystic tumors of the pancreas: a 33-year experience at the Massachusetts General Hospital. Surgery 2012;152:S4-12.
15. El-Hayek KM, Brown N, O’Rourke C, et al. Rate of growth of pancreatic serous cystadenoma as an indication for resection. Surgery 2013;154:794-800; dyskusja 800-2.

.