Radiologic Features of Injuries From the Boston Marathon Bombing at Three Hospitals : American Journal of Roentgenology: Vol. 203, No. 2 (AJR)

Dyskusja

Urazy wywołane wybuchem mają potencjał spowodowania obrażeń tkanek miękkich, jak również kostnych od fali podmuchu, odłamków odłamków i wiatru podmuchowego . Pierwotny uraz podmuchowy jest spowodowany przez falę podmuchową wytworzoną przez eksplozję i może potencjalnie spowodować obrażenia jam zawierających powietrze, takich jak ucho, płuca i puste trzewia brzuszne. Uszkodzenie tkanek w płucach jest spowodowane różnicą ciśnień na granicy powietrze-tkanka, co prowadzi do stłuczenia płuc, odmy opłucnowej, odmy urazowej, przetoki oskrzelowo-płucnej, zatoru powietrznego i przetok tętniczo-żylnych. Fala dodatniego ciśnienia, która trwa 5-10 ms, może uszkodzić błonę bębenkową przy stosunkowo niższym ciśnieniu 5-15 funtów na cal kwadratowy. Uszkodzenie płuc i pętli jelitowych wymaga relatywnie wyższych ciśnień 40-75 funtów na cal kwadratowy. Ponieważ okrężnica zawiera najwięcej powietrza w jamie brzusznej, perforacje okrężnicy są najczęstszym miejscem perforacji jelit. W naszym badaniu nie napotkaliśmy żadnych uszkodzeń płuc ani jelit w wyniku pierwotnej fali uderzeniowej. Uważa się, że prawdopodobną przyczyną braku obrażeń płuc i jelit jest otwarta przestrzeń, w której doszło do eksplozji i stosunkowo mniejsza intensywność wybuchu w porównaniu z materiałami wybuchowymi o dużej sile eksplozji, spotykanymi w improwizowanych urządzeniach wybuchowych w innych częściach świata. Odnotowano 11 perforacji błony bębenkowej, z których 10 uznano za związane z pierwotną falą uderzeniową, a jedną za związaną z odłamkami. Wskaźnik perforacji błony bębenkowej wynoszący 32,5% (14/43) jest porównywalny z 30,7% (1223/3981) wskaźnikiem występowania urazów ucha związanych z wybuchem wśród amerykańskiego personelu wojskowego podczas operacji „Iraqi Freedom”. Wskaźniki perforacji błony bębenkowej były różnie zgłaszane i wahały się od 9% do 47% w różnych badaniach .

Drugie obrażenia od wybuchu są spowodowane przez odłamki przemieszczające się z dużą prędkością, wtórnie do eksplozji. Te obrażenia penetrujące są najczęstszą przyczyną obrażeń związanych z wybuchem. Ocena radiologiczna wtórnych obrażeń spowodowanych wybuchem obejmuje identyfikację fragmentów odłamków i związanych z nimi obrażeń tkanek miękkich spowodowanych siłą penetrującą. Trzeciorzędowe obrażenia od wybuchu powstają, gdy ofiary są odrzucane przez siłę wiatru podmuchowego. Obrażenia te są zazwyczaj tępymi urazami i często objawiają się jako złamania. Czwartorzędowe obrażenia od wybuchu obejmują oparzenia, urazy zmiażdżeniowe, wdychanie toksycznych oparów i zespół stresu pourazowego.

Ponieważ urządzenia wybuchowe zostały pozostawione na ziemi, obrażenia kończyn dolnych były najczęstsze, z pięcioma pacjentami w naszej grupie badawczej wymagającymi amputacji kończyn dolnych w wyniku odniesionych obrażeń. Odłamki odłamków w nodze i udzie zidentyfikowano odpowiednio u 36,5% i 31,2% pacjentów. Odłamki w miednicy, udzie, nodze i stopie stanowiły około 86,2% całkowitej liczby odłamków. Ten rozkład obrażeń różni się od retrospektywnego badania kohortowego obrażeń spowodowanych eksplozją, udokumentowanych w Izraelskim Krajowym Rejestrze Urazowym, w którym większość pacjentów miała obrażenia głowy i mózgu. W tym samym badaniu, najczęstszym miejscem obrażeń wewnętrznych była klatka piersiowa, a następnie brzuch. Jednak badanie osób, które przeżyły wybuch bomby w Pakistanie, Libanie i Afganistanie wykazało predylekcję do urazów kończyn. Lokalizacja obrażeń po wybuchu bomby zależy prawdopodobnie od wysokości, na której umieszczona jest bomba, zapalającego charakteru akceleratora i matereriału zapakowanego wewnątrz improwizowanego urządzenia wybuchowego.

Z powodu mniejszej intensywności obrażeń spowodowanych wybuchem podczas Maratonu Bostońskiego, odłamki nie penetrowały przestrzeni opłucnej lub otrzewnej. Brak obrażeń jelit lub litych trzewi w badanej grupie różni się od badania przeprowadzonego przez Bala i wsp. z Izraela, w którym obrażenia jelit zaobserwowano u 85,7% ofiar wybuchów związanych z terroryzmem.

Większość obrażeń w badanej kohorcie stanowiły wtórne obrażenia od wybuchu, spowodowane przez odłamki, którymi najczęściej były łożyska kulkowe (66,1%) i fragmenty metalu (23,3%). Uważa się, że te metalowe fragmenty pochodzą głównie z ciśnieniowej obudowy bomby. Jest to zgodne z tym, co zostało zgłoszone w literaturze .

Potencjalną stronniczością w tym badaniu był brak bardziej krytycznie rannych pacjentów z grupy badanej, którzy zostali zabrani na salę operacyjną bez wstępnej oceny radiologicznej. Jest prawdopodobne, że nieproporcjonalnie duża liczba tych pacjentów miała wtórne obrażenia wybuchowe prowadzące do amputacji kończyn, które były klinicznie oczywiste i dlatego nie wymagały wstępnego obrazowania. Nie uwzględniliśmy również żadnych pacjentów, którzy mieli niewielkie obrażenia i nie wymagali żadnych badań obrazowych. Jest bardzo prawdopodobne, że ci pacjenci, którzy przedstawili się z brakującymi kończynami, mieli dodatkowe fragmenty w swoich rannych kończynach. Wątpliwe jest, że utrata kończyn widziana podczas zamachu bombowego w maratonie bostońskim była wtórna do pierwotnego urazu spowodowanego wybuchem, ale bardziej prawdopodobne jest, że była spowodowana fragmentacją.

Szerokie zastosowanie badań radiologicznych u pacjentów z zamachu bombowego w maratonie bostońskim potwierdza jego rolę w ocenie ciał obcych i urazów szkieletowych. Chociaż pierwotne obrażenia od wybuchu były ograniczone do ucha, najczęstsze widoczne radiograficznie obrażenia pochodziły od odłamków (najczęściej łożysk kulkowych) tkwiących w dolnej połowie ciała. Ocena radiologiczna za pomocą radiografii i tomografii komputerowej z wzmocnieniem kontrastowym odegrała integralną rolę w ocenie diagnostycznej obrażeń spowodowanych wybuchem i odegrała kluczową rolę w osiągnięciu najbardziej optymalnego postępowania u stabilnych pacjentów.

.